為了切實(shí)做好學(xué)生的安全工作，確保學(xué)生的人身安全，根據(jù)中央和省、市、縣有關(guān)安全工作的要求，依據(jù)教育部《學(xué)生傷害事故處理辦法》，按照分級(jí)負(fù)責(zé)的原則，經(jīng)班主任、家長(zhǎng)和學(xué)生商議簽訂本責(zé)任書(shū)。
        一、班主任要采取各種形式（主題班隊(duì)會(huì)、知識(shí)競(jìng)賽、征文等）對(duì)學(xué)生廣泛開(kāi)展安全知識(shí)宣傳教育，增強(qiáng)學(xué)生的安全意識(shí)，提高自身保護(hù)能力。
        二、班主任要積極配合學(xué)校做好學(xué)生和管理監(jiān)督與安全教育工作。
        三、班主任在平時(shí)要加強(qiáng)教室、學(xué)生活動(dòng)場(chǎng)所等地方的安全檢查，隨時(shí)向?qū)W校報(bào)告，及時(shí)排除安全隱患。
        四、班主任要指導(dǎo)學(xué)生建立安全公約，制定班級(jí)安全制度。
        五、家長(zhǎng)是學(xué)生的第一監(jiān)護(hù)人，對(duì)學(xué)生的安全負(fù)有管理、監(jiān)督和教育責(zé)任，要認(rèn)真學(xué)習(xí)安全知識(shí)和安全法規(guī)，切實(shí)盡到相關(guān)職責(zé)。
        六、家長(zhǎng)要經(jīng)常教育，提醒學(xué)生注意安全，教育子女遵規(guī)守法，不到不安全的地方玩耍，注意預(yù)防交通事故、防中毒、防火、防電、防溺水等。
        七、學(xué)生在校外的安全由家長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)，同時(shí)要配合學(xué)校做好校內(nèi)的安全工作。
        八、學(xué)生要聽(tīng)從老師、家長(zhǎng)關(guān)于安全教誨，不做不安全的事。
        九、學(xué)生應(yīng)嚴(yán)格遵守學(xué)校和班級(jí)的安全制度，遵守校紀(jì)、校規(guī)、遵守法律、法規(guī)。
        十、當(dāng)安全事故發(fā)生后，班主任和家長(zhǎng)要積極配合學(xué)校，及時(shí)采取措施救助受傷害的學(xué)生。
        十一、學(xué)生出了安全事故，按《學(xué)生傷害事故處理辦法》處理。
        十二、本責(zé)任書(shū)每學(xué)年簽訂一次，班主任、學(xué)生、家長(zhǎng)，都要簽名（蓋章），責(zé)任以簽訂之日起生效。
        學(xué)校（簽章）：
       
        校長(zhǎng)（簽章）：
       
        班主任（簽章）：
        二00    年    月     日
       
         年級(jí)        班
       
        學(xué)生（簽章）：
       
        監(jiān)護(hù)人（簽章）：
       
        二00    年    月     日