2019年5月11日上午10時許，會同縣惠杰特種紙紙業(yè)有限責任公司（以下簡稱惠杰特種紙業(yè)公司）發(fā)生一起事故，造成2人死亡，直接經(jīng)濟損失約220萬元。

事故發(fā)生后，縣委、縣政府高度重視，立即啟動應急預案，縣政府主要領導親自調度指揮，縣消防大隊、縣應急局、縣公安局、縣衛(wèi)健局等部門領導立即趕赴現(xiàn)場開展事故救援，當事人戶口所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府積極妥善地做好遇難者家屬安撫穩(wěn)定工作。

依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）第十九條規(guī)定，2019年5月11日，經(jīng)縣人民政府批復，成立了由縣應急局牽頭，縣應急局局長唐邦良任組長，縣紀委監(jiān)委、縣公安局、縣應急局、縣商科工信局、縣總工會和林城鎮(zhèn)人民政府等單位的有關工作人員為成員的惠杰特種紙業(yè)公司“5·11”事故調查組。

事故調查組按照科學嚴謹、實事求是、注重實效和“四不放過”原則，通過現(xiàn)場勘驗、調查詢問、調閱資料等方式，進行了綜合分析，基本查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過以及損失情況，認定了事故性質，分清了事故責任，提出了對事故有關責任單位、責任人的處理建議和事故防范整改措施，現(xiàn)將調查情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生單位基本情況

惠杰特種紙業(yè)公司位于會同縣林城鎮(zhèn)長田村，屬有限責任公司(自然人投資或控股)企業(yè)，法人代表羅家平，公司從事機制紙及紙板制造和紙板生產(chǎn)的相關化工、原材料購進，統(tǒng)一社會信用代碼4312257506070559，核準日期：2017年3月22日，成立日期：2003年05月30日。

（二）死者基本情況

粟*，男，侗族，現(xiàn)年34歲，身份證號碼：43122519******5013，住湖南省會同縣林城鎮(zhèn)******20號，系惠杰特種紙業(yè)公司臨時員工。

印*璽，男，侗族，現(xiàn)年51歲，身份證號碼：43302919******4231，住湖南省會同縣廣坪鎮(zhèn)******組8號，系惠杰特種紙業(yè)公司第二車間安全管理人員。

（三）人員傷亡及直接經(jīng)濟損失情況

本次事故共造成粟*、印*璽兩人死亡。依據(jù)《企業(yè)職工傷亡直接經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》（GB6721-1986）等標準和規(guī)定統(tǒng)計，核定此次事故造成直接經(jīng)濟損失約220萬元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

（一）事故經(jīng)過

2019年5月7日，惠杰特種紙業(yè)公司第二車間因機械配件損壞導致停產(chǎn)。5月11日，承包人粟柏霖在得知機械配件已到達會同物流公司后，便安排安全管理人員印*璽組織員工對碎紙車間紙漿池進行清洗，隨時準備復產(chǎn)。8時許，印茂璽、替班員工粟*和張美訓三人來到長5.11米，高4.39米的紙漿池邊，因紙漿池用水泥板蓋好，所以到紙漿池內作業(yè)只能從一個長0.37米，寬0.33米的口子下去，他們將事先準備好的梯子架設好，粟*脫掉衣服就踩著梯子下到了紙漿池里，張美訓還在脫衣服，隨后印*璽對著粟*喊話，想了解紙漿池清洗的情況，但是粟*沒有回應，印*璽就往池子內看了一下，看到粟*仰面倒在了紙漿池，他沒多想也踩著梯子下到紙漿池去看粟*究竟是什么情況，大約一分鐘后，張美訓就在紙漿池邊喊印*璽，印*璽沒有回應，張美訓伸頭往下一看，發(fā)現(xiàn)粟*、印*璽兩人同時仰面倒在了紙漿池里，情急之下，張美訓立即呼喊“救命！”。法人代表羅家平聽到呼救后，立即趕到事發(fā)現(xiàn)場，并安排兒子羅成撥打了119報警電話和120急救電話。

