2019年12月5日3時(shí)35分左右，張家港興榮煉鐵有限公司發(fā)生一起煤氣中毒事故，造成1人死亡、1人受傷。

根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)，在接到事故報(bào)告后，張家港市應(yīng)急管理局、市紀(jì)委市監(jiān)委、公安局、總工會(huì)等部門立即組成張家港興榮煉鐵有限公司“12·5”煤氣中毒事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱：事故調(diào)查組）。事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”的原則，對(duì)事故當(dāng)事人及事故相關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查取證，并對(duì)事發(fā)地點(diǎn)進(jìn)行了實(shí)地勘查。通過(guò)調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人的處理建議，同時(shí)提出了防范和整改措施。2019年12月12日，蘇州市安委會(huì)對(duì)該事故進(jìn)行了掛牌督辦。2020年2月25日，蘇州市安委會(huì)辦公室對(duì)該事故調(diào)查報(bào)告審核后復(fù)函（詳見(jiàn)蘇安辦〔2020〕34號(hào)），現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故相關(guān)情況

（一）事故相關(guān)單位基本情況

1.江蘇沙鋼集團(tuán)有限公司（以下簡(jiǎn)稱“沙鋼集團(tuán)”），成立于1996年06月19日，住所張家港市錦豐鎮(zhèn)，類型為有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)，法定代表人沈彬、總經(jīng)理施一新，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91320582134789270G，經(jīng)營(yíng)范圍為鋼鐵冶煉，鋼材軋制，金屬軋制設(shè)備配件、耐火材料制品、金屬結(jié)構(gòu)及其構(gòu)件制造，廢鋼收購(gòu)、加工，本公司產(chǎn)品銷售。

沙鋼集團(tuán)對(duì)下屬子公司的安全生產(chǎn)實(shí)行統(tǒng)一管理，制定的安全生產(chǎn)責(zé)任制、規(guī)章制度和應(yīng)急救援預(yù)案等制度適用于下屬子公司。沙鋼集團(tuán)常務(wù)副總經(jīng)理馬毅（安全分管領(lǐng)導(dǎo)、主管項(xiàng)目條線）、副總經(jīng)理蔡振明（安全總監(jiān)、主管生產(chǎn)條線）、副總經(jīng)理高永生（主管安全條線）。沙鋼集團(tuán)設(shè)立了安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)安全環(huán)保資源處，處長(zhǎng)吳波、分管安全生產(chǎn)副處長(zhǎng)茅建軍，同時(shí)設(shè)立了煤氣管理機(jī)構(gòu)煤氣防護(hù)站，第一副站長(zhǎng)夏毅（負(fù)責(zé)人）。

2.張家港興榮煉鐵有限公司（以下簡(jiǎn)稱“興榮煉鐵公司”），成立于2003年10月31日，住所江蘇揚(yáng)子江國(guó)際冶金工業(yè)園，類型為有限責(zé)任公司(中外合資)，法定代表人蔡振明，主要負(fù)責(zé)人魏紅超（廠長(zhǎng)），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：913205827539429245 ，經(jīng)營(yíng)范圍為生產(chǎn)燒結(jié)礦、生鐵及水渣等副產(chǎn)品，銷售自產(chǎn)產(chǎn)品。興榮煉鐵公司為沙鋼集團(tuán)下屬子公司。

（二）與眼鏡閥操作的相關(guān)規(guī)定

沙鋼集團(tuán)制定了《危險(xiǎn)作業(yè)安全管理制度》，其中第6.4.2.2條規(guī)定開(kāi)關(guān)眼鏡閥、插板閥屬于二類煤氣危險(xiǎn)作業(yè)；第9.4.3.2條規(guī)定二類煤氣危險(xiǎn)作業(yè)，經(jīng)班組填報(bào)，車間領(lǐng)導(dǎo)、分廠相關(guān)條線領(lǐng)導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)書面審批，審批結(jié)束后方可作業(yè)。

（三）事故現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

事故現(xiàn)場(chǎng)位于興榮煉鐵公司煉鐵四車間9#爐減壓閥組南側(cè)5米的空地處。該處往西約15米為轉(zhuǎn)爐煤氣加壓站，加壓站煤氣管道進(jìn)口有一個(gè)眼鏡閥處于關(guān)閉狀態(tài)；往東約20米處為布袋二次除塵灰倉(cāng)，除塵灰倉(cāng)下部的放灰點(diǎn)停放著一輛牌照為SG？30578的放灰車，布袋二次除塵灰倉(cāng)北側(cè)約70米為9#爐主控室。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況

