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點擊數(shù)： 　　更新日期：2010年05月07日

深圳市職業(yè)病報告暫行管理辦法

發(fā) 文 號：深衛(wèi)人發(fā)〔2010〕289號
發(fā)布單位：深圳市衛(wèi)生和人口計劃生育委員會
發(fā)布日期：2010-05-07
實施日期：2010-05-07
　　附件2
深圳市疑似職業(yè)病告知卡
　　編號：
?

?

患者姓名
?
性別
?
身份證號碼
?
通訊地址
?
聯(lián)系電話
?
所在單位
?
聯(lián)系人
?
地址
?
聯(lián)系電話
?
車?間
?
工種
?
工齡
?
初步結(jié)果
（疑似職業(yè)病
名?? 稱）
?
來源
□ 職業(yè)病診斷咨詢?????????? □ 健康檢查?????? □ 門診?
□ 住院???????????????????? □ 其他：????????????
處理意見
■?用人單位應(yīng)當及時安排對疑似職業(yè)病病人進行診斷；
■?其它：
其它相關(guān)信息
?
　　說明：1、涉及疑似職業(yè)病病人及單位信息（含職業(yè)接觸史）由患者或單位提供，本單位不對其真實性負責；
　　2、初步結(jié)果應(yīng)寫明疑似職業(yè)病名稱，在職業(yè)病名錄中具體的職業(yè)病病名前加“疑似”二字。
醫(yī)療機構(gòu)名稱（簽章）
?年??? 月???? 日
　　告知對象： □ 用人單位?? □ 勞動者本人
　　送達方式： □ 領(lǐng)取?????? □ 郵寄
　　簽收人：
　　簽收日期：?????? 年?? 月??? 日
　　郵寄地址：?????? 郵寄日期：????? 年?? 月??? 日
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