2006年11月8日，江蘇省無錫市永強軋輥有限公司發(fā)生一起鋼水外灑事故，造成8人死亡、21人受傷。

　　事故經(jīng)過

　　11月8日14時10分左右，江蘇省無錫市永強軋輥有限公司技術改造項 目新購置的一臺J5518型立式離心鑄造機，在安裝調(diào)試完成后進行第一爐試生產(chǎn)時，為其配套的自行設計制造的滾環(huán)澆鑄模具因高速旋轉(zhuǎn)導致工裝模具頂蓋被沖 開脫落，鋼水突然外灑，造成8人死亡、21人不同程度燙傷。

　　原因分析

　　經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查，這起事故是由于無錫永強軋輥有限公司技術管理混亂，未按有關技術要求進行規(guī)范設計和審核，盲目設計；現(xiàn)場管理混亂，違章指揮、違章作業(yè)所造成的安全生產(chǎn)責任事故。

　　直接原因

　　為離心鑄造機上配套的工裝模具頂蓋連接螺栓強度明顯不足，小于離心澆注時產(chǎn)生的向上推力；當鋼水注入工裝模具后，離心澆注所產(chǎn)生的向上推力引起連接螺栓失效，8個螺栓中的7個被拉斷，1個脫扣，導致工裝模具頂蓋脫落，發(fā)生鋼水外灑，造成傷亡事故。

　　間接原因

　　1、技術管理混亂。永強軋輥有限公司讓不熟悉熱模專業(yè)的何某設計工裝模 具，在整個工裝模具設計過程中，未按有關技術要求進行規(guī)范設計和審核，設計過程嚴重失控；防護澆注系統(tǒng)的3塊防護板僅蓋了其中的2塊，致使應該全封閉的防 護澆注系統(tǒng)留下了大約3.60×1.78平方米的敞開部分，導致了傷亡人員的增加，擴大了事故的后果；

　　2、安全生產(chǎn)管理不嚴。該公司在進行立式離心鑄造機首次澆注試生產(chǎn)時， 未制定相應的試生產(chǎn)方案、安全操作規(guī)程和事故應急預案，勞動組織極不合理，現(xiàn)場閑雜人員多（事發(fā)現(xiàn)場當時有作業(yè)人員、負責試生產(chǎn)的生產(chǎn)管理和技術工人16 人，旁觀試生產(chǎn)的人員13人）；天水華榮鑄造有限公司將立式離心鑄造機的防護板由2塊改成3塊后，沒有進行技術交底和提出相應的安全要求。

　　防范措施

　　1、加強安全管理。建設項目設施、設備的設計、生產(chǎn)和施工要嚴格執(zhí)行國 家或行業(yè)的安全技術標準。采用非定型產(chǎn)品時要經(jīng)過有關專家和專業(yè)認證機構(gòu)的安全技術審查認定，符合安全技術條件的方可投入生產(chǎn)和使用。建設項目設施、設備 在安裝、調(diào)試和試生產(chǎn)前，施工組織單位應對施工過程中存在的各種風險、危害因素進行辨識和分析，制訂安全施工的作業(yè)方案，對施工的管理和操作人員進行專題 安全技術培訓。

　　2、強化安全監(jiān)督。在建項目設施、設備安裝、調(diào)試和試生產(chǎn)過程中，負責 組織施工的單位要依照規(guī)定的作業(yè)計劃、規(guī)定程序進行作業(yè)，控制和減少現(xiàn)場人員。涉及多個單位交叉作業(yè)時，應與施工各方簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，明確安全職責 和應當采取的安全措施，并指定專人在施工現(xiàn)場進行安全檢查與協(xié)調(diào)，嚴防“以包代管”。

　　3、制訂應急預案。針對設施、設備安裝、調(diào)試和試生產(chǎn)過程中可能發(fā)生的 事故及對周邊產(chǎn)生的影響，施工單位要制訂專門的事故應急預案。要針對可能發(fā)生的事故，制定完善的事故應急處置措施，準備必要的應急救援設備和材料，對施工 現(xiàn)場的有關管理和施工人員進行相應的應急救援技術培訓，保證各項安全措施落實到位。

　　4、執(zhí)行“三同時”制度。建設單位要按照建設項目安全設施與主體工程同時設 計、同時施工、同時投入生產(chǎn)和使用的“三同時”制度的要求，認真組織建設項目設計審查，加強對施工過程的安全管理，嚴格試生產(chǎn)前的安全檢查，確保安全設施 符合設計要求。對違反國家法律法規(guī)，不執(zhí)行安全“三同時”制度而造成事故的，要追究有關人員的責任。