致：XXX公司
          
            __________________（以下簡稱“ 本單位（人）” ）受_______________                    委托負(fù)責(zé)________________________。
        施工工期為：      年      月      日至      年      月      日。施工人數(shù)約為：      人（名單附后）。
        本單位（人）特此聲明愿意接受及遵守___________(項目名稱)外圍場地高空施工安全規(guī)范中的一切管理規(guī)定，包括但不限于遵守如下條款：
        一、本單位（人）承諾遵守國家、北京市制定之全部法律法規(guī)或政策性文件，并遵守貴司制定的___________(項目名稱)區(qū)域內(nèi)一切物業(yè)管理之規(guī)章制度。
        二、本單位（人）承諾遵守北京市不時頒布之臨時管理措施或限制措施，并按照貴司的要求執(zhí)行該等措施，本單位（人）不因此向貴司提出任何形式的索賠。
        三、本單位（人）承諾遵守《施工現(xiàn)場質(zhì)量安全管理的通知(京建施〔2008〕248號)》及其他與高空作業(yè)人員、施工人員安全規(guī)范相關(guān)的規(guī)定進(jìn)行施工。
        四、此外，本單位（人）還承諾：
        1、本單位（人）及工作人員具備與本次施工相匹配的全部合法資質(zhì)和作業(yè)許可，并保證工期內(nèi)該等資質(zhì)和許可持續(xù)有效；
        2、嚴(yán)格遵守___________(項目名稱)有關(guān)噪音、防塵、有毒有害氣體等施工管理規(guī)定；
        3、所有參與本次施工的人員均持有相關(guān)資格證書，具備法定的上崗施工資格條件；
        4、本單位（人）已為所有參與本次施工的人員購買安全保險，并發(fā)放必要的勞動保護(hù)用品；
        5、登高作業(yè)人員須對現(xiàn)場認(rèn)真勘察，按照工作要求結(jié)合建筑物的特點及高空作業(yè)和要求制定相應(yīng)的安全管理方案；
        6、配置專職安全員，認(rèn)真做好施工人員安全生產(chǎn)和安全技術(shù)知識教育工作。提高施工人員安全思想認(rèn)識，督促施工人員自覺遵守安全紀(jì)律、制度和法規(guī)，確保萬無一失；
        7、保證有足夠的技術(shù)力量安全操作有關(guān)機械設(shè)備；
        8、必須服從貴司的監(jiān)督和檢查；
        9、按照貴司制定的施工時間計劃進(jìn)行施工；
        10、必須服從貴司為施工人員辦理臨時施工證件；
        11、如遇極端惡劣天氣原因（如：4級以上大風(fēng)），將及時匯報貴司，并在征得貴司同意后停工；
        12、按照本承諾書所列之《施工人員名單》委派相關(guān)工作人員，如有變動將提前【   】日通知貴司；
        13、遵守本承諾書所列之《施工人員進(jìn)場工作流程》以及貴司不時作出之相關(guān)修改與解釋。
        五、本單位（人）承諾因以下原因造成安全事故或損失責(zé)任由本單位（人）自行承擔(dān)。
        1、違反正規(guī)操作規(guī)程操作；
        2、拒絕按照物業(yè)公司安全指引操作；
        3、施工人員無證上崗；
        4、施工人員無有效保險證明；
        5、施工人員施工過程中損壞公共設(shè)施、設(shè)備；
        6、施工人員施工過程中出現(xiàn)任何人員傷亡事故；
        7、其他違反法律法規(guī)或本承諾書規(guī)定的事故。
        本承諾書自簽發(fā)之日起生效。
       
        本單位（人）負(fù)責(zé)人（蓋章）：                        
                                   【     】年【  】月【  】日