（二）事故信息接報及應急處置情況

縣消防大隊接警后大約二十分鐘趕到惠杰特種紙業(yè)公司，向現(xiàn)場人員初步了解基本情況后，消防隊員佩戴好氧氣呼吸器和安全防護設備后下到紙漿池開展施救?？h消防大隊隊長同時將事發(fā)基本情況向縣人民政府報告，縣應急局、縣公安局、縣商科工信局等部門接到情況通報后立即趕到事發(fā)現(xiàn)場開展應急救援相關工作。通過大約一個小時的救援，縣消防隊員用繩子將粟*和印*璽兩個人從紙漿池拉了起來，經(jīng)到場的縣人民醫(yī)院醫(yī)護人員確認，兩人均無生命體征確認死亡。

三、善后處理情況

事故發(fā)生后，經(jīng)林城鎮(zhèn)人民調解委員會出面調解，惠杰特種紙業(yè)公司第二車間承包人粟柏霖、梁春燕等人分別與死者粟*、印*璽家屬達成了補償協(xié)議，截至目前補償已全部到位。

粟*：喪葬補助金31026元，工亡補助金785020元，撫恤金49392元，共計865438元。

印*璽：喪葬補助金31026元，工亡補助金785020元，撫恤金48510元，共計864556元。

四、事故發(fā)生的原因

（一）直接原因

第二車間員工粟武因沒有經(jīng)過安全教育培訓，不掌握有限空間作業(yè)知識，毫無安全防范意識，在被安排進入紙漿池（有限空間）進行清洗作業(yè)之前，未認識到紙漿池內會有有毒有害氣體凝聚，以及作業(yè)可能帶來的危害，未按照有限空間“先通風、后檢測、再作業(yè)”的作業(yè)程序，未佩戴防毒面具，在安全措施不到位的情況下，違章下到紙漿池進行清洗作業(yè)，是導致事故發(fā)生的直接原因。

印*璽作為公司第二車間的安全生產(chǎn)管理人員和組織清洗紙漿池的帶班人員，有限空間作業(yè)知識缺乏，安全意識淡薄，在組織員工進入紙漿池作業(yè)前，未嚴格執(zhí)行有限空間作業(yè)“先通風、后檢測，再作業(yè)”三原則，未嚴格執(zhí)行審批制度，違章指揮粟*進入紙漿池進行清洗，導致粟*因吸入有毒有害氣體死亡。印*璽在明知粟*已發(fā)生事故的情況下，未正確分析判斷事故發(fā)生的原因，盲目下去施救，直接導致本人中毒死亡，事態(tài)進一步擴大，也是事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

惠杰特種紙業(yè)公司企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任不落實，是這次事故發(fā)生的間接原因。

1.惠杰特種紙業(yè)公司第二車間承包人粟柏霖，作為第二車間的實際控制人，對員工的安全教育培訓嚴重缺失，沒有對員工開展車間和班組培訓；尤其對有限空間作業(yè)人員在作業(yè)前未進行必要的安全培訓和安全交底，未嚴格按照“先通風、后檢測，再作業(yè)”的程序進行有限空間作業(yè)，未嚴格履行審批制度，是這次事故發(fā)生的間接原因。

2.惠杰特種紙業(yè)公司雖然制定了事故應急救援預案，但是沒有按照公司編制的應急預案的要求，配備防毒面具、長管通風扇、有毒氣體檢測儀等必要的有限空間作業(yè)應急救援器材，也沒有進行有限空間辨識，沒有針對性地開展有限空間等事故應急救援演練，事故發(fā)生以后安全管理人員盲目施救，事故進一步擴大；也是導致事故發(fā)生的間接原因。

3.惠杰特種紙業(yè)公司雖然制定了安全管理制度，但僅僅停留在紙面上，安全管理形同虛設。公司沒有按照相關規(guī)定和要求組織開展安全生產(chǎn)“三級”教育培訓；沒有按照要求開展安全生產(chǎn)隱患排查；公司將生產(chǎn)經(jīng)營場所發(fā)包給不具備相應安全生產(chǎn)管理知識和資質的個人，以包代管，以租代管，對承包方的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調、管理抓得不實，未定期進行安全檢查，未落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，安全生產(chǎn)工作在第二車間沒有得到落實，也是導致事故發(fā)生的間接原因。

林城鎮(zhèn)黨委、政府按照屬地管理原則，未加強對企業(yè)的日常監(jiān)督檢查和宣傳教育，及時收集信息和上報，未督促企業(yè)加強安全隱患排查、導致企業(yè)的安全隱患未及時進行整改，也是這次事故發(fā)生的間接原因。

