? 2018年9月3日18時50分許，東莞聯(lián)橋電子有限公司發(fā)生一起有毒氣體泄漏事故，造成多人需留院觀察治療（至9月7日，全部留院觀察人員已出院）。 事故發(fā)生后，茶山鎮(zhèn)高度重視，迅速行動，積極應(yīng)對，目前事件平穩(wěn)，沒有造成群眾到政府上訪。

??? 為進(jìn)一步查明事故原因，明確事故責(zé)任，吸取事故教訓(xùn)，防止類似事故的發(fā)生，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）規(guī)定及《關(guān)于生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理工作有關(guān)問題的通知》（東府辦函〔2014〕413號）精神，經(jīng)市人民政府同意，于9月6日成立了事故調(diào)查組，由茶山鎮(zhèn)鎮(zhèn)長黃錦發(fā)擔(dān)任組長，副鎮(zhèn)長葉景林擔(dān)任常務(wù)副組長，其余單位包括監(jiān)察室、安監(jiān)、環(huán)保、公安、應(yīng)急、商務(wù)、衛(wèi)計、醫(yī)院、消防、總工會、政法、屬地村委會等有關(guān)部門，負(fù)責(zé)本次事故的調(diào)查工作。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，并聘請第三方安全機(jī)構(gòu)協(xié)助調(diào)查，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證，基本查清了事故發(fā)生經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員的處理建議，并針對事故原因及存在的問題，提出了事故相關(guān)防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

??? 一、事故發(fā)生單位及人員情況

東莞聯(lián)橋電子有限公司（以下簡稱“聯(lián)橋公司”）于2002年03月28日在東莞市工商行政管理局登記成立。公司類型為有限責(zé)任公司，法定代表人張簡云耀，公司經(jīng)營范圍包括生產(chǎn)和銷售新型電子元器件（含片式元器件）等。

??? 張簡云耀，聯(lián)橋公司法定代表人，男，58歲，中國臺灣人，身份證號：?。

??? 東莞市峻國機(jī)械設(shè)備科技有限公司（以下簡稱峻國公司），地址：東莞市常平鎮(zhèn)崗梓村河西路18-2號，統(tǒng)一社會信用代碼：914419005921448679，法定代表人黃春林，經(jīng)營范圍：研發(fā)，設(shè)計、銷售、維修、工業(yè)自動化機(jī)械設(shè)備、自動化生產(chǎn)線、電鍍設(shè)備、加工、銷售、電鍍設(shè)備零配件；五鑫配件。

??? 峻國公司常駐聯(lián)橋公司的3名工作人員：

??? 李政，男，33歲，身份證號：?，廣西平南縣六陳鎮(zhèn)人。

??? 寧保成，男，42歲，身份證號：?，河南省方城縣小史店鎮(zhèn)人。

??? 肖宗兵，男，36歲，身份證號：?，湖北省棗陽市太平鎮(zhèn)人。

?? ?二、事故調(diào)查情況

??? （一）現(xiàn)場勘查情況

??? 1、事故發(fā)生地點位于東莞市茶山鎮(zhèn)工業(yè)園的東莞聯(lián)橋電子有限公司三廠設(shè)置在車間一樓的蝕刻區(qū)B線。

??? 2、蝕刻工序是該公司生產(chǎn)線路板產(chǎn)品主要工序之一，蝕刻工序根據(jù)客戶需求采取酸性蝕刻或堿性蝕刻。蝕刻、去墨、去膜工序過程，先用蝕刻液將銅箔基板上未覆蓋油墨的銅面蝕刻掉，露出基材，僅剩被硬化油墨保護(hù)的線路銅，然后利用氫氧化鈉去除硬化油墨，露出線路銅。生產(chǎn)過程中蝕刻液不斷地被消耗，需要及時調(diào)配補充。以與發(fā)生的事故有關(guān)的酸性蝕刻液調(diào)配為例，酸性蝕刻液調(diào)配主要由兩種液體配制而成，一種是鹽酸（濃度范圍50.0-99.0），一種是氧化劑（即酸性蝕刻液，主要成分見表1），這兩種液體分別儲存在鹽酸添加缸和氧化劑添加缸中由線路板蝕刻槽中蝕刻液消耗情況自動按設(shè)定的比例添加進(jìn)線路板蝕刻槽。鹽酸添加缸和氧化劑添加缸中的液體消耗到規(guī)定的液位時，由放置在二樓的鹽酸和氧化劑中間儲槽通過管道輸送到添加缸中，當(dāng)添加缸中的液體達(dá)到規(guī)定的高度時，觸發(fā)報警系統(tǒng)報警，并自動關(guān)閉設(shè)置在管道上的氣動控制閥，防止液體溢出。同時為防止失控液體溢出流淌到車間地面，鹽酸和氧化劑添加缸也設(shè)置了溢流管，溢出的液體通過溢流管流進(jìn)蝕刻液廢液槽。蝕刻液廢液槽同樣設(shè)置了液位控制裝置，當(dāng)蝕刻液廢液槽中液位達(dá)到設(shè)定高度，輸送泵啟動將蝕刻液廢液槽中的液體輸送到三樓樓頂?shù)奈g刻液廢液儲罐（容量為10噸）。鹽酸和氧化劑添加缸及蝕刻液廢液槽詳見以下照片。??

