一、工程概況：

工 程 名 稱		工程詳細地址
建 設 單 位		建筑面積（m2）
工 程 造 價		施 工 單 位
設 計 單 位		監(jiān) 理 單 位
試樁開工日期		試樁竣工日期

二、試樁項目部人員：

項目經理		證 書 號
施 工 員		證 書 號
安 全 員		證 書 號
材 料 員		證 書 號

三、試樁安全責任：

㈠、建立健全安全管理制度、安全管理機構和安全生產責任制，編制及貫徹施工安全技術措施，落實三級教育及安全技術措施交底。

㈡、施工現(xiàn)場必須實行封閉式施工，“五小設施”、“五牌一圖”已設置齊全。

㈢、施工現(xiàn)場必須采用TN-S接零保護系統(tǒng)，實行三級配電、三級保護。

㈣、打樁機械必須經省級以上法定檢測機構檢測，并通過省級以上鑒定和認證，打樁作業(yè)必須遵守安全操作規(guī)程，操作人員必須持證上崗。

四、試樁施工過程中，必須遵守有關法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行有關施工安全（文明施工）規(guī)范和標準。發(fā)生重大建設工程事故的，對施工單位及項目經理分別給予相應處罰，觸犯刑律的，由司法機關依法追究其刑事責任。

 

五、本《責任書》一式兩份，市施工安全監(jiān)督站、試樁工程施工單位各一份。

六、責任單位及責任人簽章：

 

 

 

 

建設單位 （全稱）		聯(lián) 系 人
		聯(lián)系電話
工程名稱 （全稱）		工程地點
設計單位 （全稱）		樁基類型 及規(guī)格
施工單位 （全稱）		試樁數(shù)量
監(jiān)理單位 （全稱）		試樁時間
檢測單位 （全稱）		施工圖 審查單位 （全稱）

 

附有關資料：①試樁施工圖；②施工、監(jiān)理、檢測單位資質證書副本（復印件、原件各一份）；③樁機檢測和鑒定認證證明；④試樁施工合同。

 

建設單位（蓋章）：

 

年   月   日