2022年4月9日8時50分，二連浩特市市政小區(qū)污水提升泵站發(fā)生一起較大中毒窒息生產(chǎn)安全事故，造成4人死亡，1人受傷。直接經(jīng)濟(jì)損失502萬元。

事故發(fā)生后，自治區(qū)黨委、政府高度重視，自治區(qū)黨委副書記、自治區(qū)主席王莉霞同志做出重要批示，要求盡快成立事故調(diào)查組，查明事故原因，做好傷員救治和死者善后工作。錫盟委書記么永波，錫盟委副書記、盟長羅青對事故調(diào)查、善后處理提出具體要求。盟委委員、常務(wù)副盟長張怡對事故處置幾次調(diào)度。副盟長楊立、盟直有關(guān)部門的負(fù)責(zé)同志第一時間趕赴現(xiàn)場對事故處置和善后事宜進(jìn)行了安排部署。

4月11日，內(nèi)蒙古自治區(qū)安委會對該起事故掛牌督辦。

參照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)，4月10日，錫林郭勒盟行政公署成立事故調(diào)查組，盟應(yīng)急管理局、住建局、公安局、人社局、工會、消防救援支隊和二連浩特市人民政府有關(guān)人員參加，并邀請盟紀(jì)委監(jiān)委及相關(guān)領(lǐng)域技術(shù)專家參與事故調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過勘查現(xiàn)場、調(diào)閱資料、調(diào)查取證、問詢談話和專家論證，查明了事故發(fā)生的時間、地點、經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，確定了事故性質(zhì)，認(rèn)定了有關(guān)單位及人員的責(zé)任，對事故單位及其有關(guān)人員提出了處理建議，并針對事故發(fā)生原因及暴露出的突出問題提出了事故防范措施建議。

一、工程項目及事故相關(guān)單位概況

（一）二連浩特市市政事業(yè)發(fā)展中心

二連浩特市市政事業(yè)發(fā)展中心，成立于1977年，原名為二連浩特市市政工程隊。統(tǒng)一社會信用代碼為：12152501460785179U；法定代表人：吉雅圖；住所：二連浩特市恐龍東大街0393號；業(yè)務(wù)范圍：負(fù)責(zé)市政管理的道路新建、維護(hù)和擴(kuò)建工程；負(fù)責(zé)市政管理的排水管道、井蓋及井位設(shè)施、污水提升泵站、雨水提升泵站等排水設(shè)施的清疏、排澇、建設(shè)、維護(hù)、管理工作；負(fù)責(zé)全市路燈等照明設(shè)施的建設(shè)、維護(hù)、管理工作；負(fù)責(zé)擬定城區(qū)道路、排水、路燈等市政設(shè)施建設(shè)項目年度計劃和中長期發(fā)展計劃；負(fù)責(zé)城區(qū)道路、排水、路燈等市政設(shè)施的分布情況和數(shù)據(jù)統(tǒng)計工作；完成市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局交辦的其他工作任務(wù)。1977年12月30日二連浩特市編制委員會下發(fā)“五定”方案，確定該單位為相當(dāng)科級建制的事業(yè)單位，實行全額撥款；2013年12月20日更名為二連浩特市市政公用設(shè)施管理局；2015年11月26日批復(fù)單位為公益一類事業(yè)單位；2021年3月22日更名為二連浩特市市政事業(yè)發(fā)展中心。目前核定事業(yè)編制13名，核定科級領(lǐng)導(dǎo)職數(shù)3名（1正2副）。

（二）二連浩特市市政小區(qū)污水提升泵站

二連浩特市市政小區(qū)污水提升泵站，于1995年投入使用，位于二連浩特市市政小區(qū)院內(nèi)南部，污水提升泵站占地面積90平方米，泵池占地面積50平方米，容積350立方米，泵池結(jié)構(gòu)為鋼筋混凝土，泵池為直徑8.01米、高度7米的圓柱形，在-4米處設(shè)有作業(yè)平臺并在泵池中間設(shè)有污水池隔斷墻，泵池-4米以下分割為2個相等的污水池和1個分配井，-4米作業(yè)平臺為混凝土結(jié)構(gòu)。作業(yè)平臺西側(cè)-4米至-6米處設(shè)有分配井，其結(jié)構(gòu)尺寸為1.8m*1.8m*2m。分水池頂部用鋼板封閉，防止人員墜落。-4米作業(yè)平臺中心偏東側(cè)設(shè)有4處水泵吊裝口，并配有4臺抽水泵，每臺功率15千瓦，每小時出水120立方米，東側(cè)設(shè)有2處80cm*80cm正方形人孔。

