2019年5月11日上午10時(shí)許，會(huì)同縣惠杰特種紙紙業(yè)有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱惠杰特種紙業(yè)公司）發(fā)生一起事故，造成2人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約220萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，縣委、縣政府高度重視，立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，縣政府主要領(lǐng)導(dǎo)親自調(diào)度指揮，縣消防大隊(duì)、縣應(yīng)急局、縣公安局、縣衛(wèi)健局等部門領(lǐng)導(dǎo)立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)開展事故救援，當(dāng)事人戶口所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府積極妥善地做好遇難者家屬安撫穩(wěn)定工作。

依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）第十九條規(guī)定，2019年5月11日，經(jīng)縣人民政府批復(fù)，成立了由縣應(yīng)急局牽頭，縣應(yīng)急局局長(zhǎng)唐邦良任組長(zhǎng)，縣紀(jì)委監(jiān)委、縣公安局、縣應(yīng)急局、縣商科工信局、縣總工會(huì)和林城鎮(zhèn)人民政府等單位的有關(guān)工作人員為成員的惠杰特種紙業(yè)公司“5·11”事故調(diào)查組。

事故調(diào)查組按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、實(shí)事求是、注重實(shí)效和“四不放過(guò)”原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查詢問(wèn)、調(diào)閱資料等方式，進(jìn)行了綜合分析，基本查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過(guò)以及損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)，分清了事故責(zé)任，提出了對(duì)事故有關(guān)責(zé)任單位、責(zé)任人的處理建議和事故防范整改措施，現(xiàn)將調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生單位基本情況

惠杰特種紙業(yè)公司位于會(huì)同縣林城鎮(zhèn)長(zhǎng)田村，屬有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)企業(yè)，法人代表羅家平，公司從事機(jī)制紙及紙板制造和紙板生產(chǎn)的相關(guān)化工、原材料購(gòu)進(jìn)，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼4312257506070559，核準(zhǔn)日期：2017年3月22日，成立日期：2003年05月30日。

（二）死者基本情況

粟*，男，侗族，現(xiàn)年34歲，身份證號(hào)碼：43122519******5013，住湖南省會(huì)同縣林城鎮(zhèn)******20號(hào)，系惠杰特種紙業(yè)公司臨時(shí)員工。

印*璽，男，侗族，現(xiàn)年51歲，身份證號(hào)碼：43302919******4231，住湖南省會(huì)同縣廣坪鎮(zhèn)******組8號(hào)，系惠杰特種紙業(yè)公司第二車間安全管理人員。

（三）人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失情況

本次事故共造成粟*、印*璽兩人死亡。依據(jù)《企業(yè)職工傷亡直接經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-1986）等標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定統(tǒng)計(jì)，核定此次事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約220萬(wàn)元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況

（一）事故經(jīng)過(guò)

2019年5月7日，惠杰特種紙業(yè)公司第二車間因機(jī)械配件損壞導(dǎo)致停產(chǎn)。5月11日，承包人粟柏霖在得知機(jī)械配件已到達(dá)會(huì)同物流公司后，便安排安全管理人員印*璽組織員工對(duì)碎紙車間紙漿池進(jìn)行清洗，隨時(shí)準(zhǔn)備復(fù)產(chǎn)。8時(shí)許，印茂璽、替班員工粟*和張美訓(xùn)三人來(lái)到長(zhǎng)5.11米，高4.39米的紙漿池邊，因紙漿池用水泥板蓋好，所以到紙漿池內(nèi)作業(yè)只能從一個(gè)長(zhǎng)0.37米，寬0.33米的口子下去，他們將事先準(zhǔn)備好的梯子架設(shè)好，粟*脫掉衣服就踩著梯子下到了紙漿池里，張美訓(xùn)還在脫衣服，隨后印*璽對(duì)著粟*喊話，想了解紙漿池清洗的情況，但是粟*沒有回應(yīng)，印*璽就往池子內(nèi)看了一下，看到粟*仰面倒在了紙漿池，他沒多想也踩著梯子下到紙漿池去看粟*究竟是什么情況，大約一分鐘后，張美訓(xùn)就在紙漿池邊喊印*璽，印*璽沒有回應(yīng)，張美訓(xùn)伸頭往下一看，發(fā)現(xiàn)粟*、印*璽兩人同時(shí)仰面倒在了紙漿池里，情急之下，張美訓(xùn)立即呼喊“救命！”。法人代表羅家平聽到呼救后，立即趕到事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)，并安排兒子羅成撥打了119報(bào)警電話和120急救電話。