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表1?? 酸性蝕刻液化學(xué)成分表

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圖1? 氧化劑添加缸和鹽酸添加缸

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圖2? 氧化劑添加缸上部閥門等設(shè)施

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?? （二）詢問筆錄、合同等調(diào)查情況

??? 1、事發(fā)車間為聯(lián)橋公司三廠一樓車間的蝕刻區(qū)B線，事發(fā)時間為2018年9月3日，18:50左右，事發(fā)時設(shè)備處于使用狀態(tài)。

??? 2、據(jù)筆錄反映，事故原因為蝕刻車間蝕刻線氧化劑添加槽氣動閥故障，超出高液位溢流至蝕刻廢液槽，再抽到三樓蝕刻廢液桶，發(fā)生反應(yīng)，產(chǎn)生氯氣，后經(jīng)人工關(guān)閉手動閥。

??? 3、聯(lián)橋公司的設(shè)備由東莞市峻國機(jī)械設(shè)備科技有限公司進(jìn)行維修保養(yǎng)，合同有效期由2017年9月1日起至2018年12月31日止，合同規(guī)定聯(lián)橋公司安排設(shè)備每月停機(jī)一到兩天保養(yǎng)維護(hù)，每季度停機(jī)兩天以上進(jìn)行保養(yǎng)維修，峻國公司安排3名合格技術(shù)人員24小時駐廠對設(shè)備定期檢查、維修和保養(yǎng)。合同金額為533520元。

??? 三、事故發(fā)生經(jīng)過

??? 2018年9月3日下午18:50許聯(lián)橋公司三廠蝕刻區(qū)B線氧化劑添加缸氧化劑進(jìn)口管道的自動控制氣動閥失靈未能自動關(guān)閉，導(dǎo)致氧化劑從氧化劑添加缸的溢流管流入廢蝕刻液槽，由于廢蝕刻液槽容積有限，很快觸發(fā)中液位感應(yīng)從而啟動輸送泵，將廢蝕刻液槽中的主要成分氧化劑輸送到三樓樓頂廢蝕刻液儲罐內(nèi)與同樣在低液位的廢蝕刻液中的鹽酸發(fā)生反應(yīng)產(chǎn)生氯氣，從廢蝕刻液儲罐上部開口處溢出，擴(kuò)散到周邊空氣中。氯氣相對蒸氣密度(空氣=1)為2.48，遠(yuǎn)比空氣重，部分氯氣下沉通過二樓敞開的窗戶進(jìn)入二樓生產(chǎn)車間，造成部分員工吸入后不適，部分氯氣隨空氣飄進(jìn)北邊居民房屋，造成受影響居民吸入后不適。

??? 四、事故應(yīng)急處置情況

??? 當(dāng)B線氧化劑添加缸中的氧化劑達(dá)到高液位觸發(fā)報警時，在現(xiàn)場工作的員工李政趕緊跑過去，把氧化劑進(jìn)口管上部的手動閥關(guān)閉，然后再把氧化劑添加缸的溢流管道手動閥關(guān)閉。另一員工袁學(xué)軍趕過來關(guān)閉了其它相關(guān)閥門，打開抽風(fēng)系統(tǒng)將現(xiàn)場白煙抽送到三樓排放，并采用大量自來水通過廢蝕刻液槽輸送泵輸送到三樓樓頂?shù)膹U蝕刻液儲罐中，抑制反應(yīng)的進(jìn)行。

??? 事故發(fā)生后，聯(lián)橋公司現(xiàn)場人員在迅速實施以上措施的同時，立即依次報告上級領(lǐng)導(dǎo)，員工粟成友9月3日19：40給常平環(huán)境監(jiān)察五大隊楊世成進(jìn)行報告，隨即常平環(huán)境監(jiān)察五大隊通知市環(huán)境監(jiān)測中心站到事故現(xiàn)場進(jìn)行監(jiān)測。各有關(guān)職能部門接到周邊居民報警電話后均趕到事故現(xiàn)場進(jìn)行應(yīng)急處理。

