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申請(qǐng)

人

填

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建設(shè)單位名稱

（蓋章）

法定代表人

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項(xiàng)目名稱

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項(xiàng)目位置

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施工內(nèi)容

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施工計(jì)劃時(shí)間

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受影響城市軌道交通范圍

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安全保障承諾書

我司上述項(xiàng)目 全部/部分 位于深圳地鐵運(yùn)營(yíng)安全保護(hù)區(qū)/建設(shè)規(guī)劃控制區(qū)，按上述內(nèi)容申請(qǐng)施工作業(yè)。根據(jù)《城市軌道交通運(yùn)營(yíng)管理辦法》（中華人民共和國(guó)建設(shè)部令第140號(hào)）、《深圳市地下鐵道建設(shè)管理暫行規(guī)定》（深圳市人民政府令第101號(hào)）和《深圳市地鐵運(yùn)營(yíng)管理暫行辦法》（深圳市人民政府令第140號(hào)），我司接受深圳市地鐵集團(tuán)有限公司和深圳市地鐵運(yùn)營(yíng)管理辦公室的管理、監(jiān)督和檢查，并承諾如下：

一、委托有資質(zhì)單位承擔(dān)該項(xiàng)目施工，并采取有效措施確保施工不會(huì)對(duì)城市軌道交通設(shè)施與運(yùn)營(yíng)安全構(gòu)成不利影響。

二、委托有資質(zhì)的第三方監(jiān)測(cè)單位對(duì)受影響區(qū)域的城市軌道交通設(shè)施進(jìn)行監(jiān)測(cè)，各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)控制在《城市軌道交通安全保護(hù)第三方監(jiān)測(cè)控制指標(biāo)》規(guī)定的范圍內(nèi)。

三、當(dāng)監(jiān)測(cè)值接近《城市軌道交通安全保護(hù)第三方監(jiān)測(cè)控制指標(biāo)》規(guī)定的控制指標(biāo)時(shí)，我司將啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，采取有效措施確保城市軌道交通設(shè)施與運(yùn)營(yíng)安全。

四、我司組織對(duì)施工項(xiàng)目竣工驗(yàn)收或影響地鐵的分部工程驗(yàn)收時(shí)，將增加施工對(duì)城市軌道交通設(shè)施與運(yùn)營(yíng)安全影響的驗(yàn)收內(nèi)容，并接受深圳市地鐵運(yùn)營(yíng)管理辦公室和深圳市地鐵集團(tuán)有限公司的監(jiān)督。

五、我司清楚和理解，深圳市地鐵集團(tuán)有限公司對(duì)我司提交的設(shè)計(jì)方案、施工方案的技術(shù)審核，不減免我司、設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理建設(shè)各方的任何責(zé)任。

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建設(shè)單位： ???????????????????（蓋章）

年??? 月??? 日