（二）事故信息接報(bào)及應(yīng)急處置情況

縣消防大隊(duì)接警后大約二十分鐘趕到惠杰特種紙業(yè)公司，向現(xiàn)場(chǎng)人員初步了解基本情況后，消防隊(duì)員佩戴好氧氣呼吸器和安全防護(hù)設(shè)備后下到紙漿池開展施救?？h消防大隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)同時(shí)將事發(fā)基本情況向縣人民政府報(bào)告，縣應(yīng)急局、縣公安局、縣商科工信局等部門接到情況通報(bào)后立即趕到事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)開展應(yīng)急救援相關(guān)工作。通過(guò)大約一個(gè)小時(shí)的救援，縣消防隊(duì)員用繩子將粟*和印*璽兩個(gè)人從紙漿池拉了起來(lái)，經(jīng)到場(chǎng)的縣人民醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員確認(rèn)，兩人均無(wú)生命體征確認(rèn)死亡。

三、善后處理情況

事故發(fā)生后，經(jīng)林城鎮(zhèn)人民調(diào)解委員會(huì)出面調(diào)解，惠杰特種紙業(yè)公司第二車間承包人粟柏霖、梁春燕等人分別與死者粟*、印*璽家屬達(dá)成了補(bǔ)償協(xié)議，截至目前補(bǔ)償已全部到位。

粟*：?jiǎn)试嵫a(bǔ)助金31026元，工亡補(bǔ)助金785020元，撫恤金49392元，共計(jì)865438元。

印*璽：?jiǎn)试嵫a(bǔ)助金31026元，工亡補(bǔ)助金785020元，撫恤金48510元，共計(jì)864556元。

四、事故發(fā)生的原因

（一）直接原因

第二車間員工粟武因沒有經(jīng)過(guò)安全教育培訓(xùn)，不掌握有限空間作業(yè)知識(shí)，毫無(wú)安全防范意識(shí)，在被安排進(jìn)入紙漿池（有限空間）進(jìn)行清洗作業(yè)之前，未認(rèn)識(shí)到紙漿池內(nèi)會(huì)有有毒有害氣體凝聚，以及作業(yè)可能帶來(lái)的危害，未按照有限空間“先通風(fēng)、后檢測(cè)、再作業(yè)”的作業(yè)程序，未佩戴防毒面具，在安全措施不到位的情況下，違章下到紙漿池進(jìn)行清洗作業(yè)，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

印*璽作為公司第二車間的安全生產(chǎn)管理人員和組織清洗紙漿池的帶班人員，有限空間作業(yè)知識(shí)缺乏，安全意識(shí)淡薄，在組織員工進(jìn)入紙漿池作業(yè)前，未嚴(yán)格執(zhí)行有限空間作業(yè)“先通風(fēng)、后檢測(cè)，再作業(yè)”三原則，未嚴(yán)格執(zhí)行審批制度，違章指揮粟*進(jìn)入紙漿池進(jìn)行清洗，導(dǎo)致粟*因吸入有毒有害氣體死亡。印*璽在明知粟*已發(fā)生事故的情況下，未正確分析判斷事故發(fā)生的原因，盲目下去施救，直接導(dǎo)致本人中毒死亡，事態(tài)進(jìn)一步擴(kuò)大，也是事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

惠杰特種紙業(yè)公司企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，是這次事故發(fā)生的間接原因。

