傷亡事故調(diào)查是在掌握了一定的安全科學(xué)知識的基礎(chǔ)上,依據(jù)國家有關(guān)安全法規(guī),方針政策,運用數(shù)理統(tǒng)計學(xué)等科學(xué),通過邏輯推理、分析判斷、模擬試驗來科學(xué)地調(diào)查和分析傷亡事故,澄清事故的基本事實,找到傷亡事故發(fā)生的規(guī)律。隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步、生產(chǎn)的發(fā)展,傷亡事故發(fā)生的原因也日趨錯綜復(fù)雜。因此,對傷亡事故調(diào)查和統(tǒng)計分析工作提出了更高的要求。它將隨著安全科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步而不斷地得到完善。
目前在勞動安全管理工作實踐中,傷亡事故調(diào)查主要有兩種方法,一是普查法,二是個案調(diào)查法。
普查法是在日常傷亡事故統(tǒng)計工作的基礎(chǔ)上,按照一定的調(diào)查目的,選定一定的時間區(qū)間,按某種事故事項、內(nèi)容統(tǒng)一制表匯總的一種辦法。譬如,勞動部門、產(chǎn)業(yè)部門制定的統(tǒng)計表格,以及填寫和整理的一套辦法,這些工作都由專職人員登記、填報、統(tǒng)計匯總,定期呈報。職工傷亡事故綜合月報表、年報表、按事故類別及行業(yè)系統(tǒng)制作的分析報表,對比直方圖、分布圖,對比趨勢圖、控制圖等,都屬于普查法的范疇。普查法有自填、定期登記、詢問幾種方式。不論采用哪種方式,關(guān)鍵在于數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。與普查法相對應(yīng)的事故分析方法,通稱為事故綜合分析法,常用于向勞動部門呈報傷亡事故情況,也是企業(yè)、企業(yè)主管部門、產(chǎn)業(yè)部門、勞動部門、工會組織、檢察機(jī)關(guān)定期進(jìn)行綜合事故分析,監(jiān)測事故發(fā)生的規(guī)律,制定政策實施計劃的依據(jù)。
傷亡事故個案調(diào)查與傷亡事故普查相反,它只是對某個單位某個傷亡事故進(jìn)行專門的調(diào)查。個案調(diào)查需要收集有關(guān)調(diào)查對象的一切詳細(xì)資料,從大量的事實材料中,了解事故內(nèi)在和外在因素之間的聯(lián)系。這種方法是定性研究的必要階段,也是研究事故發(fā)生因素之間因果關(guān)系的有效的方法。事故調(diào)查所依據(jù)的法律文件是國務(wù)院發(fā)布的《企業(yè)職工傷亡事故報告和處理規(guī)定》、《特別重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定》及我國憲法和刑法中所規(guī)定的條文。事故調(diào)查所依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)是《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》和《企業(yè)職工傷亡事故分類》。
一、傷亡事故調(diào)查的目的與任務(wù)
傷亡事故調(diào)查的目的就是要掌握事故情況,找出事故發(fā)生的原因,分清事故責(zé)任,制定改進(jìn)措施,以及完成國家法規(guī)所規(guī)定的其他任務(wù),具體包括:
1.弄清事故發(fā)生的經(jīng)過。事故的發(fā)生,伴隨著人身傷害的發(fā)生,傷亡事故不同于實驗室的化學(xué)現(xiàn)象和物理現(xiàn)象?;瘜W(xué)、物理現(xiàn)象,可以根據(jù)所參加的物質(zhì)、物體的條件、數(shù)量、各種參數(shù)之間的關(guān)系進(jìn)行重復(fù)性實驗;而企業(yè)傷亡事故的發(fā)生條件復(fù)雜,絕大多數(shù)是不可能通過實驗進(jìn)行重演的。因此調(diào)查人必須通過事故現(xiàn)場留下的痕跡,空間環(huán)境的變化,事故見證人的敘述,受傷害人員的自述,對有關(guān)事故原因和經(jīng)過的內(nèi)容進(jìn)行整理,去偽存真,用簡短的文字精確地表達(dá)出來。
