2021年6月15 日16時40分許，位于長春市德惠市布海鎮(zhèn)十三家子村的長春市佳龍牧業(yè)有限責(zé)任公司，在組織對種豬繁育基地污水處理站1#好氧池進行檢修作業(yè)過程中，發(fā)生一起較大中毒和窒息事故，造成3人死亡、4人受傷，直接經(jīng)濟損失約400萬元。

事故發(fā)生后，省、市領(lǐng)導(dǎo)高度重視，第一時間作出重要指示批示，要求全力救治傷員，做好死者善后工作；要查清事故原因，依法依規(guī)追責(zé)問責(zé)；要認(rèn)真查找工作短板，明確工作責(zé)任和監(jiān)管要求；要關(guān)注輿情動態(tài)，維護社會穩(wěn)定；要舉一反三，全力排查整改，嚴(yán)防安全事故發(fā)生，為建黨百年營造安全穩(wěn)定環(huán)境。

依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）規(guī)定，經(jīng)市政府批準(zhǔn)同意，成立了由長春市應(yīng)急管理局任組長單位，市公安局、市畜牧業(yè)管理局、市生態(tài)環(huán)境局、市總工會及德惠市政府為成員單位的長春市佳龍牧業(yè)有限責(zé)任公司“6.15”較大中毒和窒息事故調(diào)查組(以下簡稱“調(diào)查組”)，并邀請長春市紀(jì)委監(jiān)委派員介入調(diào)查，同時聘請有關(guān)專家參與事故調(diào)查工作。省安委會辦公室對該起事故掛牌督辦。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過調(diào)查取證、現(xiàn)場勘察、專家認(rèn)定和綜合分析，查明了事故經(jīng)過、事故原因以及人員傷亡和直接經(jīng)濟損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任單位、人員的處理建議以及事故防范和整改措施。

事故調(diào)查組認(rèn)定，長春市佳龍牧業(yè)有限責(zé)任公司“6.15”較大中毒和窒息事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、基本情況

（一）事故單位基本情況

長春市佳龍牧業(yè)有限責(zé)任公司，統(tǒng)一信用代碼：91220183586246955B；注冊資本：伍仟萬元整；類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）；成立日期：2012年3月31日；法定代表人：王琳；營業(yè)期限：長期；經(jīng)營范圍：畜禽養(yǎng)殖（在《動物防疫條件合格證》有效期內(nèi)從事經(jīng)營），普通貨物道路運輸（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）；住所：吉林省長春市德惠市布海鎮(zhèn)十三家子村五社，邊崗鄉(xiāng)臥虎村七社；登記機關(guān)：德惠市市場監(jiān)督管理局，2020年11月2日。2020年11月5日，該公司取得了德惠市畜牧業(yè)管理局發(fā)放的（2020）編號為吉011680的種畜禽生產(chǎn)經(jīng)營許可證，生產(chǎn)范圍：種豬養(yǎng)殖；經(jīng)營范圍：長白、大白、杜洛克；有效日期：自2020年11月5日至2023年11月4日。

長春市佳龍牧業(yè)有限責(zé)任公司變更登記審核表顯示：2020年11月2日，長春市佳龍牧業(yè)有限責(zé)任公司辦理了變更登記，原股東李韋澄將其持有的公司99%股權(quán)轉(zhuǎn)讓給第三人王琳，同時公司法定代表人由李韋澄變更登記為王琳。變更后，長春市佳龍牧業(yè)有限責(zé)任公司股東為李春燕和王琳，且王琳作為公司法定代表人持股比例99%。

長春市佳龍牧業(yè)有限責(zé)任公司股東王琳為公司名義出資人，李韋澄為實際出資人，公司的生產(chǎn)經(jīng)營活動和安全生產(chǎn)工作由總經(jīng)理姜國德負(fù)責(zé)，公司法定代表人王琳不參與公司管理。長春市佳龍牧業(yè)有限責(zé)任公司未設(shè)置內(nèi)設(shè)機構(gòu)，公司的人事、財務(wù)、總務(wù)等業(yè)務(wù)由長春市佳龍農(nóng)牧食品發(fā)展有限公司相應(yīng)的內(nèi)設(shè)機構(gòu)承擔(dān)。

