?? 事故經(jīng)過(guò)：2014年3月23日，云南省玉溪市玉昆鋼鐵集團(tuán)有限公司高速線材廠員工在處理加熱爐煤氣閥站盲板閥故障時(shí)，發(fā)生煤氣中毒事故，并且施救不當(dāng)，造成2人死亡、17人受傷。???????????????????????????????????????????????????????????????
??? 事故原因分析：???????????????????????????????????????????????????????????????
??? 一是制度不健全。在復(fù)產(chǎn)引煤氣時(shí)沒(méi)有制定方案，缺少煤氣作業(yè)的審批和確認(rèn)等制度及安全操作規(guī)程。???????????????????????????????????????????????????????????????
??? 二是違規(guī)操作。在線調(diào)節(jié)閥開(kāi)啟狀態(tài)下啟動(dòng)盲板閥，造成盲板閥開(kāi)啟過(guò)程中受壓過(guò)大，電機(jī)燒壞，致使煤氣泄漏。???????????????????????????????????????????????????????????????
??? 三是違章指揮。該廠廠長(zhǎng)在不佩戴任何防護(hù)裝備的情況下處理現(xiàn)場(chǎng)故障，致使其中毒倒下，導(dǎo)致傷亡事故發(fā)生。???????????????????????????????????????????????????????????????
??? 四是防護(hù)裝備配備不到位且維護(hù)不善?，F(xiàn)場(chǎng)僅有的兩臺(tái)空氣呼吸器在救援使用時(shí)不到兩分鐘便失效。???????????????????????????????????????????????????????????????
??? 五是盲目施救。在未佩戴防護(hù)裝備的情況下多人多次進(jìn)行施救，導(dǎo)致事故擴(kuò)大。 汲取教訓(xùn)：???????????????????????????????????????????????????????????????
??? 煤氣作業(yè)屬于冶金企業(yè)四類危險(xiǎn)作業(yè)控制重點(diǎn)之一，煤氣盲板閥操作屬帶煤氣作業(yè)，必須嚴(yán)格落實(shí)技防、物防、人防措施，任何時(shí)候都不得有一絲懈怠。???????????????????????????????????????????????????????????????
??? 公司相關(guān)規(guī)定：???????????????????????????????????????????????????????????????
??? 1、公司《煤氣安全管理實(shí)施細(xì)則》、《煤氣控制程序》要求對(duì)煤氣盲板閥作業(yè)必須按照非常規(guī)作業(yè)管理要求進(jìn)行審批管理。???????????????????????????????????????????????????????????????
??? 2、煤氣盲板閥組等關(guān)鍵設(shè)施要明確檢查項(xiàng)目、檢查內(nèi)容、檢查標(biāo)準(zhǔn)、檢查周期及責(zé)任人，定期做好潤(rùn)換維護(hù)。???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
??? 3、盲板閥組操作必須辦理《停（送）煤氣及盲板作業(yè)安全防護(hù)確認(rèn)單》，其中對(duì)檢測(cè)防護(hù)器材、工器具技術(shù)規(guī)范、安全距離、風(fēng)向及人員站位、作業(yè)人數(shù)控制、操作標(biāo)準(zhǔn)化、確認(rèn)及監(jiān)護(hù)提出15條具體防護(hù)措施。???????????????????????????????????????????????????????????????
??? 國(guó)家相關(guān)規(guī)范要求：???????????????????????????????????????????????????????????????
??? 安監(jiān)總管四〔2010〕125號(hào)《關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步加強(qiáng)冶金企業(yè)煤氣安全技術(shù)管理有關(guān)規(guī)定的通知》，用單一閘閥隔斷必須在其后堵盲板或加水封，并宜改造為電動(dòng)蝶閥加眼睛閥或插板閥。???????????????????????????????????????????????????????????????
??? gb6222-2005《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程》10.2.5帶煤氣作業(yè)或在煤氣設(shè)備設(shè)施上動(dòng)火，應(yīng)有作業(yè)方案和安全措施，并應(yīng)安全主管部門(mén)的書(shū)面批準(zhǔn)。???????????????????????????????????????????????????????????????
??? gb6222-2005《工業(yè)企業(yè)煤氣安規(guī)全程》10.2.6帶煤氣作業(yè)如帶煤氣抽堵盲板、帶煤氣接管、高爐換探尺等作業(yè)時(shí)，應(yīng)有煤氣防護(hù)站人員現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)；操作人員應(yīng)佩戴呼吸器或通風(fēng)式防毒面具；與工作無(wú)關(guān)人員應(yīng)離開(kāi)作業(yè)點(diǎn)40m以外。???????????????????????????????????????????????????????????????
??? gb6222-2005《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程》11、1.3煤氣事故中毒現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)劃分出危險(xiǎn)區(qū)域，布置哨崗，阻止非搶救人員進(jìn)入，進(jìn)入煤氣區(qū)域的搶救人員應(yīng)佩戴呼吸器，不應(yīng)用紗布口罩或其他不適合防止煤氣中毒的器具。???????????????????????????????????????????????????????????????
??? 要求針對(duì)此次事故利用班組活動(dòng)進(jìn)行學(xué)習(xí)討論，結(jié)合事故暴露問(wèn)題，按照國(guó)家法規(guī)及公司制度要求自查管理漏洞，完善相關(guān)防控措施。