縣商科工信局作為行業(yè)主管部門，未按照“管行業(yè)必須管安全”的要求，督促企業(yè)認真開展自查自糾，加強有限空間作業(yè)人員安全培訓，落實有限空間作業(yè)“三原則”，嚴格執(zhí)行有限空間作業(yè)審批制度，配備有限空間應急救援器材，開展事故應急救援演練，完善有限空間安全生產(chǎn)管理制度和崗位操作規(guī)程，也是這次事故發(fā)生的間接原因。

五、事故性質

經(jīng)事故調查組調查認定，會同縣惠杰特種紙紙業(yè)有限責任公司“5·11”事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

六、責任認定及處理建議

（一）惠杰特種紙業(yè)公司因安全生產(chǎn)管理混亂，將生產(chǎn)經(jīng)營場所（第二車間）發(fā)包給不具備相應安全生產(chǎn)管理資質的粟柏霖、梁春燕等人，未簽訂專門的安全管理協(xié)議，承包協(xié)議中雖然約定了安全生產(chǎn)管理職責，但在統(tǒng)一協(xié)調、管理公司第二車間安全生產(chǎn)方面抓得不實，未定期進行安全檢查，致使第二車間對進入紙漿池（有限空間）作業(yè)人員未進行安全培訓（無培訓記錄），沒有認真落實有限空間作業(yè)“三原則”，嚴格執(zhí)行有限空間作業(yè)審批制度，導致粟*中毒死亡；因公司未開展過事故應急救援演練，導致事故發(fā)生后安全管理人員印*璽盲目施救中毒身亡，惠杰特種紙業(yè)公司負有主要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款第一項規(guī)定，建議依法由縣應急局對該公司給予行政處罰40萬元整①。

（二）羅家平作為惠杰特種紙業(yè)公司的法定代表人，未認真履行企業(yè)主要負責人安全職責，未制定安全生產(chǎn)培訓計劃，未組織員工開展教育培訓，未按照安全生產(chǎn)事故應急救援預案配備必要的應急救援器材并定期開展演練；將生產(chǎn)經(jīng)營場所（場地）發(fā)包給不具有相應安全生產(chǎn)管理資質的個人，以包代管，以租代管，未履行安全統(tǒng)一協(xié)調管理職責，對這次事故發(fā)生負有責任，建議由縣應急局按照《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》的相關規(guī)定給予羅家平上年度年收入30%的行政處罰②。

（三）粟柏霖、梁春燕等人作為惠杰特種紙業(yè)公司第二車間承包方，是第二車間的實際控制人，未履行承包方應有的安全生產(chǎn)管理職責，沒有嚴格落實安全生產(chǎn)規(guī)章制度和崗位操作規(guī)程，沒有組織開展車間、班組安全生產(chǎn)教育培訓；沒有對有限空間開展辨識和有限空間安全知識培訓，未嚴格落實有限空間作業(yè)審批制度，違章指揮員工冒險作業(yè)，盲目施救，造成事故發(fā)生并進一步擴大，對這次事故發(fā)生負有責任，建議由縣應急局按照《生產(chǎn)安全事故報告與調查處理條例》的相關規(guī)定分別給予上年度年收入30%的行政處罰②。

①依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第109條第一款第一項：發(fā)生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款；依據(jù)《湖南省安全生產(chǎn)行政處罰裁量權基準（2018版）的通知》《安全生產(chǎn)法》第109條處罰基準：對負有責任的單位處三十萬元以上少于五十萬元的罰款。

②依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第92條第一款第一項：發(fā)生一般事故的，處上一年年收入的百分之三十的罰款。依據(jù)《湖南省安全生產(chǎn)行政處罰裁量權基準（2018版）的通知》《安全生產(chǎn)法》第92條處罰基準：處上一年年收入百分之三十的罰款。

（四）粟*，作為惠杰特種紙業(yè)公司第二車間的員工，安全意識淡薄，沒有掌握安全生產(chǎn)必要的知識，沒有穿戴必要的勞動防護用品，違章冒險作業(yè)導致事故發(fā)生，對事故發(fā)生負有直接責任，鑒于其在此次事故中已經(jīng)死亡，建議免于責任追究。