圖1、圖2：長春市佳龍牧業(yè)有限責(zé)任公司種豬繁育基地及基地平面圖

長春市佳龍農(nóng)牧食品發(fā)展有限公司為有限責(zé)任公司，現(xiàn)任董事長為李韋澄，該公司股東為德惠市健民綜合屠宰廠和李春燕，其中德惠市健民綜合屠宰廠持股比例94.01%；德惠市健民綜合屠宰廠由李韋澄出資成立，持股比例100%；王琳為長春市佳龍農(nóng)牧食品發(fā)展有限公司人事部經(jīng)理。

（二）事故單位污水處理站有關(guān)情況

1.污水處理站建設(shè)項目備案情況

長春市佳龍牧業(yè)有限責(zé)任公司種豬繁育基地日處理污水80噸污水處理站建設(shè)項目情況公示顯示：該建設(shè)項目編碼：2106-220183-04-01-826369；單位名稱：長春市佳龍牧業(yè)有限責(zé)任公司；統(tǒng)一社會信用代碼：91220183586246955B；建設(shè)地點：吉林省長春市德惠市；項目單位申報類型：私營企業(yè)；項目所屬行業(yè)：農(nóng)、林、牧、漁業(yè)-畜牧業(yè)-牲畜飼養(yǎng)-豬的飼養(yǎng)；建設(shè)性質(zhì)：擴建；項目總投資：200萬元；計劃開工時間：2020年8月；計劃竣工時間：2021年12月；審核結(jié)果：已備案；備案流水號：2021061022018303102777；備案機關(guān)：德惠市發(fā)展和改革局；備案日期：2021年6月10日；主要建設(shè)規(guī)模及內(nèi)容：項目占地面積2500平方米，建筑面積1875平方米，建設(shè)有集水池、調(diào)節(jié)池、沉淀池及相關(guān)附屬配套設(shè)施，引進污水處理相關(guān)設(shè)備。

2.污水處理站建設(shè)項目環(huán)境影響登記表備案情況

2021年6月9日，長春市佳龍牧業(yè)有限責(zé)任公司通過建設(shè)項目環(huán)境影響登記表網(wǎng)上備案系統(tǒng)，填報并提交了長春市佳龍牧業(yè)有限責(zé)任公司種豬繁育基地日處理污水80噸污水處理站建設(shè)項目環(huán)境影響備案登記表，備案編號為202122018300000337。

《建設(shè)項目環(huán)境影響登記表備案管理辦法》第九條規(guī)定：建設(shè)單位應(yīng)當(dāng)在建設(shè)項目建成并投入生產(chǎn)運營前，登錄網(wǎng)上備案系統(tǒng)，在網(wǎng)上備案系統(tǒng)注冊真實信息，在線填報并提交建設(shè)項目環(huán)境影響登記表。

《建設(shè)項目環(huán)境影響登記表備案管理辦法》第十五條規(guī)定：建設(shè)項目環(huán)境影響登記表備案完成后，縣級環(huán)境保護主管部門通過其網(wǎng)站的網(wǎng)上備案系統(tǒng)同步向社會公開備案信息，接受公眾監(jiān)督。對國家規(guī)定需要保密的建設(shè)項目，縣級環(huán)境保護主管部門嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)保密規(guī)定，備案信息不公開。

縣級環(huán)境保護主管部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)國務(wù)院關(guān)于加強環(huán)境監(jiān)管執(zhí)法的有關(guān)規(guī)定，將其完成備案的建設(shè)項目納入有關(guān)環(huán)境監(jiān)管網(wǎng)格管理范圍。