二連浩特市市政小區(qū)污水提升泵站測繪平面示意圖

二連浩特市市政小區(qū)測繪剖面示意圖

（三）污水清淤項目概況

按照歷年泵站清淤工作情況，市政小區(qū)泵站一般每年4月或10月份清掏1次。市政小區(qū)污水提升泵站清淤事項具體工作由排水組組長李敏負(fù)責(zé)組織安排。上一次清淤工作是2021年10月13日，因疫情原因只清掏了1天，未完成清淤任務(wù)。泵站每次清淤人數(shù)大約6人，清淤費用按工日計算，2021年費用大約為300元/工日/人次，市政小區(qū)泵站具體用工人數(shù)、工日和費用由李敏負(fù)責(zé)核對。

二、事故主要經(jīng)過及應(yīng)急救援情況

（一）事故主要經(jīng)過

4月6日，二連浩特市市政事業(yè)發(fā)展中心排水組組長李敏以事業(yè)發(fā)展中心名義與何廷英、趙生虎、孫志峰口頭約定清淤任務(wù)，趙生虎、孫志峰于4月8日又找到白占海、王利兵、王軍共6人共同對市政小區(qū)污水提升泵站進(jìn)行清淤作業(yè)，按照每人每天300元的工資進(jìn)行支付。4月8日，李敏請示二連浩特市市政事業(yè)發(fā)展中心主任吉雅圖和副主任孫曉東同意后，準(zhǔn)備近期開展清淤作業(yè)工作，吉雅圖、孫曉東口頭叮囑李敏在二人未到場之前，不能施工。下午3時，孫志峰和趙生虎到達(dá)泵站，打開大門并準(zhǔn)備垃圾箱，為4月9日清淤作業(yè)做準(zhǔn)備；4月9日7時59分，趙生虎、白占海、王利兵先后到達(dá)現(xiàn)場后，在泵房西側(cè)的車庫準(zhǔn)備作業(yè)工具。8時21分，白占海在未向李敏請示并未佩戴安全防護(hù)用品的情況下，進(jìn)入泵站-4米平臺檢查泵池水位；王利兵、趙生虎和何廷英在泵站門口準(zhǔn)備清掏工具；8時25分，趙生虎、王利兵進(jìn)入-4米平臺，何廷英在泵站內(nèi)西側(cè)欄桿處觀看池內(nèi)人員作業(yè)；8時26分，孫志峰和王軍到達(dá)作業(yè)現(xiàn)場。8時35分，孫志峰穿好作業(yè)服（未佩戴安全防護(hù)用品）進(jìn)入-4米平臺；8時44分，王軍進(jìn)入泵站-4米平臺，趙生虎、白占海等5人合力打開分水池蓋板，并觀察分水池內(nèi)水位。隨后白占海、王利兵進(jìn)入-6米分水池用棉被封堵分水池地面南側(cè)分水口，剩余3人圍繞分水池口觀察2人作業(yè)情況。當(dāng)白占海用腳把棉被踩到分水口處的過程中，王利兵感覺身體異樣，就從梯子往上爬，人明顯發(fā)軟，攀爬費力，爬到半截處，趙生虎、孫志峰、王軍看到王利兵身體狀態(tài)不適，3人合力把王利兵拉到-4米平臺分水池入口旁，王軍、趙生虎相繼倒下，當(dāng)時白占海在分水池內(nèi)西南角靠墻邊已失去意識。孫志峰出現(xiàn)頭暈原地蹲下，隨后屏住呼吸爬至泵站地面，何廷英隨后出去求救，8時52分撥打120急救電話；8時56分，孫志峰從泵房出來撥打119救援電話。

（二）事故報告情況

2022年4月9日8時 50分，二連浩特市市政小區(qū)污水提升泵站發(fā)生事故。9時01分，現(xiàn)場工人孫志峰向二連浩特市市政事業(yè)發(fā)展中心主任吉雅圖報告事故。

4月9日9時12分，二連浩特市消防救援大隊向二連浩特市應(yīng)急管理局報告事故情況。9時16分，二連浩特市應(yīng)急管理局向二連浩特市政府報告事故情況。

4月9日10時06分，二連浩特市應(yīng)急管理局向錫林郭勒盟應(yīng)急管理局報告事故。4月9日11時42分，錫林郭勒盟應(yīng)急管理局將事故情況上報應(yīng)急廳應(yīng)急指揮調(diào)度中心。