2019年12月5日0時(shí)36分，煉鐵四車間乙班9#爐熱風(fēng)工沈春華發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)爐煤氣加壓機(jī)壓力低跳機(jī)(壓力2.7KPa)，便依次關(guān)閉調(diào)節(jié)閥、加壓機(jī)出口2#蝶閥、進(jìn)口1#眼鏡閥，

0時(shí)50分，轉(zhuǎn)爐煤氣管道壓力回升至6.0KPa,沈春華依次重新開(kāi)啟1#眼鏡閥、2#蝶閥和調(diào)節(jié)閥，并開(kāi)啟加壓機(jī)開(kāi)始加壓。

2時(shí)50分左右，沈春華發(fā)現(xiàn)主控室煤氣監(jiān)控界面超標(biāo)報(bào)警，便上報(bào)調(diào)度主任樊某某。樊某某安排熱風(fēng)工俞琳、沈春華等人對(duì)布袋除塵、熱風(fēng)爐、爐頂放散、TRT、減壓閥組等區(qū)域進(jìn)行排查，至3時(shí)35分左右，各排查人員均未發(fā)現(xiàn)煤氣泄漏點(diǎn)。

3時(shí)23分，因布袋二次除塵需放灰，煉鐵運(yùn)輸隊(duì)劉某將放灰車停放于布袋二次除塵灰倉(cāng)下部放灰點(diǎn)等待放灰。

3時(shí)37分，清灰工苗成華在放灰點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)劉某暈倒在放灰車駕駛室內(nèi)，隨身攜帶的報(bào)警器顯示煤氣濃度超過(guò)2000ppm量程上限（報(bào)警值下限為24ppm），便打電話向樊某某匯報(bào)。樊某某接報(bào)后趕到現(xiàn)場(chǎng)，與苗成華將劉某抬出駕駛室，此時(shí)苗成華也出現(xiàn)煤氣中毒癥狀，便將劉某留在原地，樊某某讓苗成華往上風(fēng)向跑，自己邊打電話邊往轉(zhuǎn)爐煤氣加壓站方向走。

3時(shí)45分，9#高爐主控室工長(zhǎng)李東明接到樊某某電話，要求其安排兩人參與救援。

3時(shí)46分，參與救援的9#高爐副工長(zhǎng)史衛(wèi)星、上料工郭建峰，在水泵房與熱風(fēng)爐中間的路上遇到苗成華，隨后又發(fā)現(xiàn)劉某躺在放灰車車頭前方地面上，兩人與同樣趕來(lái)救援的布袋操作工許振東、TRT操作工孫亮將劉某抬至水泵房路邊。

4時(shí)10分左右，沈春華發(fā)現(xiàn)樊某某趴在減壓閥組南側(cè)5米左右空地處，沈春華立即電話通知俞琳，俞琳與孫亮將樊某某救出，并對(duì)樊某某進(jìn)行了人工呼吸、心肺復(fù)蘇，隨后衛(wèi)生所及120救護(hù)車將劉某、樊某某送往市第六人民醫(yī)院進(jìn)行搶救，劉某經(jīng)治療后出院，樊某某經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

三、事故造成人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成1人死亡、1人受傷。死者：樊某某，男，1965年10月出生，本市錦豐鎮(zhèn)人。傷者：劉某，男，1986年7月出生，河南省鹿邑縣人。直接經(jīng)濟(jì)損失：100萬(wàn)元。

四、屬地監(jiān)管部門履職情況

2019年1月，冶金工業(yè)園（錦豐鎮(zhèn)）與沙鋼集團(tuán)簽訂了安全生產(chǎn)責(zé)任書。至事故前，冶金工業(yè)園（錦豐鎮(zhèn)）駐沙鋼安監(jiān)工作站對(duì)煉鐵廠區(qū)域共檢查、抽查危險(xiǎn)作業(yè)14次，冶金工業(yè)園（錦豐鎮(zhèn)）安委會(huì)對(duì)相關(guān)企業(yè)安全生產(chǎn)約談2次，其中11次檢查，1次專項(xiàng)檢查，2次復(fù)查，檢查出的問(wèn)題都做到整改閉環(huán)，同時(shí)在監(jiān)督檢查過(guò)程中督促煉鐵廠加快開(kāi)展“6s”現(xiàn)場(chǎng)整治。