3.污水處理站污水處理工藝

長春市佳龍牧業(yè)有限責(zé)任公司種豬繁育基地日處理污水80噸污水處理站，采用固液分離結(jié)合“厭氧處理+好氧處理”處理工藝。養(yǎng)殖污水進入污水處理站后，先經(jīng)過隔柵進入調(diào)節(jié)池，然后通過提升泵提升之后經(jīng)過干濕分離機進行固液分離，進入初級沉淀池；再提升至疊螺壓濾機，添加聚丙烯酰胺絮凝，進行二次固液分離，分離出來的固體糞便由裝載機運出污水處理站。液態(tài)糞水進入?yún)捬醢l(fā)酵池，經(jīng)過厭氧發(fā)酵完成后進入二次沉淀池，添加聚合氯化鋁進行生物絮凝后，進入缺氧池（溶解氧0.2-0.5mg/L），再溢流至好氧池，進行曝氣處理，使污水中有機物快速降解，降低污水主要污染物指標(biāo)COD值。好氧池內(nèi)回流泵回流至缺氧池（100%-200%），最后溢流至終級沉淀池。經(jīng)過沉淀后上清液進入清水池，添加次氯酸鈉進行消毒，排放至儲存池。儲存池到一定液位通過閥門控制進入提升泵站，通過排污管線進入德惠市松柏污水處理廠。

4.污水處理站好氧池情況

長春市佳龍牧業(yè)有限責(zé)任公司污水處理站內(nèi)共有容積和尺寸參數(shù)相同的好氧池4個，長度20000mm，寬度3500mm，深度4500mm（其中基準(zhǔn)地面以上1500mm），從東到西順序緊鄰串聯(lián)排列，分別稱為1#、2#、3#和4#好氧池，各好氧池之間采用豎直水泥墻板隔開，其中1#和2#之間是上部溢流，2#和3#是底部聯(lián)通，3#和4#是上部溢流。好氧池底部平行安裝多路曝氣管路，采用DN50鋼管，送風(fēng)主管路采用DN100鋼管，每個好氧池內(nèi)大約有180個污水曝氣頭（直徑215mm）安裝在曝氣管路上，污水曝氣頭距離好氧池底部約200至300mm。正常運行時，通過污水處理站內(nèi)羅茨鼓風(fēng)機為好氧池內(nèi)污水通風(fēng)供氧，使好氧池內(nèi)污水處于好氧分解狀態(tài)。

圖3：污水處理站平面示意圖

事故發(fā)生地點位于1#好氧池（東起第一個），屬于地上有限空間類別，1#好氧池上（東側(cè)）有水泥走臺，走臺寬度約600mm，走臺上安裝有方鋼護欄（表面有銹蝕），高度約950mm。該好氧池底部平行安裝多路曝氣通氧管路，靠近1#好氧池南側(cè)水泥墻上豎立1個鋁合金直梯。6月15日上午，1#好氧池內(nèi)水位約1500mm，利用水泵抽水作業(yè)大約2至3小時，仍遺留有大量污水。事故發(fā)生時，1#好氧池內(nèi)污水深度約400mm。事故發(fā)生后，第一時間攜帶氣體檢測儀進入污水處理站時，檢測儀器顯示 H2S（硫化氫）有毒有害氣體濃度達到極限處于報警狀態(tài)，事故發(fā)生次日上午11時45分，在污水處理站門口檢測 H2S（硫化氫）濃度仍然達到 2ppm。

圖4、圖5：污水處理站1#好氧池

（三）好氧池檢修作業(yè)審批情況

對污水處理站好氧池進行檢修作業(yè)前，該公司未履行有限空間作業(yè)審批流程。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急救援處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