1.惠杰特種紙業(yè)公司第二車間承包人粟柏霖，作為第二車間的實(shí)際控制人，對(duì)員工的安全教育培訓(xùn)嚴(yán)重缺失，沒有對(duì)員工開展車間和班組培訓(xùn)；尤其對(duì)有限空間作業(yè)人員在作業(yè)前未進(jìn)行必要的安全培訓(xùn)和安全交底，未嚴(yán)格按照“先通風(fēng)、后檢測(cè)，再作業(yè)”的程序進(jìn)行有限空間作業(yè)，未嚴(yán)格履行審批制度，是這次事故發(fā)生的間接原因。

2.惠杰特種紙業(yè)公司雖然制定了事故應(yīng)急救援預(yù)案，但是沒有按照公司編制的應(yīng)急預(yù)案的要求，配備防毒面具、長(zhǎng)管通風(fēng)扇、有毒氣體檢測(cè)儀等必要的有限空間作業(yè)應(yīng)急救援器材，也沒有進(jìn)行有限空間辨識(shí)，沒有針對(duì)性地開展有限空間等事故應(yīng)急救援演練，事故發(fā)生以后安全管理人員盲目施救，事故進(jìn)一步擴(kuò)大；也是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因。

3.惠杰特種紙業(yè)公司雖然制定了安全管理制度，但僅僅停留在紙面上，安全管理形同虛設(shè)。公司沒有按照相關(guān)規(guī)定和要求組織開展安全生產(chǎn)“三級(jí)”教育培訓(xùn)；沒有按照要求開展安全生產(chǎn)隱患排查；公司將生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所發(fā)包給不具備相應(yīng)安全生產(chǎn)管理知識(shí)和資質(zhì)的個(gè)人，以包代管，以租代管，對(duì)承包方的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理抓得不實(shí)，未定期進(jìn)行安全檢查，未落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安全生產(chǎn)工作在第二車間沒有得到落實(shí)，也是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因。

林城鎮(zhèn)黨委、政府按照屬地管理原則，未加強(qiáng)對(duì)企業(yè)的日常監(jiān)督檢查和宣傳教育，及時(shí)收集信息和上報(bào)，未督促企業(yè)加強(qiáng)安全隱患排查、導(dǎo)致企業(yè)的安全隱患未及時(shí)進(jìn)行整改，也是這次事故發(fā)生的間接原因。

縣商科工信局作為行業(yè)主管部門，未按照“管行業(yè)必須管安全”的要求，督促企業(yè)認(rèn)真開展自查自糾，加強(qiáng)有限空間作業(yè)人員安全培訓(xùn)，落實(shí)有限空間作業(yè)“三原則”，嚴(yán)格執(zhí)行有限空間作業(yè)審批制度，配備有限空間應(yīng)急救援器材，開展事故應(yīng)急救援演練，完善有限空間安全生產(chǎn)管理制度和崗位操作規(guī)程，也是這次事故發(fā)生的間接原因。

五、事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，會(huì)同縣惠杰特種紙紙業(yè)有限責(zé)任公司“5·11”事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、責(zé)任認(rèn)定及處理建議

（一）惠杰特種紙業(yè)公司因安全生產(chǎn)管理混亂，將生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所（第二車間）發(fā)包給不具備相應(yīng)安全生產(chǎn)管理資質(zhì)的粟柏霖、梁春燕等人，未簽訂專門的安全管理協(xié)議，承包協(xié)議中雖然約定了安全生產(chǎn)管理職責(zé)，但在統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理公司第二車間安全生產(chǎn)方面抓得不實(shí)，未定期進(jìn)行安全檢查，致使第二車間對(duì)進(jìn)入紙漿池（有限空間）作業(yè)人員未進(jìn)行安全培訓(xùn)（無(wú)培訓(xùn)記錄），沒有認(rèn)真落實(shí)有限空間作業(yè)“三原則”，嚴(yán)格執(zhí)行有限空間作業(yè)審批制度，導(dǎo)致粟*中毒死亡；因公司未開展過(guò)事故應(yīng)急救援演練，導(dǎo)致事故發(fā)生后安全管理人員印*璽盲目施救中毒身亡，惠杰特種紙業(yè)公司負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款第一項(xiàng)規(guī)定，建議依法由縣應(yīng)急局對(duì)該公司給予行政處罰40萬(wàn)元整①。