4月9日10時55分，二連浩特市總值班室向行署總值班室報送事故發(fā)生、處置情況。

（三）應(yīng)急處置情況

4月9日8時56分，二連浩特市消防救援大隊指揮中心接到報警后，立即出動3車20人趕赴現(xiàn)場。到場后二連浩特市消防救援大隊救援人員首先在污水處理泵站門口內(nèi)利用有毒氣體檢測儀檢測硫化氫濃度為149ppm,待數(shù)值穩(wěn)定后顯示硫化氫濃度為137ppm。隨后攻堅一組6人佩戴個人防護(hù)裝備進(jìn)入內(nèi)部實施救援，攻堅二組4人配合施救，緊急救助小組4人負(fù)責(zé)應(yīng)對突發(fā)狀況，警戒人員2人負(fù)責(zé)外圍警戒，安全員1人負(fù)責(zé)監(jiān)測內(nèi)部施救人員的空氣呼吸器壓力及身體狀況。9時10分左右，救出第一名被困人員，9時29分陸續(xù)將4名被困人員全部救出，移交120救治。二連浩特市醫(yī)院120救護(hù)人員于9時10分左右到達(dá)現(xiàn)場進(jìn)行檢查搶救，4人均無自主呼吸，瞳孔散大并固定，頸動脈無搏動，進(jìn)行心電圖檢查，均為直線。經(jīng)反復(fù)檢查確認(rèn)，于9時40分宣告無生命體征，死亡。8時58分，二連浩特市公安局110指揮中心接到報警，請求出警幫助。情指中心在接到報警后，立即報告公安局主要領(lǐng)導(dǎo)，指派東城派出所、刑偵大隊、巡特警大隊前往現(xiàn)場處置，調(diào)取錄像監(jiān)控，做好接警登記以及分析研判工作。東城派出所立即對市政小區(qū)現(xiàn)場進(jìn)行封鎖，摸排走訪周邊群眾，了解現(xiàn)場情況，維護(hù)現(xiàn)場秩序。刑偵大隊立即開展現(xiàn)場勘驗，法醫(yī)進(jìn)行尸檢。并配合120急救部門將孫志峰送至醫(yī)院進(jìn)行觀察救治，將死者遺體轉(zhuǎn)運到殯儀館，做好善后工作。

三、事故直接經(jīng)濟(jì)損失和傷亡人員情況

事故造成4人死亡，1人受傷。直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣502萬元。

傷亡人員信息表

四、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

2022年4月9日，趙生虎等6名清掏作業(yè)人員在二連浩特市市政小區(qū)污水提升泵站進(jìn)行清掏作業(yè)時，均未佩戴安全防護(hù)用品，在未經(jīng)項目單位許可和作業(yè)前未進(jìn)行氣體檢測的情況下進(jìn)入污水提升泵站有限空間作業(yè)，導(dǎo)致吸入硫化氫、氨氣等氣體中毒，造成4人死亡，1人受傷。

（二）間接原因

1.二連浩特市市政事業(yè)發(fā)展中心違規(guī)將市政小區(qū)污水提升泵站清淤事項口頭委托給不具備安全生產(chǎn)必要知識和能力的個人進(jìn)行作業(yè)，對施工過程疏于管理，未按要求開展有限空間作業(yè)安全管理制度和操作規(guī)程教育和培訓(xùn)、未開展風(fēng)險辨識和隱患排查治理工作、未有效履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)。

2.二連浩特市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局未能認(rèn)真履行行業(yè)主管部門安全生產(chǎn)職責(zé)，安全生產(chǎn)法律法規(guī)落實不到位，對市政事業(yè)發(fā)展中心的安全生產(chǎn)工作監(jiān)督管理缺位，風(fēng)險辨識和事故隱患排查不徹底。

3.二連浩特市政府落實領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任不到位，對部分行業(yè)主管部門安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作部署指導(dǎo)不全面、不徹底，特別是對非經(jīng)營性事業(yè)單位安全生產(chǎn)教育和管理重視不夠。未有效貫徹落實2022年度春季安全生產(chǎn)風(fēng)險隱患大排查大整治工作方案，督促有關(guān)行業(yè)主管部門開展安全風(fēng)險隱患排查治理不到位。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，二連浩特市市政小區(qū)污水提升泵站“4·9”中毒窒息事故是一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、對事故責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

(一)?建議免于追責(zé)人員(共4人)

趙生虎、白占海、王軍、王利兵4人屬于二連浩特市市政事業(yè)發(fā)展中心臨時雇用的清淤作業(yè)人員，在未佩戴必要的勞動防護(hù)用品的情況下進(jìn)入污水提升泵站有限空間作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于4人在事故中死亡，建議免于責(zé)任追究。

(二）司法機(jī)關(guān)處理人員(共1人)

（略）

（三）建議給予追責(zé)問責(zé)的人員

（略）

（四）對事故有關(guān)單位的處理建議

1.建議責(zé)成二連浩特市市政事業(yè)發(fā)展中心向二連浩特市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局作出深刻檢查；二連浩特市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局對二連浩特市市政事業(yè)發(fā)展中心在全市住建系統(tǒng)范圍內(nèi)通報批評。