五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

熱風(fēng)工沈春華在轉(zhuǎn)爐煤氣加壓站加壓機(jī)啟停操作時(shí)，開(kāi)關(guān)進(jìn)口1#眼鏡閥，在此過(guò)程中該眼鏡閥夾緊裝置未夾牢，煤氣從眼鏡閥中漏出致使周圍局部區(qū)域煤氣濃度超標(biāo)，導(dǎo)致在附近作業(yè)的劉某中毒昏迷，樊某某在救援時(shí)未佩戴空氣呼吸器，致使其煤氣中毒。

（二）間接原因

沙鋼集團(tuán)，安全生產(chǎn)分管領(lǐng)導(dǎo)、安全總監(jiān)、安全生產(chǎn)條線主管領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)分工不明確；安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全，部分處室人員未有安全職責(zé)；煤氣防護(hù)站職責(zé)定位不清晰，對(duì)煤氣危險(xiǎn)作業(yè)監(jiān)督檢查不到位；安全生產(chǎn)投入不到位，煤氣區(qū)域部分作業(yè)人員未配備報(bào)警儀，煤氣報(bào)警系統(tǒng)建設(shè)水平較低，部分固定式煤氣報(bào)警器未接入煤氣報(bào)警系統(tǒng)；未對(duì)轉(zhuǎn)爐煤氣摻燒系統(tǒng)進(jìn)行安全設(shè)施設(shè)計(jì)，轉(zhuǎn)爐煤氣操作系統(tǒng)存在缺陷，未有重點(diǎn)設(shè)備操作權(quán)限管控措施，眼鏡閥夾緊裝置信號(hào)不明顯，未設(shè)置報(bào)警聯(lián)鎖裝置。

興榮煉鐵公司，制定的轉(zhuǎn)爐煤氣加壓站和熱風(fēng)工崗位安全操作規(guī)程中未有眼鏡閥操作的相關(guān)內(nèi)容，應(yīng)急處置規(guī)程中未有轉(zhuǎn)爐煤氣摻燒工藝煤氣泄漏應(yīng)急處置的相關(guān)內(nèi)容；對(duì)從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，從業(yè)人員安全意識(shí)薄弱，對(duì)煤氣相關(guān)設(shè)備的性能不了解、掌握煤氣泄漏風(fēng)險(xiǎn)防范技能和事故應(yīng)急措施不到位；開(kāi)展煤氣事故應(yīng)急救援預(yù)案演練不到位，演練流于形式、效果不佳。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，興榮煉鐵公司“12·5”煤氣中毒事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任分析和對(duì)責(zé)任單位、責(zé)任人處理建議

1.興榮煉鐵公司煉鐵四車間調(diào)度樊某某，安全意識(shí)淡薄，事故發(fā)生后未進(jìn)行應(yīng)急響應(yīng)，違反安全管理規(guī)定，進(jìn)行救援時(shí)未佩戴空氣呼吸器，致使其煤氣中毒，導(dǎo)致事故的發(fā)生。樊某某對(duì)該事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在事故中已死亡，免于追究其責(zé)任。

2.興榮煉鐵公司，制定的轉(zhuǎn)爐煤氣加壓站和熱風(fēng)工崗位安全操作規(guī)程中未有眼鏡閥操作的相關(guān)內(nèi)容，應(yīng)急處置規(guī)程中未有轉(zhuǎn)爐煤氣摻燒工藝煤氣泄漏應(yīng)急處置的相關(guān)內(nèi)容；對(duì)從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，從業(yè)人員安全意識(shí)薄弱，對(duì)煤氣相關(guān)設(shè)備的性能不了解、掌握煤氣泄漏風(fēng)險(xiǎn)防范技能和事故應(yīng)急措施不到位；開(kāi)展煤氣事故應(yīng)急救援預(yù)案演練不到位，演練流于形式、效果不佳。建議張家港市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對(duì)興榮煉鐵公司實(shí)施行政處罰。

3.興榮煉鐵公司煉鐵四車間熱風(fēng)工沈春華，違反危險(xiǎn)作業(yè)安全管理制度，未進(jìn)行危險(xiǎn)作業(yè)審批，開(kāi)關(guān)眼鏡閥，致使煤氣從眼鏡閥中漏出，導(dǎo)致事故的發(fā)生。沈春華對(duì)該事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，建議公安機(jī)關(guān)對(duì)沈春華依法立案?jìng)刹椤?/p>