2.找出事故原因。事故原因分析是傷亡事故調(diào)查工作的中心環(huán)節(jié)。傷亡事故的發(fā)生往往是多因素相互作用的結(jié)果,單因素引起的傷亡事故是很少見的。因此事故調(diào)查的過程就是對造成事故的人為因素、管理因素、環(huán)境因素等進(jìn)行綜合分析,用科學(xué)的方法客觀地提出與事故密切關(guān)聯(lián)的各種因素,分析出這些因素相互作用、相互聯(lián)系的內(nèi)在關(guān)系,揭示出事故發(fā)生的真正原因。進(jìn)行事故分析時不能把追查責(zé)任者作為傷亡事故調(diào)查的主要目的,更不能按照追查刑事犯罪的程序和方法進(jìn)行傷亡事故調(diào)查。因為這樣做不利于事故分析。事故的發(fā)生是多因素促成的,所表現(xiàn)的現(xiàn)象互為因果關(guān)系。大量傷亡事故都存在這樣的現(xiàn)象:事故發(fā)生前階段中的某一現(xiàn)象,可能在下個階段作為另一現(xiàn)象發(fā)生的根據(jù);而在后一個階段則是另一現(xiàn)象的結(jié)果。所以在事故調(diào)查時,不能只追求單一的事故原因,而要全面分析找出現(xiàn)象的因果關(guān)系,否則也會導(dǎo)致事故分析的失誤。
3.吸取事故教訓(xùn),教育廣大干部和群眾提出有效的安全措施。通過事故發(fā)生過程的調(diào)查和對事故原因的追查,會使人們接受很多教訓(xùn),教育人們的提高安全意識。譬如,可以發(fā)現(xiàn)工程設(shè)計、工藝過程、生產(chǎn)操作等諸方面不安全的因素,對于那些未知的領(lǐng)域里發(fā)生的重大人身傷亡事故的機(jī)理和形成的原因有新的認(rèn)識。調(diào)查所得到的信息會給人們以新的啟迪,同時讓人們時刻警惕事故的危險性,使人們學(xué)會預(yù)防同類事故發(fā)生所必需的技術(shù)和技能。
4.宏觀研究事故規(guī)律,控制傷亡事故。傷亡事故調(diào)查是按國家的法律程序進(jìn)行的,書寫傷亡事故調(diào)查報告書,記錄有關(guān)事故的關(guān)鍵事實和重要的數(shù)據(jù),以及事故調(diào)查報告。這些有關(guān)事故的文字資料逐級上報,構(gòu)成了各級勞動安全監(jiān)察部門的事故檔案資料。利用事故檔案資料進(jìn)行科學(xué)研究或進(jìn)行綜合分析,可以發(fā)現(xiàn)規(guī)律性的事實,這對傷亡事故預(yù)防和為政府決策部門服務(wù)具有重大意義。
5.為修正安全法規(guī)標(biāo)準(zhǔn),強(qiáng)化勞動安全監(jiān)察提供依據(jù)。傷亡事故的調(diào)查,按國務(wù)院有關(guān)規(guī)定,需要企業(yè)主管部門,企業(yè)所在地勞動部門、經(jīng)濟(jì)主管部門、工會以及負(fù)責(zé)安全工作的各有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)參加。一起事故的發(fā)生,客觀上是對企業(yè)安全管理工作的檢驗,通過對傷亡事故的調(diào)查,為建立健全各種安全法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、安全措施、安全教育制度提供基礎(chǔ)。
6.分清事故責(zé)任。通過事故調(diào)查,劃清與事故事實有關(guān)的法律責(zé)任,運用法律手段對事故的責(zé)任者給予行政處分、經(jīng)濟(jì)處罰,構(gòu)成犯罪的,由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
