2022年4月26日8時56分許，位于招商局國際碼頭（青島）有限公司Y1場地，青島合盛嘉隆工貿(mào)有限公司發(fā)生一起車輛傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約185萬元。

事故發(fā)生后，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院第493號令）、《山東省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》（省政府第349號令）的有關(guān)規(guī)定，黃島區(qū)人民政府成立了由區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，青島前灣保稅港區(qū)（青島自貿(mào)片區(qū)）管委、開發(fā)區(qū)公安分局、區(qū)市場監(jiān)管局、區(qū)交通運(yùn)輸局、區(qū)總工會等部門和單位參加的黃島區(qū)青島合盛嘉隆工貿(mào)有限公司“4·26”一般車輛傷害事故調(diào)查組，并邀請市交通運(yùn)輸局和青島市監(jiān)察委員會派出青島前灣保稅港（青島自貿(mào)片區(qū)）監(jiān)察室參與事故調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，認(rèn)真開展了事故調(diào)查工作。通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、查閱資料和調(diào)查詢問等方式，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過及事故原因，人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了處理建議和事故防范整改措施，現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故相關(guān)單位情況

1、事故發(fā)生單位基本情況

青島合盛嘉隆工貿(mào)有限公司（以下簡稱合盛嘉隆公司），成立于2019年3月8日，統(tǒng)一社會信用代碼：91370211MA3P97353M，注冊資本500萬元，注冊地：山東省青島市黃島區(qū)江山中路126號天海花園11號樓1單元401室，法定代表人：崔立發(fā)，經(jīng)營范圍：普通貨物倉儲服務(wù)等。

2、場地出租方1

青島中碩供應(yīng)鏈有限公司（以下簡稱中碩公司），成立于2014年6月14日，統(tǒng)一社會信用代碼：913702113978019991，注冊資本壹佰萬元整，住所：青島經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)黃河西路706號111室，法定代表人：魏鵬，經(jīng)營范圍：供應(yīng)鏈管理服務(wù)。

3、場地出租方2

招商局國際碼頭（青島）有限公司（以下簡稱招商局碼頭），成立于2003年10月23日，統(tǒng)一社會信用代碼：91370220753773673T，注冊資本4400萬（美元），住所：山東省青島市保稅港區(qū)物流園區(qū)（A），法定代表人：張乙明，經(jīng)營范圍：國際貨物運(yùn)輸代理、非居住房地產(chǎn)租賃等。

4、死者受雇單位

青島精耕機(jī)械設(shè)備有限公司，成立于2013年12月12日，統(tǒng)一社會信用代碼：91370211086452541M，注冊資本100萬元，住所：青島經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)辛安街道辦事處渭河路517號B413室，法定代表人：魏巍，經(jīng)營范圍：集裝箱拆拼箱、貨物裝卸服務(wù)等。

（二）場地租賃關(guān)系

2021年4月1日，招商局碼頭與中碩供應(yīng)鏈公司簽訂《堆場租賃合同》，雙方約定招商局碼頭將位于青島保稅物流園區(qū)Y1的部分堆場（約29000平米）提供給中碩供應(yīng)鏈公司使用，用途為物流業(yè)務(wù)。

因業(yè)務(wù)需要，中碩供應(yīng)鏈公司與合盛嘉隆公司于2022年1月1日簽訂《場地合作合同》，中碩供應(yīng)鏈公司將Y1場地的一部分（約3000平米）租賃給合盛嘉隆公司，合盛嘉隆公司在招商局碼頭無其他租賃地，場地用途限定為與物流相關(guān)的經(jīng)營，主要用于集裝箱倉儲。

（三）叉車登記注冊、駕駛?cè)藛T及死者情況

1、肇事車輛情況

涉事叉車名稱為內(nèi)燃平衡重式叉車，型號（規(guī)格）FD100ZB，產(chǎn)品編號：C30G-00721，制造日期為2015年，額定起重量為10000kg,廠內(nèi)牌照編號：場內(nèi)魯B·17333。青島合盛嘉隆工貿(mào)有限公司經(jīng)過戶手續(xù)取得該設(shè)備所有權(quán)，于2022年4月1日向青島市行政審批服務(wù)局提交《特種設(shè)備使用登記表》，青島市行政審批服務(wù)局于2022年4月27日頒發(fā)《特種設(shè)備使用登記證》，編號：車11魯B25857（22）。

青島市特種設(shè)備檢驗(yàn)研究院于2021年8月2日出具定期檢驗(yàn)報告，檢驗(yàn)結(jié)論為合格，下次檢驗(yàn)日期為2022年7月。