（五）印*璽作為惠杰特種紙紙業(yè)公司的安全管理人員，沒有具備安全管理知識，安全意識薄弱，違章指揮清洗漿池導致事

故發(fā)生，盲目施救導致事故擴大，對事故發(fā)生負有直接責任，鑒于其在此次事故中已經(jīng)死亡，建議免于責任追究。

（六）林城鎮(zhèn)黨委政府按照“屬地管理”原則，黨政領導

帶隊開展了日常安全生產(chǎn)檢查，針對有限空間制定了專項整治行動方案，開展了有限空間知識培訓，與企業(yè)簽訂了安全生產(chǎn)責任狀，但是沒有提供惠杰特種紙業(yè)公司的宣傳教育情況，在這起事故中負有一定的責任，建議給予通報批評。

（七）縣商科工信局作為安全生產(chǎn)行業(yè)主管部門，有開展有限空間專項整治行動記錄，簽訂了安全生產(chǎn)責任狀，下達過隱患整改通知書，組織了惠杰特種紙業(yè)公司等企業(yè)觀看重大生產(chǎn)安全事故警示教育片，但在督促企業(yè)認真落實安全生產(chǎn)主體責任，開展隱患自查自糾方面工作落實不力，在這起事故中負有一定的監(jiān)管責任，建議給予通報批評。

七、防范措施及整改建議

為深刻汲取這起事故的教訓，舉一反三，防止類似事故再次發(fā)生，對惠杰特種紙業(yè)公司及負有安全生產(chǎn)監(jiān)管職責的相關部門提出以下防范措施和建議：

（一）對惠杰特種紙業(yè)公司進行停產(chǎn)停業(yè)整頓。

1.公司要迅速召集公司所有股東、管理層和車間、班組負責人的安全會議，以“5.11”事故血的教訓，全面分析公司在安全管理上存在的問題和不足，舉辦一場安全教育課，切實提高公司股東、管理層和車間、班組長的安全意識和安全責任，使公司嚴格對照安全生產(chǎn)相關法律法規(guī)和標準落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，具備安全生產(chǎn)的基本條件。

2.公司主要負責人和安全管理人員要根據(jù)公司在安全生產(chǎn)方面存在的問題和不足，組織制定整改復工復產(chǎn)方案，將復工復產(chǎn)方案報縣商科工信局、縣應急局、縣市場監(jiān)管局、縣人社局、市生環(huán)局會同分局審查，審查通過后按照方案具體進行整改。公司整改完成后再報經(jīng)以上相關部門驗收，合格后方可復工復產(chǎn)。

（二）對負有安全生產(chǎn)監(jiān)管職責的相關部門的建議：

1.縣商科工信局要按照管行業(yè)必須管安全的要求，督促企業(yè)建立健全安全生產(chǎn)責任制；完善相關安全生產(chǎn)制度和操作規(guī)程；督促企業(yè)開展全員安全生產(chǎn)培訓教育；督促企業(yè)對事故隱患開展排查治理和自查自糾；對照縣安委辦的相關通知要求開展安全生產(chǎn)各項專項行動。

2.縣應急局要加強工貿企業(yè)的綜合監(jiān)管，抓好對各行業(yè)部門和鄉(xiāng)鎮(zhèn)的業(yè)務指導，開展好安全生產(chǎn)巡查督導，發(fā)現(xiàn)問題及時交辦，對企業(yè)不落實安全生產(chǎn)主體責任的行為嚴格依法進行行政處罰。

3.林城鎮(zhèn)黨委政府要按照屬地管理原則，加強對企業(yè)信息的收集和隱患的排查，發(fā)現(xiàn)問題及時向相關職能部門移交，加強對信息的溝通共享，督促企業(yè)整改安全生產(chǎn)中存在的問題和事故隱患。

4.縣市場監(jiān)管局要加強對全縣特種設備的安全監(jiān)管和特種作業(yè)證的監(jiān)督檢查。

5.縣人社局要加強對全縣生產(chǎn)經(jīng)營單位與從業(yè)人員勞動合同的監(jiān)督檢查，加強對生產(chǎn)經(jīng)營單位落實工傷保險的監(jiān)督檢查。