4.興榮煉鐵公司主要負(fù)責(zé)人魏紅超，中共黨員，組織制定的煉鐵廠應(yīng)急處置規(guī)程中未有轉(zhuǎn)爐煤氣摻燒工藝煤氣泄漏應(yīng)急處置的相關(guān)內(nèi)容；組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃不到位，未如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況，從業(yè)人員安全意識(shí)薄弱，違反安全管理規(guī)定作業(yè)；組織實(shí)施煤氣事故應(yīng)急救援預(yù)案演練不到位，演練流于形式、效果不佳。建議張家港市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對(duì)其實(shí)施行政處罰，建議市紀(jì)委市監(jiān)委對(duì)其依規(guī)追究黨紀(jì)責(zé)任。

5.沙鋼集團(tuán)總經(jīng)理施一新，中共黨員，未認(rèn)真履行主要負(fù)責(zé)人安全職責(zé)，對(duì)安全生產(chǎn)分管領(lǐng)導(dǎo)、安全總監(jiān)、安全生產(chǎn)條線主管領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)分工不明確；組織制定的安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全，部分處室人員無(wú)安全職責(zé)；督促、檢查公司的安全生產(chǎn)工作不到位，未每月組織并參加一次安全生產(chǎn)全面檢查；保證安全生產(chǎn)投入的有效實(shí)施不到位，煤氣區(qū)域部分作業(yè)人員未配備報(bào)警儀，煤氣報(bào)警系統(tǒng)建設(shè)水平較低，部分固定式煤氣報(bào)警器未接入煤氣報(bào)警系統(tǒng)。建議市紀(jì)委市監(jiān)委對(duì)其依規(guī)追究黨紀(jì)責(zé)任。

6.沙鋼集團(tuán)常務(wù)副總經(jīng)理馬毅，中共黨員，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)分管領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)，對(duì)分管的安全生產(chǎn)工作關(guān)注較少，未組織對(duì)轉(zhuǎn)爐煤氣摻燒系統(tǒng)進(jìn)行安全設(shè)施設(shè)計(jì)，轉(zhuǎn)爐煤氣操作系統(tǒng)存在缺陷，未有重點(diǎn)設(shè)備操作權(quán)限管控措施，眼鏡閥夾緊裝置信號(hào)不明顯，未設(shè)置報(bào)警聯(lián)鎖裝置。建議市紀(jì)委市監(jiān)委對(duì)其依規(guī)追究黨紀(jì)責(zé)任。

7.沙鋼集團(tuán)副總經(jīng)理蔡振明，中共黨員，未認(rèn)真履行安全總監(jiān)職責(zé)，協(xié)助開(kāi)展安全生產(chǎn)工作不到位，組織制定的轉(zhuǎn)爐煤氣加壓站和熱風(fēng)工崗位安全操作規(guī)程不完善，其中未有眼鏡閥操作的相關(guān)內(nèi)容；組織開(kāi)展煤氣區(qū)域作業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，作業(yè)人員對(duì)煤氣相關(guān)設(shè)備的性能不了解、掌握煤氣泄漏風(fēng)險(xiǎn)防范技能和事故應(yīng)急措施不到位；組織開(kāi)展煤氣區(qū)域作業(yè)人員應(yīng)急救援演練不到位，參與演練人員未做到全覆蓋。建議市紀(jì)委市監(jiān)委對(duì)其依規(guī)追究黨紀(jì)責(zé)任。

8.沙鋼集團(tuán)副總經(jīng)理高永生，中共黨員，未認(rèn)真履行安全條線主管領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)，組織檢查、督促各部門執(zhí)行公司安全生產(chǎn)管理制度及規(guī)定不到位，興榮煉鐵公司從業(yè)人員違反安全管理規(guī)定作業(yè)；牽頭建立的安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制不健全，對(duì)轉(zhuǎn)爐煤氣摻燒系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不到位，未采取有效的技術(shù)、管理措施控制風(fēng)險(xiǎn)；建立的公司應(yīng)急救援體系不完善，煤氣防護(hù)站應(yīng)急救援力量不足，分廠兼職煤氣防護(hù)人員應(yīng)急救援知識(shí)缺乏。建議市紀(jì)委市監(jiān)委對(duì)其依規(guī)追究黨紀(jì)責(zé)任。