7.恢復(fù)、建立企業(yè)正常生產(chǎn)秩序。一般事故發(fā)生都比較突然,事故發(fā)生后,職工除了為傷亡難友感到悲傷,同時也會產(chǎn)生恐懼心理,對企業(yè)正常生產(chǎn)十分不利,傷亡事故調(diào)查工作可以刻劃出事故發(fā)生的經(jīng)過,通過事故分析就會找出事故發(fā)生的原因,并能有針對性地采取安全措施,使職工心情穩(wěn)定,重新獲得安全感。同時,通過對事故的處理,也會使職工感到黨和國家的關(guān)懷和溫暖。這對穩(wěn)定職工的生產(chǎn)情緒,建立起企業(yè)正常的安全生產(chǎn)秩序?qū)⑵鸬酱龠M(jìn)作用。
二、傷亡事故調(diào)查的程序
對企業(yè)職工在生產(chǎn)勞動過程中發(fā)生的傷亡事故,必須按“三不放過”(事故原因分析不清不放過,事故責(zé)任者和群眾沒有受到教育不放過,沒有防范措施不放過)原則進(jìn)行認(rèn)真嚴(yán)肅的調(diào)查處理,盡可能進(jìn)行詳細(xì)調(diào)查分析。事故調(diào)查是一項政策性、法律性、技術(shù)性很強(qiáng)的工作,需要遵循科學(xué)的調(diào)查程序。傷亡事故調(diào)查程序包括:事故現(xiàn)場處理與勘查,物證搜集,事故事實資料的搜集,證人材料的搜集,事故現(xiàn)場攝影與現(xiàn)場事故圖的繪制,事故原因分析,事故責(zé)任分析,填寫事故報表,事故結(jié)案材料歸檔。詳述如下:
1.現(xiàn)場處理
事故發(fā)生后,首先應(yīng)救護(hù)受傷害者。采取措施制止事故蔓延擴(kuò)大,認(rèn)真保護(hù)事故現(xiàn)場。
2.物證搜集
現(xiàn)場物證包括破損部位、碎片、殘留物及致害物的位置等。在現(xiàn)場搜集到的所有物件均應(yīng)貼上標(biāo)簽,注明地點、時間、管理者。所有物件應(yīng)保持原樣,不準(zhǔn)沖洗擦拭。對健康有危害的物品,應(yīng)采取不損壞原始證據(jù)的安全防護(hù)措施。
3.事故事實材料的搜集
與事故鑒別、記錄有關(guān)的材料包括:發(fā)生事故的單位、地點、時間;受害人和肇事者的姓名、性別、年齡、文化程度、職業(yè)、技術(shù)等級、工齡、本工種工齡、支付工資的形式;受害人和肇事者什么時間開始工作,工作內(nèi)容、工作量、作業(yè)程序、操作時的動作(或位置);受害人和肇事者過去的事故記錄。
事故發(fā)生的有關(guān)事實包括:事故發(fā)生前設(shè)備、設(shè)施等的性能和質(zhì)量狀況;使用的材料(必要時進(jìn)行物理性能或化學(xué)性能實驗與分析);有關(guān)設(shè)計和工藝方面的技術(shù)文件、工作指令和規(guī)章制度方面的資料及執(zhí)行情況;關(guān)于工作環(huán)境方面的狀況,包括照明、溫度、濕度、通風(fēng)、聲響、色彩度、道路、工作面狀況以及工作環(huán)境中的有毒、有害物質(zhì)取樣分析記錄;個人防護(hù)措施狀況(應(yīng)注意它的有效性、質(zhì)量、使用范圍);出事前受害人或肇事者的健康狀況;其他可能與事故有關(guān)的細(xì)節(jié)或因素。
4.證人材料搜集
要盡快找被調(diào)查者搜集材料。對證人的口述材料,應(yīng)認(rèn)真考證其真實程度。
5.現(xiàn)場攝影
顯示殘骸和受害者原始存息地的所有照片、可能被清除或被踐踏的痕跡,如剎車痕跡、地面和建筑物的傷痕、火災(zāi)引起損害的照片,冒頂下落物的空間等事故現(xiàn)場全貌。利用攝影或錄相,以提供較完善的信息內(nèi)容。
6.事故圖
報告中的事故圖應(yīng)包括了解事故情況所必需的信息,如事故現(xiàn)場示意圖、流程圖、受害者位置圖等。
三、傷亡事故調(diào)查的組織分工、調(diào)查組的組成及職責(zé)
國務(wù)院發(fā)布的《企業(yè)職工傷亡事故報告和處理規(guī)定》中明確規(guī)定:
發(fā)生輕傷、重傷事故,由企業(yè)負(fù)責(zé)人或其指定人員組織事故發(fā)生部門、安全技術(shù)部門以及工會的人員參加調(diào)查組。死亡事故,由企業(yè)主管部門會同企業(yè)所在地勞動部門、檢察院、工會組成調(diào)查組,特殊疑難案例還可聘請專家參加調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查。重大傷亡事故的調(diào)查組,由省、自治區(qū)、直轄市企業(yè)主管部門及同級勞動部門、檢察院、工會及其他有關(guān)部門的專業(yè)人員組成。前兩項的事故調(diào)查組應(yīng)當(dāng)邀請人民檢察院派員參加,還可以邀請其他部門的人員和有關(guān)專家參加。