2、駕駛?cè)藛T情況

劉繼龍，男，1989年1月10日生，系青島合盛嘉隆工貿(mào)有限公司叉車工。經(jīng)與發(fā)證機(jī)關(guān)蘭州市市場監(jiān)督管理局核實(shí)，該局于2019年5月查處一起制辦假證案件，涉案證件1000余件，涉案人員已全部抓獲并判刑，劉繼龍持有的特種設(shè)備作業(yè)人員證（準(zhǔn)許作業(yè)項(xiàng)目代碼N2，有效期至2023年3月22日）為涉案假證之一。

3、死者情況

孫傳偉，男，1990年7月25日生，持有A2和經(jīng)營性道路貨物運(yùn)輸駕駛證，系青島精耕機(jī)械設(shè)備有限公司半掛車司機(jī)，事發(fā)前駕駛魯Q816JD（黃）、魯U(kuò)7555掛重型集裝箱半掛車至堆場，并步行至集裝箱箱縫內(nèi)。

魯Q816JD（黃）、魯U(kuò)7555掛均辦理了行駛證和道路運(yùn)輸證，均在有效期內(nèi)。

（四）事故現(xiàn)場情況

事故發(fā)生地位于Y1場地內(nèi)，孫傳偉生前進(jìn)入紅、綠集裝箱之間后，劉繼龍駕駛叉車平推紅色集裝箱，消除集裝箱間縫隙。

二、安全管理情況

（一）各企業(yè)安全管理情況

1、合盛嘉隆公司

公司事發(fā)時共有員工9人，主要負(fù)責(zé)人為崔立發(fā)，為公司法定代表人兼總經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司的全部事務(wù)，現(xiàn)有5臺叉車，駕駛員劉繼龍于2022年2月10日入職，一直從事叉車駕駛工作。

公司成立了特種設(shè)備安全管理領(lǐng)導(dǎo)小組，崔立發(fā)任組長，兼特種設(shè)備安全管理員。公司制定了特種設(shè)備崗位責(zé)任制度，明確了主要負(fù)責(zé)人、特種設(shè)備操作人員等職責(zé)，但主要負(fù)責(zé)人職責(zé)不健全，未健全安全生產(chǎn)風(fēng)險分級管控制度。建立了叉車的操作與保養(yǎng)規(guī)程，規(guī)程中要求“行駛時應(yīng)注意行人、障礙物和坑洼路面等”。劉繼龍入職后，公司對其進(jìn)行了崗前安全教育培訓(xùn)，但安全考核結(jié)果未如實(shí)記錄。公司對特種設(shè)備作業(yè)人員持證情況審查不細(xì)不實(shí)，對劉繼龍持偽證未及時糾正和制止；組織對生產(chǎn)經(jīng)營全過程進(jìn)行風(fēng)險點(diǎn)排查不全面，對作業(yè)現(xiàn)場長期存在的人車混流等風(fēng)險未排查辨識并明確管控措施。

2、中碩公司

公司事發(fā)時共有員工20人，主要負(fù)責(zé)人為魏鵬，共租用兩塊場地從事集裝箱裝卸服務(wù)，事發(fā)Y1場地10人左右，負(fù)責(zé)人為魏巍，配有一名專職安全管理人員孫亦春，持有安全管理人員資格證。

該公司與合盛嘉隆公司簽訂了《安全生產(chǎn)責(zé)任書》，約定中碩公司對合盛嘉隆公司的安全生產(chǎn)工作有檢查、監(jiān)督的權(quán)利，對查出的問題，合盛嘉隆公司應(yīng)進(jìn)行整改。公司日常會對園區(qū)進(jìn)行巡查，發(fā)現(xiàn)過外來司機(jī)不戴安全帽等問題，并督促現(xiàn)場整改。該公司對承租單位安全生產(chǎn)工作未負(fù)起統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理職責(zé)，對承租單位叉車操作人員資質(zhì)審查不嚴(yán)，安全檢查不到位。

3、招商局碼頭

該公司與中碩公司簽訂了《堆場租賃安全協(xié)議》，協(xié)議中約定招商局碼頭負(fù)責(zé)對中碩公司的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行監(jiān)督，督促中碩公司履行安全職責(zé)，對中碩公司存在的安全問題、隱患等提出整改要求并進(jìn)行整改效果復(fù)查等。

該公司自中碩公司2021年租賃其場地以來，結(jié)合其安全管理實(shí)際情況對其進(jìn)行安全管理輔導(dǎo)。日常管理上，公司安全管理人員孫慶剛每月按照《承租單位安全生產(chǎn)檢查表》對包括合盛嘉隆租賃區(qū)域在內(nèi)的中碩公司場地進(jìn)行照單檢查，日常也會不定期巡查，發(fā)現(xiàn)過“員工未戴安全帽、雜物未清理”等安全隱患，督促單位限期整改，并予以效果驗(yàn)證。同時按照協(xié)議約定，招商局碼頭兩次對中碩公司進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰。