6月15日，長春市佳龍牧業(yè)有限責(zé)任公司總經(jīng)理姜國德安排王洪余、孫國春和武煥民對污水處理站好氧池污水曝氣頭進行檢修作業(yè)。王洪余、孫國春負(fù)責(zé)入池檢修污水曝氣頭，武煥民負(fù)責(zé)檢修技術(shù)指導(dǎo)。15日上午，王洪余等人利用水泵對1#、2#、3#好氧池進行抽水作業(yè)后，還檢修了2#和3#好氧池污水曝氣頭。檢修完2#和 3#好氧池后，王洪余等人關(guān)閉了羅茨鼓風(fēng)機。15日下午，由于1#好氧池水位未達到400mm，王洪余等人對1#好氧池繼續(xù)進行抽水作業(yè)，抽水作業(yè)期間三人在污水處理站外休息。下午16時許，王洪余、孫國春和武煥民三人進入污水處理站，并啟動羅茨鼓風(fēng)機，孫國春和王洪余從污水處理站南側(cè)通道到達1#好氧池南側(cè)，武煥民從污水處理站北側(cè)通道到達1#好氧池北側(cè)。隨后，武煥民在1#好氧池北側(cè)開始檢查水泵運行情況，王洪余在未采取安全防護措施的情況下，順著鋁合金直梯下到1#好氧池底部。緊接著孫國春將防毒面具佩戴好后也順著該鋁合金直梯往池底下，在未到達池底時，發(fā)現(xiàn)王洪余突然暈倒在好氧池中。此時，孫國春趕緊下到池底，一邊把王洪余往直梯上拽，一邊大聲呼喊救人，后暈倒在鋁合金直梯上。急忙趕到1#好氧池南側(cè)的武煥民、董憲良、宋海和姜國德等人先將孫國春從鋁合金直梯上救了上來。然后宋海、姜國德在未采取安全防護措施的情況下先后進入好氧池對王洪余進行施救，結(jié)果相繼暈倒在好氧池中。隨后從污水處理站外聞聲趕來的李祥、曹春陽和陳彪等人，將王洪余、宋海和姜國德陸續(xù)從好氧池中救出。

檢修污水曝氣頭時需要保持好氧池內(nèi)污水深度約400mm，并通過羅茨鼓風(fēng)機將空氣經(jīng)由曝氣管路輸送至曝氣頭，以便檢查出損壞的曝氣頭。

《缺氧危險作業(yè)安全規(guī)程》（GB 8958-2006）5.3.3規(guī)定：作業(yè)人員必須配備并使用空氣呼吸器或軟管面具等隔離式呼吸保護器具。嚴(yán)禁使用過濾式面具。

孫國春及后期救援人員李祥、曹春陽、陳彪所佩戴的防毒面具為唐山市豐南區(qū)悅昌防護用品廠生產(chǎn)的 ?2020型硅膠自吸過濾式防毒面具，該防毒面具內(nèi)部過濾件標(biāo)注：本過濾件可防護有機蒸汽、苯、煤油、汽油、丙酮、甲苯、二甲苯、苯胺、硝基苯及其衍生物、鹵素、有機化合物、二氧化硫等。有效期三年。

（二）事故應(yīng)急救援處置情況

2021年6月15日16時52分許，德惠市120急救中心接到警情后，相繼出動5輛救護車，先后將孫國春送至吉大三院，曹陽春、王洪余、姜國德、陳彪、李祥送至德惠市人民醫(yī)院，宋海由家屬自行送至德惠市人民醫(yī)院救治。宋海、姜國德、王洪余經(jīng)搶救無效死亡，曹春洋、李祥、陳彪被相繼轉(zhuǎn)往吉大一院二部接受進一步治療。事故發(fā)生后，省應(yīng)急廳、長春市應(yīng)急局、德惠市委市政府主要領(lǐng)導(dǎo)和德惠市應(yīng)急、公安、衛(wèi)生等部門工作人員緊急趕赴現(xiàn)場，組織展開應(yīng)急處置和善后工作，并連夜對事故調(diào)查工作做出具體部署。