2.建議責(zé)成二連浩特市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局向二連浩特市政府作出深刻檢查；二連浩特市政府對二連浩特市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局在全市范圍內(nèi)通報批評。

3.建議責(zé)成二連浩特市委、市政府向盟委作出深刻檢查。

六、事故防范措施及建議

（一）層層壓實各級安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任。各級黨委政府要切實增強(qiáng)安全發(fā)展理念和安全紅線意識，按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”的要求，全面貫徹落實安全生產(chǎn)“十五條硬措施”，進(jìn)一步健全完善安全生產(chǎn)責(zé)任體系。堅決落實《錫林郭勒盟履職盡責(zé)和社會安全穩(wěn)定風(fēng)險排查整治攻堅行動常態(tài)化長效化推進(jìn)工作方案》，有效貫徹安全生產(chǎn)法律法規(guī)及盟委、行署對安全生產(chǎn)工作的部署要求；負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門要按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的原則，嚴(yán)格履行本行業(yè)領(lǐng)域的安全監(jiān)管責(zé)任，特別是加強(qiáng)機(jī)關(guān)直屬事業(yè)單位安全生產(chǎn)工作責(zé)任落實，深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，深入分析本地區(qū)本行業(yè)領(lǐng)域安全生產(chǎn)形勢，抓住安全監(jiān)管工作的重點、難點，進(jìn)一步加大安全監(jiān)管力度，對重點部位、有限空間、安全設(shè)施、微小工程存在的漏洞、盲區(qū)、死角等問題進(jìn)行檢查，健全完善有限空間管控臺賬，切實消除各類事故隱患。

（二）加強(qiáng)市政項目安全管理。二連浩特市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局和二連浩特市市政事業(yè)發(fā)展中心要進(jìn)一步規(guī)范市政項目工程承發(fā)包行為，嚴(yán)禁將生產(chǎn)經(jīng)營項目、場所、設(shè)備發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件或者相應(yīng)資質(zhì)的單位和個人，堅決杜絕無資質(zhì)、掛靠或借用資質(zhì)承攬工程的行為。參建各方要進(jìn)一步規(guī)范并履行施工項目及雇傭人員、勞務(wù)派遣人員和靈活用工人員的合同簽訂工作，在合同中必須包括安全生產(chǎn)管理的相關(guān)條款，或者簽訂專門的安全管理協(xié)議。

（三）強(qiáng)化安全教育和崗前培訓(xùn)工作。持續(xù)加強(qiáng)對有限空間作業(yè)安全培訓(xùn)教育，督促各部門和生產(chǎn)經(jīng)營單位認(rèn)真落實崗前培訓(xùn)，進(jìn)一步完善應(yīng)急預(yù)案，加大對有限空間作業(yè)安全的宣貫力度，緊扣重點行業(yè)、企業(yè)、部位、崗位特點和風(fēng)險特性，有針對性地定期開展有限空間作業(yè)事故應(yīng)急救援演練，使從業(yè)人員熟悉并掌握有限空間作業(yè)要求，切實提高安全意識和自救互救能力。不斷加強(qiáng)對相關(guān)人員安全知識和技能培訓(xùn)，要抓現(xiàn)場、抓細(xì)節(jié)，完善有限空間審批制度和崗位安全操作規(guī)程并嚴(yán)格執(zhí)行，加強(qiáng)有限空間辨識建檔、作業(yè)審批、現(xiàn)場監(jiān)護(hù)、器材配備等制度措施落實。

（四）提高有限空間作業(yè)風(fēng)險辨識和隱患排查能力。持續(xù)深入開展有限空間作業(yè)安全專項整治。對各行業(yè)的有限空間進(jìn)行全面排查，形成位置明確且動態(tài)更新的臺賬清單，做到底數(shù)清、情況明、管控實；加大《有限空間作業(yè)安全指導(dǎo)手冊》宣傳力度，結(jié)合各行業(yè)領(lǐng)域工作實際，強(qiáng)化執(zhí)法檢查工作，嚴(yán)查企業(yè)有限空間作業(yè)管理制度不落實、作業(yè)審批管理不嚴(yán)格、作業(yè)場所風(fēng)險辨識不全面、從業(yè)人員教育培訓(xùn)不到位等突出問題，督促各部門和生產(chǎn)經(jīng)營單位不斷完善有限空間作業(yè)規(guī)章制度和操作規(guī)程并嚴(yán)格執(zhí)行。

二連浩特市市政小區(qū)污水提升泵站“4·9”

較大中毒窒息事故調(diào)查組

2022年7月4日