1.事故調(diào)查組成員應(yīng)當(dāng)符合下列條件:
(1)具有事故調(diào)查所需要的某一方面的專長;
(2)與所發(fā)生事故沒有直接利害關(guān)系。
2.事故調(diào)查組的職責(zé)是:
(1)查明事故發(fā)生原因、過程和人員傷亡、經(jīng)濟(jì)損失情況;
(2)確定事故責(zé)任者;
(3)提出事故處理意見和防范措施;
(4)寫出事故調(diào)查報告。
事故調(diào)查組有權(quán)向發(fā)生事故的企業(yè)和有關(guān)單位、有關(guān)人員了解有關(guān)情況和索取有關(guān)資料,任何單位和個人不得拒絕。
事故調(diào)查組在查明事故情況之后,如果對事故的分析和事故責(zé)任者的處理不能取得一致意見,勞動部門有權(quán)提出結(jié)論性意見;如果仍有不同意見,應(yīng)當(dāng)報上級勞動部門商有關(guān)部門處理;仍不能達(dá)成一致意見的,報同級人民政府裁決,但不得超過事故處理工作的時限。任何單位和個人不得阻礙、干涉事故調(diào)查組的正常工作。
四、對事故調(diào)查組成員的素質(zhì)要求
事故調(diào)查人員是受國家的任命,從事事故調(diào)查處理工作的,他們的言行體現(xiàn)了國家勞動安全法規(guī)的嚴(yán)肅性。他們不僅對國家和人民負(fù)責(zé),而且要對事故肇事者、事故責(zé)任者和受害人負(fù)責(zé)。因此,要求這些人員不但要具備良好的技術(shù)條件,而且要有高度的責(zé)任感,一切行為以事實為根據(jù),以法律為準(zhǔn)繩,完成國家和人民賦予的重任。
1.高度的責(zé)任感
事故調(diào)查人員對事故肇事者及事故責(zé)任者的處罰不僅決定了當(dāng)事人的前途和命運,而且產(chǎn)生一定的社會影響,關(guān)系到安全法規(guī)的嚴(yán)肅性和調(diào)查人員的工作作風(fēng)、信譽和威望。因此,調(diào)查人員必須具有高度責(zé)任感,認(rèn)真負(fù)責(zé),一絲不茍地工作,不能容許絲毫馬虎敷衍和掉以輕心的作風(fēng)存在。在事故調(diào)查處理時,難免受到各種外來影響的干擾,調(diào)查人員應(yīng)當(dāng)有不畏權(quán)勢,敢于作出公正的處罰,維護(hù)安全法規(guī)的尊嚴(yán)的精神。
2.良好的組織能力
調(diào)查人員不僅要在事故追查會上從事事故證據(jù)調(diào)查,而且要在發(fā)生事故現(xiàn)場從事事故證據(jù)的收集或勘驗,同各式各樣的人接觸。因此,他必須善于同有關(guān)人員建立聯(lián)系,在交往中施加心理影響,引導(dǎo)他們提供發(fā)生事故經(jīng)過的真實情況,使他們愿意同調(diào)查人員合作。調(diào)查人員要以高度的機(jī)智、敏感、沉著、鎮(zhèn)靜、頑強(qiáng)、嚴(yán)肅認(rèn)真、和藹謙虛與有禮貌的品格,表明自己有分析發(fā)生事故原因的能力和決心,從而贏得人們對事故調(diào)查組的尊敬與親近。在調(diào)查人員的個性品質(zhì)中,不應(yīng)有暴躁、粗魯、輕浮、指手劃腳等表現(xiàn),不應(yīng)以任何方式表露自己對發(fā)生事故原因已有定見,不允許在事故追查會上夸大其詞,嘩眾取寵,既不爭取別人的贊揚,也不對任何調(diào)查事故處理參與人表示支持與贊賞。在事故追查會上,他應(yīng)以自己洞察真相的觀察力,辨別是非的判斷力,善于掌握控制事故肇事者及事故責(zé)任者的情緒,協(xié)調(diào)他們的行動,并且當(dāng)機(jī)立斷地作出有關(guān)決定。
3.具有豐富的知識和經(jīng)驗