三、事故傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

（一）傷亡情況

事故造成3人死亡，4人受傷。

1.死亡人員

王洪余，男，漢族，1968年12月16日出生，公民身份證號為2201241968****1614，戶籍地吉林省****。2021年8月3日，德惠市公安司法鑒定中心出具了（德）公（刑技）鑒（治尸檢）字[2021]68號鑒定書，鑒定意見為王洪余系硫化氫氣體中毒死亡。

宋 ?海，男，漢族，1955年7月26日出生，公民身份證號為2201241955****1614，戶籍地吉林省****。2021年8月3日，德惠市公安司法鑒定中心出具了（德）公（刑技）鑒（治尸檢）字[2021]69號鑒定書，鑒定意見為宋海系硫化氫氣體中毒死亡。

姜國德，男，漢族，1962年2月13日出生，公民身份證號為220124196****33819，戶籍地吉林省****。2021年8月3日，德惠市公安司法鑒定中心出具了（德）公（刑技）鑒（治尸檢）字[2021]70號鑒定書，鑒定意見為姜國德系硫化氫氣體中毒死亡。

2.受傷人員

曹春洋，男，漢族，1989年5月8日出生，公民身份證號為2201831989****0417，戶籍地吉林省****。

陳 ?彪，男，漢族，1985年8月13日出生，公民身份證號為2201831985****2615，戶籍地吉林省****。

李 ?祥，男，蒙古族，1990年10月1日出生，公民身份證號為1523221990****3359，戶籍地內(nèi)蒙古****。

孫國春，男，漢族，1965年6月28日出生，公民身份證號為2201241965****1634，戶籍地吉林省****。

（二）直接經(jīng)濟損失

事故直接經(jīng)濟損失：約400萬元人民幣。

四、事故發(fā)生原因及事故性質(zhì)

事故調(diào)查組對長春市佳龍牧業(yè)有限責(zé)任公司“6.15”較大中毒和窒息事故進行了全面調(diào)查，通過現(xiàn)場勘察、查閱資料、調(diào)查取證、綜合分析，認(rèn)定該事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)。

（一）直接原因

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，事故直接原因是：王洪余等人違反《缺氧危險作業(yè)安全規(guī)程》等，違章冒險作業(yè)，吸入H2S（硫化氫）氣體中毒。宋海等人安全防護措施不到位，盲目施救，吸入H2S（硫化氫）氣體中毒，導(dǎo)致事故擴大。具體分析如下：

1.對好氧池進行曝氣通氧的羅茨鼓風(fēng)機長時間停止運行，導(dǎo)致1#好氧池內(nèi)污水厭氧發(fā)酵產(chǎn)生H2S（硫化氫）氣體，且逐漸積聚濃度不斷升高，再加之污水處理站通風(fēng)效果不佳，最終在好氧池中下部形成高濃度H2S（硫化氫）氣體。15日下午16時許，羅茨鼓風(fēng)機重新啟動后，擾動了沉積在1#好氧池底部的H2S（硫化氫）氣體，導(dǎo)致高濃度H2S（硫化氫）氣體逸出擴散。

2.王洪余等人在進入好氧池作業(yè)前，未執(zhí)行“先通風(fēng)、再檢測、后作業(yè)”的工作流程。王洪余在進入好氧池時，無視作業(yè)環(huán)境中存在的危險，未采取安全防護措施，違章冒險作業(yè)，吸入H2S（硫化氫）氣體中毒昏迷，導(dǎo)致事故發(fā)生。

3.先期施救人員宋海、姜國德在現(xiàn)場救援環(huán)境不明的情況下，未采取安全防護措施，冒險進入好氧池內(nèi)救人，相繼吸入H2S（硫化氫）氣體中毒昏迷，導(dǎo)致事故擴大。

4.孫國春及后期施救人員李祥、曹春陽和陳彪雖采取了一定的安全防護措施，但使用的過濾式防護用品不能有效防護高濃度H2S（硫化氫）氣體導(dǎo)致中毒傷害，引發(fā)事故進一步擴大。