招商局碼頭在中碩公司入場道閘一側(cè)立有堆場安全風(fēng)險告知牌，識別出“裝卸貨物不慎碾壓堆場其他作業(yè)人員”等安全風(fēng)險，制定出“作業(yè)人員穿反光服，作業(yè)時穿反光服，佩戴安全帽”等防范措施。

（二）政府部門安全監(jiān)管情況

青島自貿(mào)片區(qū)管委。2022年6月22日，青島自貿(mào)片區(qū)安全生產(chǎn)委員會辦公室函告事故調(diào)查組，《關(guān)于〈中國（山東）自由貿(mào)易試驗(yàn)區(qū)青島片區(qū)體制機(jī)制改革創(chuàng)新實(shí)施方案〉的批復(fù)》（青功能區(qū)改字[2020]16號）文件中明確功能區(qū)無交通運(yùn)輸職責(zé)。

合盛嘉隆公司注冊地及設(shè)備使用地均不在自貿(mào)片區(qū)內(nèi)，自貿(mào)片區(qū)審批管理部未將其企業(yè)及叉車設(shè)備納入年度日常及專項(xiàng)監(jiān)督檢查名單。2022年4月18日，審批管理部動態(tài)巡查中發(fā)現(xiàn)合盛嘉隆公司現(xiàn)場有4臺叉車（均處于未使用狀態(tài)），檢查4臺，共發(fā)現(xiàn)5項(xiàng)問題，于4月25日對其整改情況進(jìn)行復(fù)查，落實(shí)了閉環(huán)管理。

三、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

結(jié)合監(jiān)控錄像及人員詢問筆錄，還原事故經(jīng)過如下：

2022年4月25日，合盛嘉隆公司叉車工劉繼龍整理堆場集裝箱，堆場內(nèi)紅（朝南）、綠（朝北）集裝箱間留有箱縫。

2022年4月26日，孫傳偉駕駛半掛車進(jìn)入堆場內(nèi)并停車，8時49分50秒，孫傳偉離開半掛車駕駛室并在場地內(nèi)走動。8時56分00秒，孫傳偉走至紅、綠集裝箱間箱縫內(nèi)。8時56分29秒，劉繼龍駕駛叉車平推紅色集裝箱下沿，將集裝箱對齊消除箱縫后隨即駕車離開，造成孫傳偉受傷，但無人發(fā)現(xiàn)。

12時51分41秒，現(xiàn)場工人路過時發(fā)現(xiàn)孫傳偉被擠于紅、綠集裝箱間，立即尋求場內(nèi)人員施救，15時21分許，120趕到現(xiàn)場進(jìn)行救治，后孫傳偉因傷勢過重?fù)尵葻o效現(xiàn)場死亡。

（二）現(xiàn)場應(yīng)急處置與善后情況

120接報后，西海岸新區(qū)管委總值班立即按照區(qū)應(yīng)急聯(lián)動機(jī)制通知相關(guān)職能部門，區(qū)應(yīng)急管理局于4月26日16時許趕赴現(xiàn)場，會同青島自貿(mào)片區(qū)應(yīng)急管理部、開發(fā)區(qū)公安分局、區(qū)市場監(jiān)管局做好應(yīng)急處置及現(xiàn)場保護(hù)工作，涉事相關(guān)企業(yè)負(fù)責(zé)人對事故進(jìn)行了上報。各部門按照規(guī)定進(jìn)行保護(hù)現(xiàn)場、勘查和證據(jù)收集工作。

由青島自貿(mào)片區(qū)管委負(fù)責(zé)督促企業(yè)做好死者善后和家屬安撫工作，5月4日善后及賠償工作完成。

四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

此次事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約185萬元，主要用于事故賠償及善后處理。

五、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

(一)直接原因

劉繼龍無證駕駛叉車作業(yè)過程中，對集裝箱四周環(huán)境觀察不周，在消除箱縫過程中不慎將在集裝箱箱縫內(nèi)的孫傳偉擠傷，后經(jīng)搶救無效死亡。

（二）間接原因

1、合盛嘉隆公司。

（1）叉車作業(yè)現(xiàn)場無人指揮，組織對生產(chǎn)經(jīng)營全過程風(fēng)險點(diǎn)排查不全面，對作業(yè)現(xiàn)場長期存在的人車混流等風(fēng)險未排查辨識并明確管控措施。

