被投訴產(chǎn)品：

團(tuán)體人身險(xiǎn)

投訴線索：外來工在自身身份證未及時(shí)辦理情況下，用其弟身份證參保商業(yè)性團(tuán)體意外傷害險(xiǎn)，遭遇工傷后，索賠難實(shí)現(xiàn)

訴求：某養(yǎng)老保險(xiǎn)廣東分公司進(jìn)行理賠

事件經(jīng)過：

近日接到報(bào)料稱，來自廣西的魏武山，此前在廣州荔灣區(qū)的一家私營(yíng)五金塑料加工廠做開機(jī)工人時(shí)，由于工傷導(dǎo)致其左手食指、中指、無名指完全截除，小指僅保留部分指節(jié)，左手已基本喪失勞動(dòng)功能。但是，其工廠在為員工統(tǒng)一辦理團(tuán)體人身險(xiǎn)時(shí)，魏武山因工太忙，沒有回老家辦理二代身份證，并將其弟(魏x山)身份證交由公司辦理保險(xiǎn)。如今保險(xiǎn)公司初步以被保險(xiǎn)人為魏武山弟弟而非魏武山屬冒名頂替為由，拒絕賠付。

這份團(tuán)體險(xiǎn)首期投保人數(shù)有12人，一次性繳費(fèi)2820元，保障范圍包括意外傷害，交通事故傷害、致殘或身故，并附加了意外醫(yī)療和現(xiàn)金補(bǔ)貼，保險(xiǎn)期為2011年11月3日至2012年11月2日。如果按照我現(xiàn)在的傷情算下來，我個(gè)人的意外傷害、附加意外醫(yī)療、現(xiàn)金補(bǔ)貼等加起來有3萬多。為什么不能理賠呢？雖然用了弟弟的身份證，但是工廠是為我買的，實(shí)際受益人是我，平安養(yǎng)老保險(xiǎn)公司應(yīng)給與理賠。

據(jù)記者核實(shí)，魏武山曾經(jīng)就職的廣州荔灣區(qū)某私營(yíng)五金塑料加工廠于2009年、2011年曾多次為魏武山其弟(魏x山)在投保團(tuán)體人身保險(xiǎn)。

2012年4月12日我司收到上述加工廠代員工提交的理賠申請(qǐng)及理賠資料，其中包括魏x山的住院病歷、醫(yī)療票據(jù)。根據(jù)提交的病歷可知，魏x山于2011年11月28日不慎被機(jī)器壓傷致左手嚴(yán)重毀損傷(其中左手食指、中、無名指、小指四指缺失)。2011 .11 .28至2012 .4 .6期間在廣州市第一人民醫(yī)院住院治療，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用49847.13元。

收到理賠資料后進(jìn)行理賠調(diào)查，在面見被保險(xiǎn)人時(shí)發(fā)現(xiàn)傷者魏武山與被保險(xiǎn)人魏x山顯然不是同一人，確定為冒名頂替，但未能核實(shí)到傷者的真實(shí)身份。于是，2012年5月12日以“被保險(xiǎn)人未發(fā)生保險(xiǎn)事故”出具正式的拒付通知書。

在出具拒付通知書后，傷者通過律師向我司提供一份醫(yī)院出具的證明，證明2011.11.28至2012.4 .6期間住院的患者為魏武山，而非魏x山。至此我司方知道魏武山在事故發(fā)生后，使用魏x山的名義進(jìn)行住院治療，且以魏x山的名義申請(qǐng)理賠。由于魏武山不在我司所承保的被保險(xiǎn)人范圍內(nèi)，而真實(shí)的被保險(xiǎn)人魏x山并未發(fā)生事故，因此，我司堅(jiān)持原有的拒付決定。

@廣東粵廣律師事務(wù)所張揚(yáng)律師

如果單位購(gòu)買社保出現(xiàn)冒名頂替的情況，勞動(dòng)者只要能夠證明與單位之間存在勞動(dòng)關(guān)系并可以確認(rèn)冒名頂替者真實(shí)身份的情況下，要求社保中心支付自己的工傷保險(xiǎn)待遇，一般是會(huì)得到法院支持的，這在廣東地區(qū)法院已有判例。

但是社保與商業(yè)保險(xiǎn)不同，工廠投保的團(tuán)體商業(yè)險(xiǎn)是以魏武山弟弟作為被保險(xiǎn)人的，魏武山與保險(xiǎn)公司及工廠之間不存在保險(xiǎn)合同關(guān)系，加上工廠投保商業(yè)險(xiǎn)的時(shí)候魏武山自己冒充弟弟的名義參加保險(xiǎn)，本身也有過失。對(duì)于魏武山的傷殘，保險(xiǎn)公司不予理賠應(yīng)屬合法合理。

對(duì)于魏武山向保險(xiǎn)公司主張賠付的請(qǐng)求，在保險(xiǎn)合同未被撤銷或宣布無效的情況下，弟弟魏x山仍然是被保險(xiǎn)人。

真正的被保險(xiǎn)人是焦點(diǎn)

@廣東保險(xiǎn)律師網(wǎng)首席律師劉健一

本案的焦點(diǎn)問題就是確認(rèn)被保險(xiǎn)人的身份，也就是說，真正的被保險(xiǎn)人是誰。若單位證實(shí)與單位建立勞動(dòng)關(guān)系并因工受傷的是魏武山，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也出具證明是魏武山本人受傷，而且社保局的工傷部門也認(rèn)定了魏武山的工傷。就足以確認(rèn)魏武山就是真正的被保險(xiǎn)人和受益人。

很顯然的道理，作為團(tuán)體險(xiǎn)投保人的加工廠不可能為與工廠沒有任何關(guān)系的其他人投保，因?yàn)檫@違背了其訂立保險(xiǎn)合同的目的，也不具有保險(xiǎn)法上的保險(xiǎn)利益。

因被保險(xiǎn)人身份問題而遭保險(xiǎn)公司拒賠的情形并不罕見。在車險(xiǎn)理賠中，就經(jīng)常出現(xiàn)機(jī)動(dòng)車轉(zhuǎn)讓，但車險(xiǎn)而未隨之過戶發(fā)生事故而遭保險(xiǎn)拒賠情況，保險(xiǎn)公司通常會(huì)以原車主對(duì)已轉(zhuǎn)讓車輛不具有保險(xiǎn)利益、而新車主又不屬于保險(xiǎn)合同當(dāng)事人而拒賠。但現(xiàn)在新的司法解釋已經(jīng)明確規(guī)定保險(xiǎn)公司不能因此而免責(zé)。而魏武山的案子與這種情況非常類似。