《缺氧危險作業(yè)安全規(guī)程》（GB 8958-2006）5.1.1規(guī)定：當(dāng)從事具有缺氧危險的作業(yè)時，按照先檢測后作業(yè)的原則，在作業(yè)開始前，必須準(zhǔn)確測定作業(yè)場空氣中的氧含量；5.3.2規(guī)定：在已確定為缺氧作業(yè)環(huán)境的作業(yè)場所，必須采取充分的通風(fēng)換氣措施，使該環(huán)境空氣中氧含量在作業(yè)過程中始終保持在0.195以上。嚴(yán)禁用純氧進行通風(fēng)換氣。

《缺氧危險作業(yè)安全規(guī)程》（GB 8958-2006）5.3.3規(guī)定：作業(yè)人員必須配備并使用空氣呼吸器或軟管面具等隔離式呼吸保護器具。嚴(yán)禁使用過濾式面具。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查組認(rèn)定，此事故性質(zhì)為生產(chǎn)安全責(zé)任事故，事故類別為中毒和窒息，事故等級為較大事故。

五、調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的主要問題

（一）事故單位

長春市佳龍牧業(yè)有限責(zé)任公司：一是安全生產(chǎn)管理機構(gòu)形同虛設(shè)，主要負(fù)責(zé)人（實際控制人）未依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)；二是未對王洪余等作業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，使其掌握和熟悉有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)管理制度和安全生產(chǎn)操作規(guī)程；三是未對污水處理站進行有限空間辨識并設(shè)置安全警示標(biāo)志；四是未采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除污水處理站內(nèi)存在的事故隱患；五是未向王洪余等作業(yè)人員告知污水處理站檢修作業(yè)中存在的危險因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施；六是未向王洪余等作業(yè)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的有限空間作業(yè)防護器具；七是未開展有限空間應(yīng)急救援演練。

《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條：生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人對本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé)：（一）建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制；（二）組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章 ?制度和操作規(guī)程；（三）組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃……。

《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條：生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。

《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十二條：生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)在有較大危險因素的生產(chǎn)經(jīng)營場所和有關(guān)設(shè)施、設(shè)備上，設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志。

《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十八條：生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應(yīng)當(dāng)如實記錄，并向從業(yè)人員通報。

《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條：生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；并向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施。

《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十二條：生產(chǎn)經(jīng)營單位必須為從業(yè)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動防護用品，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用。

《缺氧危險作業(yè)安全規(guī)程》（GB 8958-2006）5.3.3：作業(yè)人員必須配備并使用空氣呼吸器或軟管面具等隔離式呼吸保護器具。嚴(yán)禁使用過濾式面具。

《生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案管理辦法》第三十三條：生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)制定本單位的應(yīng)急預(yù)案演練計劃，根據(jù)本單位的事故風(fēng)險特點，每年至少組織一次綜合應(yīng)急預(yù)案演練或者專項應(yīng)急預(yù)案演練，每半年至少組織一次現(xiàn)場處置方案演練。

（二）有關(guān)職能部門及屬地政府

1.德惠市畜牧業(yè)管理局：一是未將《德惠市畜牧業(yè)管理局關(guān)于加強畜牧行業(yè)企業(yè)有限空間安全防范工作方案》及時下發(fā)，且在《方案》下發(fā)后跟蹤督導(dǎo)不到位，總結(jié)流于形式；二是安全生產(chǎn)執(zhí)法檢查隨意性大，未按照要求制定2021年執(zhí)法計劃；三是對所管行業(yè)領(lǐng)域底數(shù)不清，排查不徹底，對企業(yè)是否存在有限空間不清楚；四是安全生產(chǎn)執(zhí)法能力弱，且以非洲豬瘟疫情為由，未嚴(yán)格按照執(zhí)法程序開展監(jiān)管執(zhí)法工作，對畜牧養(yǎng)殖企業(yè)日常監(jiān)管缺失，存在監(jiān)管執(zhí)法盲區(qū)。