9.沙鋼集團(tuán)安全環(huán)保資源處處長(zhǎng)吳波和副處長(zhǎng)茅建軍，未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，參與擬定的安全生產(chǎn)責(zé)任制不完善；檢查、督促各部門執(zhí)行公司安全生產(chǎn)管理制度及規(guī)定不到位，制止和糾正違反操作規(guī)程行為不力，興榮煉鐵公司相關(guān)人員存在違反安全生產(chǎn)管理制度及規(guī)定作業(yè)的行為；排查生產(chǎn)安全事故隱患工作開(kāi)展不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除煤氣領(lǐng)域存在的安全隱患；組織開(kāi)展公司各級(jí)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，落實(shí)監(jiān)督檢查新職工四級(jí)安全教育情況不到位，從業(yè)人員安全意識(shí)和技能薄弱。建議沙鋼集團(tuán)按企業(yè)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理，處理結(jié)果報(bào)張家港市應(yīng)急管理局。

10.沙鋼集團(tuán)煤氣防護(hù)站第一副站長(zhǎng)夏毅，未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，未組織查處違反煤氣安全的危險(xiǎn)作業(yè)；組織訓(xùn)練兼職煤氣防護(hù)人員不到位，相關(guān)人員缺乏煤氣應(yīng)急救援知識(shí)。建議沙鋼集團(tuán)按企業(yè)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理，處理結(jié)果報(bào)張家港市應(yīng)急管理局。

11.興榮煉鐵公司副廠長(zhǎng)馬惠峰，組織車間級(jí)安全生產(chǎn)教育不到位，未如實(shí)記錄車間級(jí)教育情況；對(duì)車間安全生產(chǎn)檢查考核工作開(kāi)展不到位，車間安全生產(chǎn)管理較差。建議興榮煉鐵公司按企業(yè)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理，處理結(jié)果報(bào)張家港市應(yīng)急管理局。

12.興榮煉鐵公司設(shè)備科科長(zhǎng)助理黃興明，對(duì)轉(zhuǎn)爐煤氣加壓站相關(guān)設(shè)備的教育培訓(xùn)不到位，操作人員對(duì)眼鏡閥的性能不了解。建議興榮煉鐵公司按企業(yè)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理，處理結(jié)果報(bào)張家港市應(yīng)急管理局。

13.興榮煉鐵公司煉鐵四車間熱風(fēng)爐組長(zhǎng)張燁，開(kāi)展班組級(jí)教育不到位，作業(yè)人員對(duì)眼鏡閥的操作要求不清楚；對(duì)班組作業(yè)人員安全管理不到位，熱風(fēng)工違反安全管理規(guī)定操作眼鏡閥。建議興榮煉鐵公司按企業(yè)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理，處理結(jié)果報(bào)張家港市應(yīng)急管理局。

七、事故防范和整改措施

針對(duì)事故暴露出來(lái)的問(wèn)題，為認(rèn)真吸取這起事故的深刻教訓(xùn)，減少類似事故的發(fā)生，提出如下整改建議：

1、沙鋼集團(tuán)必須將安全生產(chǎn)工作放在首要位置，理順安全生產(chǎn)管理網(wǎng)絡(luò)，完善安全生產(chǎn)責(zé)任制和規(guī)章制度，加強(qiáng)對(duì)采用的新工藝、新設(shè)備和新材料風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，加大安全生產(chǎn)投入，提高建設(shè)相關(guān)操作系統(tǒng)的安全系數(shù)，配齊煤氣報(bào)警設(shè)備，加強(qiáng)應(yīng)急救援力量，強(qiáng)化安全生產(chǎn)救援綜合預(yù)案的實(shí)戰(zhàn)演練，督促、檢查下屬企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)管理制度及規(guī)定。

2、興榮煉鐵公司必須嚴(yán)格按照國(guó)家安全生產(chǎn)法律、法規(guī)有關(guān)規(guī)定，對(duì)重點(diǎn)設(shè)施、設(shè)備開(kāi)展全面風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，采取有效的技術(shù)、管理措施控制風(fēng)險(xiǎn)；完善安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；加強(qiáng)對(duì)員工的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，并落實(shí)考核，增強(qiáng)員工遵守安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程的意識(shí)；加強(qiáng)應(yīng)急救援專項(xiàng)預(yù)案和應(yīng)急處置的演練，提高員工應(yīng)急救援的能力；加大隱患排查治理力度，及時(shí)消除事故隱患。