（二）羅家平作為惠杰特種紙業(yè)公司的法定代表人，未認(rèn)真履行企業(yè)主要負(fù)責(zé)人安全職責(zé)，未制定安全生產(chǎn)培訓(xùn)計(jì)劃，未組織員工開展教育培訓(xùn)，未按照安全生產(chǎn)事故應(yīng)急救援預(yù)案配備必要的應(yīng)急救援器材并定期開展演練；將生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所（場(chǎng)地）發(fā)包給不具有相應(yīng)安全生產(chǎn)管理資質(zhì)的個(gè)人，以包代管，以租代管，未履行安全統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理職責(zé)，對(duì)這次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由縣應(yīng)急局按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》的相關(guān)規(guī)定給予羅家平上年度年收入30%的行政處罰②。

（三）粟柏霖、梁春燕等人作為惠杰特種紙業(yè)公司第二車間承包方，是第二車間的實(shí)際控制人，未履行承包方應(yīng)有的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，沒有嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和崗位操作規(guī)程，沒有組織開展車間、班組安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)；沒有對(duì)有限空間開展辨識(shí)和有限空間安全知識(shí)培訓(xùn)，未嚴(yán)格落實(shí)有限空間作業(yè)審批制度，違章指揮員工冒險(xiǎn)作業(yè)，盲目施救，造成事故發(fā)生并進(jìn)一步擴(kuò)大，對(duì)這次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由縣應(yīng)急局按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告與調(diào)查處理?xiàng)l例》的相關(guān)規(guī)定分別給予上年度年收入30%的行政處罰②。

①依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第109條第一款第一項(xiàng)：發(fā)生一般事故的，處二十萬(wàn)元以上五十萬(wàn)元以下的罰款；依據(jù)《湖南省安全生產(chǎn)行政處罰裁量權(quán)基準(zhǔn)（2018版）的通知》《安全生產(chǎn)法》第109條處罰基準(zhǔn)：對(duì)負(fù)有責(zé)任的單位處三十萬(wàn)元以上少于五十萬(wàn)元的罰款。

②依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第92條第一款第一項(xiàng)：發(fā)生一般事故的，處上一年年收入的百分之三十的罰款。依據(jù)《湖南省安全生產(chǎn)行政處罰裁量權(quán)基準(zhǔn)（2018版）的通知》《安全生產(chǎn)法》第92條處罰基準(zhǔn)：處上一年年收入百分之三十的罰款。

（四）粟*，作為惠杰特種紙業(yè)公司第二車間的員工，安全意識(shí)淡薄，沒有掌握安全生產(chǎn)必要的知識(shí)，沒有穿戴必要的勞動(dòng)防護(hù)用品，違章冒險(xiǎn)作業(yè)導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在此次事故中已經(jīng)死亡，建議免于責(zé)任追究。

（五）印*璽作為惠杰特種紙紙業(yè)公司的安全管理人員，沒有具備安全管理知識(shí)，安全意識(shí)薄弱，違章指揮清洗漿池導(dǎo)致事

故發(fā)生，盲目施救導(dǎo)致事故擴(kuò)大，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在此次事故中已經(jīng)死亡，建議免于責(zé)任追究。

（六）林城鎮(zhèn)黨委政府按照“屬地管理”原則，黨政領(lǐng)導(dǎo)

帶隊(duì)開展了日常安全生產(chǎn)檢查，針對(duì)有限空間制定了專項(xiàng)整治行動(dòng)方案，開展了有限空間知識(shí)培訓(xùn)，與企業(yè)簽訂了安全生產(chǎn)責(zé)任狀，但是沒有提供惠杰特種紙業(yè)公司的宣傳教育情況，在這起事故中負(fù)有一定的責(zé)任，建議給予通報(bào)批評(píng)。