2.布海鎮(zhèn)人民政府：貫徹執(zhí)行上級文件要求不嚴(yán)格，內(nèi)部安全生產(chǎn)工作機制不理順，履行屬地監(jiān)管職責(zé)不到位，以非洲豬瘟疫情為由，對長春市佳龍牧業(yè)有限責(zé)任公司種豬繁育基地監(jiān)管存在盲區(qū)，致使對該公司污水處理站存在的安全隱患問題未能及時發(fā)現(xiàn)。

3.德惠市人民政府：對德惠市畜牧業(yè)管理局和布海鎮(zhèn)政府履行行業(yè)和屬地安全監(jiān)管職責(zé)不深入、不細(xì)致等問題失察。

六、對有關(guān)責(zé)任人員和單位的處理建議

（一）對有關(guān)責(zé)任人員的處理建議

1.對企業(yè)有關(guān)責(zé)任人員處理建議

（1）姜國德，長春市佳龍牧業(yè)有限責(zé)任公司總經(jīng)理，負(fù)責(zé)企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營活動和安全生產(chǎn)工作，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任和主要管理責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪，鑒于在事故中死亡，免于追究刑事責(zé)任。

（2）王洪余，長春市佳龍牧業(yè)有限責(zé)任公司工人，違章冒險作業(yè)，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪，鑒于在事故中死亡，免于追究刑事責(zé)任。

（3）李韋澄，長春市佳龍牧業(yè)有限責(zé)任公司實際控制人（實際出資人），雖不直接參與企業(yè)的經(jīng)營管理，但其能夠?qū)ζ髽I(yè)的人事任免和重大事項進行決策，從而實際支配企業(yè)行為。其作為企業(yè)的實際控制人和安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對企業(yè)疏于管理，安全生產(chǎn)責(zé)任落實不到位，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議由司法機關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。

（4）王琳，長春市佳龍牧業(yè)有限責(zé)任公司法定代表人（名義出資人），知道或者應(yīng)當(dāng)知道作為公司法定代表人需要承擔(dān)的安全生產(chǎn)職責(zé)。其在明知客觀上無法履行法定代表人安全生產(chǎn)職責(zé)的情況下，對企業(yè)的安全生產(chǎn)工作放任不管，未履行應(yīng)盡職責(zé)，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由長春市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（二）項之規(guī)定對其給予罰款的行政處罰。

2.對有關(guān)公職人員的處理建議

對于在事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的地方黨委政府及有關(guān)部門的公職人員在履職方面的問題線索及相關(guān)材料，移交市紀(jì)委監(jiān)委追責(zé)問責(zé)審查調(diào)查組，由市紀(jì)委監(jiān)委提出對有關(guān)人員的黨政紀(jì)處分。

（二）對有關(guān)責(zé)任單位的處理建議

長春市佳龍牧業(yè)有限責(zé)任公司，建議由長春市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（二）項和《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十五條第（一）項之規(guī)定，對其給予罰款的行政處罰。依據(jù)《對安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信行為開展聯(lián)合懲戒實施辦法》（安監(jiān)總辦[2017]49號）第二條第（一）項規(guī)定，建議將其納入聯(lián)合懲戒對象。

《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條： 生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（二）發(fā)生較大事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款。

《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條：發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要 ???求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（二）發(fā)生較大事故的，處五十萬元以上一百萬元以下的罰款。

《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十五條：事故發(fā)生單位對較大事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任的，依照下列規(guī)定處以罰款：（一）造成3人以上6人以下死亡，或者10人以上30人以下重傷，或者1000萬元以上3000萬元以下直接經(jīng)濟損失的，處50萬元以上70萬元以下的罰款。

《對安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信行為開展聯(lián)合懲戒的實施辦法》第二條：生產(chǎn)經(jīng)營單位及其有關(guān)人員存在下列失信行為之一的，納入聯(lián)合懲戒對象：（一）發(fā)生較大及以上生產(chǎn)安全責(zé)任事故，或1年內(nèi)累計發(fā)生3起及以上造成人員死亡的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故的。