（2）對特種設(shè)備作業(yè)人員持證情況核查不細(xì)不實(shí)。

（3）對劉繼龍崗前安全教育培訓(xùn)考核結(jié)果未如實(shí)記錄。

（4）安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全。主要負(fù)責(zé)人安全職責(zé)不全，未健全安全生產(chǎn)風(fēng)險分級管控制度。

2、中碩公司

對承租單位安全生產(chǎn)工作未負(fù)起統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理職責(zé)，對承租單位叉車操作人員資質(zhì)審查不嚴(yán)，安全檢查不到位。

（三）事故性質(zhì)

事故調(diào)查組就事故性質(zhì)函詢自貿(mào)片區(qū)管委審批管理部（市場監(jiān)管部），審批管理部復(fù)函認(rèn)為不屬于特種設(shè)備事故。

經(jīng)事故調(diào)查組對事故原因分析，認(rèn)定該事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對事故責(zé)任者的處理建議

（一）刑事追究建議

1、劉繼龍，合盛嘉隆公司叉車工。

持偽證駕駛叉車作業(yè)過程中，對集裝箱四周環(huán)境觀察不周，在消除箱縫過程中不慎將在集裝箱箱縫內(nèi)的孫傳偉擠傷，后經(jīng)搶救無效死亡。對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，建議開發(fā)區(qū)公安分局對其立案調(diào)查，追究其刑事責(zé)任。

（二）行政處罰建議

2、合盛嘉隆公司。

安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（一）項(xiàng)的規(guī)定，對其作出罰款人民幣三十萬元以上一百萬元以下的行政處罰。

3、崔立發(fā)，合盛嘉隆公司法定代表人兼總經(jīng)理。

履行主要負(fù)責(zé)人安全管理職責(zé)不到位，安全生產(chǎn)風(fēng)險分級管控制度落實(shí)不到位，對本單位長期存在的人車混流隱患未及時采取措施予以消除。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，對其作出上一年年收入百分之四十的行政處罰。

4、中碩公司及Y1場地負(fù)責(zé)人魏巍。

未負(fù)起統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理職責(zé)，對承租單位叉車操作人員資質(zhì)審查不嚴(yán)，安全檢查不到位。建議依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零三條第二款的規(guī)定，對中碩公司及其Y1場地負(fù)責(zé)人魏巍作出行政處罰。

七、事故防范和整改措施

（一）合盛嘉隆公司要認(rèn)真履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，切實(shí)以此次事故為教訓(xùn)，做好現(xiàn)場作業(yè)車輛及人員的安全管理，嚴(yán)格制定、落實(shí)集裝箱堆箱作業(yè)安全操作規(guī)程、進(jìn)場作業(yè)車輛、人員管理制度等，盡可能避免交叉作業(yè)。要健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，細(xì)化分解落實(shí)到每名工作人員，確保安全管理人人都該管、人人都能管。要全面排查現(xiàn)有特種設(shè)備作業(yè)人員持證上崗情況，對來歷不明或信息不完整的人員要及時核實(shí)，核實(shí)不明的堅決不能錄用。要切實(shí)落實(shí)好安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，對本單位的安全風(fēng)險要全面排查并逐一制定管控措施，完善集裝箱碼垛安全操作規(guī)程，提高本質(zhì)安全水平，杜絕集裝箱間留有縫隙，對發(fā)現(xiàn)的安全隱患要及時予以制止和糾正。

（二）中碩公司要加強(qiáng)對承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，雙方要簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，按照協(xié)議中職責(zé)分工開展安全檢查工作，檢查中發(fā)現(xiàn)的安全隱患要及時督促整改落實(shí)到位。

（三）招商局碼頭要充分發(fā)揮其安全管理優(yōu)勢，督促、指導(dǎo)承租單位建立其自身安全管理體系，加大日常安全考核力度，對安全基礎(chǔ)弱、現(xiàn)場管理差、工作執(zhí)行弱的承租單位要及時予以退場。

（四）青島自貿(mào)片區(qū)審批管理部要加強(qiáng)對轄區(qū)內(nèi)特種設(shè)備的管理，督促相關(guān)企業(yè)做好特種設(shè)備操作人員的檔案管理，認(rèn)真核實(shí)人員資質(zhì)證件，抓緊抓實(shí)人員日常教育培訓(xùn)，加強(qiáng)現(xiàn)場安全管理，督促企業(yè)做好人車混流管理。

（五）建議市、區(qū)兩級交通運(yùn)輸部門盡快研究措施，推動落實(shí)尚未頒發(fā)港口經(jīng)營許可證的企業(yè)的行業(yè)安全監(jiān)督管理部門。