（七）縣商科工信局作為安全生產(chǎn)行業(yè)主管部門，有開展有限空間專項(xiàng)整治行動(dòng)記錄，簽訂了安全生產(chǎn)責(zé)任狀，下達(dá)過(guò)隱患整改通知書，組織了惠杰特種紙業(yè)公司等企業(yè)觀看重大生產(chǎn)安全事故警示教育片，但在督促企業(yè)認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，開展隱患自查自糾方面工作落實(shí)不力，在這起事故中負(fù)有一定的監(jiān)管責(zé)任，建議給予通報(bào)批評(píng)。

七、防范措施及整改建議

為深刻汲取這起事故的教訓(xùn)，舉一反三，防止類似事故再次發(fā)生，對(duì)惠杰特種紙業(yè)公司及負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)的相關(guān)部門提出以下防范措施和建議：

（一）對(duì)惠杰特種紙業(yè)公司進(jìn)行停產(chǎn)停業(yè)整頓。

1.公司要迅速召集公司所有股東、管理層和車間、班組負(fù)責(zé)人的安全會(huì)議，以“5.11”事故血的教訓(xùn)，全面分析公司在安全管理上存在的問(wèn)題和不足，舉辦一場(chǎng)安全教育課，切實(shí)提高公司股東、管理層和車間、班組長(zhǎng)的安全意識(shí)和安全責(zé)任，使公司嚴(yán)格對(duì)照安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，具備安全生產(chǎn)的基本條件。

2.公司主要負(fù)責(zé)人和安全管理人員要根據(jù)公司在安全生產(chǎn)方面存在的問(wèn)題和不足，組織制定整改復(fù)工復(fù)產(chǎn)方案，將復(fù)工復(fù)產(chǎn)方案報(bào)縣商科工信局、縣應(yīng)急局、縣市場(chǎng)監(jiān)管局、縣人社局、市生環(huán)局會(huì)同分局審查，審查通過(guò)后按照方案具體進(jìn)行整改。公司整改完成后再報(bào)經(jīng)以上相關(guān)部門驗(yàn)收，合格后方可復(fù)工復(fù)產(chǎn)。

（二）對(duì)負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)的相關(guān)部門的建議：

1.縣商科工信局要按照管行業(yè)必須管安全的要求，督促企業(yè)建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制；完善相關(guān)安全生產(chǎn)制度和操作規(guī)程；督促企業(yè)開展全員安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育；督促企業(yè)對(duì)事故隱患開展排查治理和自查自糾；對(duì)照縣安委辦的相關(guān)通知要求開展安全生產(chǎn)各項(xiàng)專項(xiàng)行動(dòng)。

2.縣應(yīng)急局要加強(qiáng)工貿(mào)企業(yè)的綜合監(jiān)管，抓好對(duì)各行業(yè)部門和鄉(xiāng)鎮(zhèn)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)，開展好安全生產(chǎn)巡查督導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)交辦，對(duì)企業(yè)不落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任的行為嚴(yán)格依法進(jìn)行行政處罰。

3.林城鎮(zhèn)黨委政府要按照屬地管理原則，加強(qiáng)對(duì)企業(yè)信息的收集和隱患的排查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)向相關(guān)職能部門移交，加強(qiáng)對(duì)信息的溝通共享，督促企業(yè)整改安全生產(chǎn)中存在的問(wèn)題和事故隱患。

4.縣市場(chǎng)監(jiān)管局要加強(qiáng)對(duì)全縣特種設(shè)備的安全監(jiān)管和特種作業(yè)證的監(jiān)督檢查。

5.縣人社局要加強(qiáng)對(duì)全縣生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位與從業(yè)人員勞動(dòng)合同的監(jiān)督檢查，加強(qiáng)對(duì)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位落實(shí)工傷保險(xiǎn)的監(jiān)督檢查。