（三）其他問責(zé)建議

1.建議責(zé)令德惠市畜牧業(yè)管理局和德惠市布海鎮(zhèn)政府向德惠市委、市政府作出深刻書面檢查；

2.建議責(zé)令德惠市政府向長春市政府作出書面檢查。

七、事故防范和整改措施

（一）長春市佳龍牧業(yè)有限責(zé)任公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，認(rèn)真落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建立健全安全生產(chǎn)管理組織機構(gòu)，進一步規(guī)范安全生產(chǎn)管理工作；要嚴(yán)格執(zhí)行隱患排查治理制度措施，組織開展安全大排查，大檢查，及時發(fā)現(xiàn)并消除各類事故隱患；要嚴(yán)格落實有限空間辨識、臺賬建立、警示標(biāo)識設(shè)置等要求，嚴(yán)格執(zhí)行有限空間作業(yè)審批制度；要加強對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，提高從業(yè)人員安全生產(chǎn)意識，督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)管理制度和安全生產(chǎn)操作規(guī)程，杜絕違章作業(yè)、冒險作業(yè)；要為從業(yè)人員配齊配足勞動防護器具和應(yīng)急救援器材，定期組織開展應(yīng)急救援演練，不斷增強事故防范和應(yīng)對能力；要全面開展安全風(fēng)險辨識，尤其對污水處理站可能存的危險有害因素要進行一次全面體檢，超前采取監(jiān)測預(yù)警、通風(fēng)防爆等措施，嚴(yán)防有毒有害氣體中毒和可燃?xì)怏w爆炸等事故發(fā)生。

（二）德惠市畜牧業(yè)管理局要統(tǒng)籌抓好監(jiān)管執(zhí)法工作，切實擔(dān)負(fù)管行業(yè)管安全的工作職責(zé)；要科學(xué)制定執(zhí)法計劃，進一步規(guī)范執(zhí)法活動；要進一步加強執(zhí)法隊伍建設(shè)，做到嚴(yán)格執(zhí)法，杜絕執(zhí)法不嚴(yán)不實不細(xì)的問題；要嚴(yán)格按照各級有關(guān)畜牧行業(yè)企業(yè)有限空間安全防范的通知要求，督促畜牧行業(yè)企業(yè)重新開展一次系統(tǒng)辨識，確認(rèn)風(fēng)險并登記建檔，完善有限空間基本信息；要摸清所管行業(yè)領(lǐng)域底數(shù)，督促涉及有限空間作業(yè)的企業(yè)開展隱患排查治理，加強對涉及有限空間作業(yè)企業(yè)的管理，避免出現(xiàn)監(jiān)管執(zhí)法盲區(qū)和監(jiān)管執(zhí)法缺位。

（三）布海鎮(zhèn)人民政府在機構(gòu)改革后，要結(jié)合本鎮(zhèn)實際認(rèn)真研究梳理鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo)、各科室、各村屯安全生產(chǎn)工作職責(zé)，進一步明確責(zé)任分工，配套完善工作機制，形成安全生產(chǎn)工作齊抓共管的良好工作格局；要落實屬地安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任，深入研究加強同類企業(yè)監(jiān)管的有效舉措和辦法，不能以疫情為由，降低工作標(biāo)準(zhǔn)，避免工作走形式、走過場。

（四）德惠市政府要深入貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要論述，自覺提高政治站位，增強安全發(fā)展理念和安全紅線意識；要落實《地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定》和《長春市“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”的規(guī)定》，統(tǒng)籌抓好轄區(qū)內(nèi)安全生產(chǎn)工作；要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，強化舉措，扎實推進安全生產(chǎn)專項整治三年行動，推動企業(yè)落實主體責(zé)任；要把隱患當(dāng)成事故，持續(xù)深入組織開展各重點行業(yè)領(lǐng)域安全生產(chǎn)專項整治，堅決杜絕類似事故再次發(fā)生。