??? 采取疏散車間員工、設(shè)置警戒線、指導(dǎo)員工佩戴防護(hù)用品關(guān)閉蝕刻車間門窗，再通過抽風(fēng)系統(tǒng)抽到廢氣處理系統(tǒng)處理后外排等應(yīng)急處理措施，至2018年9月3日21:10現(xiàn)場及樓頂?shù)臒熿F及酸氣被完全控制,9月4日凌晨01:57分環(huán)保監(jiān)測人員出具事故現(xiàn)場空氣監(jiān)測報告表明已不存在空氣污染情況。

?? ?五、事故造成的人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失

??? (一)人員傷亡情況

??? 整個事故，共組織企業(yè)員工及周邊群眾149人進(jìn)行檢查治療，其中69人到醫(yī)院咨詢檢查，無需治療，經(jīng)醫(yī)生檢查并解釋后自行離院，另外80人中有60人經(jīng)治療后離開，無需住院，20人留院觀察治療（其中16人是聯(lián)橋電子廠員工）。經(jīng)治療，大部分患者不適癥狀緩解，到9月7日上午9時，全部留院觀察的人出院。

??? （二）直接經(jīng)濟(jì)損失

??? 直接經(jīng)濟(jì)損失108萬元，其中原材料的損失20萬元，賠償費用80萬元，住院門診費用：8萬元。

??? （三）危害范圍

??? 根據(jù)廢蝕刻液槽內(nèi)的可能輸送進(jìn)廢蝕刻液儲罐的氧化劑中氯酸鈉的含量完全反應(yīng)后或根據(jù)廢蝕刻液儲罐內(nèi)廢蝕刻液中鹽酸的含量完全反應(yīng)后本次事故所產(chǎn)生的氯氣量在0.11m3-0.22m3之間，從最危險的角度考慮認(rèn)為產(chǎn)生的氯氣量為0.22m3，根據(jù)這個數(shù)量計算出事故危害范圍詳見表2

表2? 事故危害范圍表

??? 通過上述技術(shù)分析與計算，本次事故危害程度較輕，危害范圍有限。

??? 六、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

??? （一）直接原因

??? 氧化劑添加缸進(jìn)口管自動控制氣動閥失靈未能自動關(guān)閉，導(dǎo)致氧化劑從氧化劑添加缸的溢流管流入，再通過廢蝕刻液槽的輸送泵將氧化劑輸送至樓頂廢蝕刻液儲罐，使氧化劑中的氯酸鈉與廢蝕刻液儲罐內(nèi)殘留的廢蝕刻液中的鹽酸發(fā)生反應(yīng)，產(chǎn)生氯氣。

??? （二）間接原因

1、聯(lián)橋公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實，安全生產(chǎn)管理機(jī)制不完善，與在其公司內(nèi)進(jìn)行蝕刻設(shè)備維修保養(yǎng)統(tǒng)包單位東莞市峻國機(jī)械設(shè)備科技有限公司簽定的蝕刻設(shè)備維修保養(yǎng)統(tǒng)包合約書中無任何安全生產(chǎn)的條款，未明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)和應(yīng)當(dāng)采取的安全措施，并指定專職安全生產(chǎn)管理人員進(jìn)行安全檢查與協(xié)調(diào)，未落實事故隱患排查制度，未能及時發(fā)現(xiàn)和消除安全隱患。

2、東莞市峻國機(jī)械設(shè)備科技有限公司在檢查聯(lián)橋電子公司蝕刻車間鹽酸和氧化劑自動添加系統(tǒng)時流于形式，未能及時發(fā)現(xiàn)和消除安全隱患。

??? （三）事故性質(zhì)

??? 經(jīng)調(diào)查組認(rèn)定，東莞聯(lián)橋電子有限公司9月3日發(fā)生的氣體泄漏是由于設(shè)備故障、企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實而導(dǎo)致的一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。????????????????????

七、履職情況

??? 1、茶山商務(wù)局履職情況。商務(wù)局今年以來對外資企業(yè)安全生產(chǎn)排查共163家次，出動327人次，發(fā)現(xiàn)一般隱患50處，提出整改意見50條，已整改44處，限期整改6處。針對排查中查出的隱患，及時指導(dǎo)、督促企業(yè)整改，以保證生產(chǎn)活動的正常開展。通過安全生產(chǎn)排查活動，向外資企業(yè)開展宣傳、教育、隱患整改等一系列措施，使外資企業(yè)進(jìn)一步提高安全防范意識。今年6月15日，由鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo)帶隊，商務(wù)局組織相關(guān)部門對東莞聯(lián)橋電子有限公司開展危廢儲存、轉(zhuǎn)移的安全檢查。綜上，茶山鎮(zhèn)商務(wù)局履職到位。