調(diào)查人員調(diào)查處理事故,內(nèi)容極其復(fù)雜,涉及的知識領(lǐng)域相當(dāng)廣泛,要求調(diào)查人員熟悉并精通調(diào)查處理事故的一切方面知識是不可能的,但是,應(yīng)當(dāng)力求具有多方面的豐富知識。因為各類事故原因的判斷必然以對掌握的知識和技能以及閱歷經(jīng)驗作基礎(chǔ)。不僅在安全理論與實際運用上要求達(dá)到精湛的程度,而且要努力學(xué)習(xí)各種社會科學(xué)與自然科學(xué)的一般知識。如果調(diào)查人員對事故現(xiàn)場勘驗知識一無所知,也無從對痕跡鑒定決定取舍。如果不懂得企業(yè)生產(chǎn)流程,必然對調(diào)查處理事故感到困難。尤其因為事故調(diào)查處理工作的對象是人,如果不掌握心理學(xué)、安全管理學(xué)的一般原理,不僅在事故追查過程中難以洞察事故肇事者心理,也無法對事故原因及肇事者進(jìn)行分析,從而影響事故調(diào)查處理工作的順利進(jìn)行。
4.高尚的職業(yè)道德
事故調(diào)查處理固然特別需要理智,必須防止感情用事,但是事故追查不能在感情以外進(jìn)行,不能要求調(diào)查人員是一個冷漠無情的人和處罰機(jī)器,問題在于,在感知某些發(fā)生事故事實時,調(diào)查人員的情緒是所有出席者注意的中心。他必須控制自己的行為和情感,不管情境多么復(fù)雜,都不把它表現(xiàn)出來,才能避免對他人的影響。并且在思考問題時,盡可能地排除感情因素,冷靜而沉著地作出符合查明發(fā)生事故原因的決定。調(diào)查人員不應(yīng)當(dāng)把自己的意見強(qiáng)加給其他人員,在事故追查中尊重檢察人員、工會干部及行政領(lǐng)導(dǎo),避免發(fā)生磨擦。雖然有權(quán)在事故調(diào)查處理時對各種觀點決定其取舍,但這些觀點(包括調(diào)查組成員的看法在內(nèi))在安全理論和學(xué)術(shù)見解上都有討論的余地。一旦發(fā)現(xiàn)自己的看法有錯誤,應(yīng)當(dāng)及時糾正。對待事故肇事者的陳述及發(fā)生事故單位行政領(lǐng)導(dǎo)的辯解,應(yīng)當(dāng)避免意氣用事。調(diào)查人員不能粗心大意,尤其是對各種證據(jù)和情節(jié),應(yīng)作反復(fù)推敲。正因為自己責(zé)任重大,不可草率從事。調(diào)查人員應(yīng)當(dāng)勤勉努力,深入實際調(diào)查研究,不辭辛苦,任勞任怨。事故調(diào)查處理要講究效率和質(zhì)量,不能曠日持久,久拖不決。職業(yè)道德是調(diào)查人員的重要品質(zhì),事故調(diào)查處理時必須出以公心,平等地對待有關(guān)事故責(zé)任者和事故肇事者,決不能假公濟(jì)私或以私害公。
5.有較強(qiáng)的分析和判斷能力
事故追查會的特點之一是必須在追查的短期內(nèi)感知和分析大量的各種各樣的信息,并且迅速地作出判斷和決定。這一特點要求調(diào)查組成員必需善于集中注意力,具有敏捷而活躍的思維能力和分析判斷能力,以便處理各種各樣的問題。每一成員應(yīng)當(dāng)善于同疲倦、注意力分散的現(xiàn)象作斗爭,不被事故追查中的無關(guān)刺激因素所影響。應(yīng)當(dāng)能在采取決定時預(yù)見到它的后果,預(yù)見到事故肇事者、事故責(zé)任者、企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)、檢察人員、工會干部對自己決定的反應(yīng)。這就要求調(diào)查組成員注意擴(kuò)展與延伸自己思維的廣度和深度,培養(yǎng)分析和概括大量事實及其相互聯(lián)系的能力。由于調(diào)查處理工作的特殊需要,調(diào)查組成員發(fā)揮自己的主觀能動性極為重要。因為只有借助這種想象力,才能在文字和語言信息的基礎(chǔ)上,把大量千頭萬緒的材料,歸納成一個整體,在自己頭腦里再造出發(fā)生事故時有關(guān)人員的模型,發(fā)現(xiàn)其中的邏輯聯(lián)系或漏洞,作為事故調(diào)查處理的基礎(chǔ)。