2、茶山鎮(zhèn)環(huán)保分局履職情況。茶山鎮(zhèn)聯(lián)橋電子有限公司屬市控企業(yè)，由市環(huán)監(jiān)分局五大隊監(jiān)管。2018年9月3日19時50分許，茶山鎮(zhèn)環(huán)保分局接到茶山110報警中心來電后，立即將情況通報給負(fù)責(zé)監(jiān)管該企業(yè)的市環(huán)監(jiān)分局五大隊，并派出應(yīng)急小組共3人趕往現(xiàn)場處置。9月4日凌晨1:00-2:00，市環(huán)保局監(jiān)測站采用瞬時監(jiān)測，監(jiān)測結(jié)果顯示空氣指數(shù)達(dá)標(biāo)。9月6日上午，在鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo)的帶領(lǐng)下，茶山鎮(zhèn)環(huán)保分局等部門組織周邊群眾、商戶召開座談會，回應(yīng)群眾疑問和訴求。同時，茶山鎮(zhèn)環(huán)保分局聯(lián)合市環(huán)保局監(jiān)測站在聯(lián)橋廠周邊進(jìn)行空氣監(jiān)測，顯示結(jié)果均為達(dá)標(biāo)。9月7日上午，茶山鎮(zhèn)環(huán)保分局聯(lián)合市環(huán)保局監(jiān)測站對聯(lián)橋廠周邊提出監(jiān)測需求的商戶共38家商鋪進(jìn)行室內(nèi)空氣監(jiān)測，顯示結(jié)果均為達(dá)標(biāo)。9月26日上午，茶山鎮(zhèn)環(huán)保分局對聯(lián)橋廠進(jìn)行復(fù)檢，該單位蝕刻車間沒有開工生產(chǎn)，蝕刻車間已被安監(jiān)部門查封，封條沒有被損壞的痕跡。茶山鎮(zhèn)環(huán)保分局每季度對鎮(zhèn)內(nèi)重點污染源企業(yè)進(jìn)行抽查監(jiān)理，2018年前三季度累計監(jiān)理檢查重點污染源企業(yè)41家。綜上，茶山鎮(zhèn)環(huán)保分局履職到位。

3、茶溪社區(qū)履職情況。茶溪社區(qū)自2018年4月起接管偉建工業(yè)園，并按照鎮(zhèn)委、鎮(zhèn)政府、鎮(zhèn)安委會、上級安監(jiān)部門等工作部署及社區(qū)安全生產(chǎn)工作制度履行安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責(zé)任。2018年6月27日，茶溪社區(qū)（工業(yè)園）與聯(lián)橋公司簽訂安全消防責(zé)任書，并督促該企業(yè)按照相關(guān)法律法規(guī)認(rèn)真履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任。期間，社區(qū)安全辦積極協(xié)助鎮(zhèn)消委會、安委會對聯(lián)橋公司開展消防安全、安全生產(chǎn)宣傳教育和巡查工作，督促其完善安全生產(chǎn)應(yīng)急救援預(yù)案，認(rèn)真做好安全生產(chǎn)工作。

綜上，茶溪社區(qū)履職到位。

?? ?4、張簡云耀，聯(lián)橋公司法定代表人，負(fù)責(zé)聯(lián)橋公司的安全生產(chǎn)工作，2018年6月28日組織聯(lián)橋公司員工開展消防安全、逃生演習(xí)，2018年9月13日專門召開會議，要求安全生產(chǎn)工作必須引起公司的高度重視，安全檢查工作必須全面落實到位，確保安全第一。年度安排安全生產(chǎn)資金約20萬元。2018年10月30日組織全公司消防消防安全、逃生演習(xí)，演習(xí)全廠人員停產(chǎn)1小時參與，消防器材投入費用近10000元。

??? 八、對事故責(zé)任單位的處理建議

??? （一）建議行政處罰單位：

??? 東莞聯(lián)橋電子有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實，建議由安全監(jiān)管部門對其違法行為進(jìn)行行政處罰。

??? （二）其他處理建議：

?? ?1、東莞市峻國機(jī)械設(shè)備科技有限公司對常駐人員按照公司內(nèi)部規(guī)章進(jìn)行相應(yīng)處理。

?? ?2、茶山鎮(zhèn)安監(jiān)分局、環(huán)保分局、消防大隊、商務(wù)局、衛(wèi)計局、應(yīng)急辦、居委會等有關(guān)部門應(yīng)對該事件的處理和溝通協(xié)調(diào)不夠到位，建議屬地政府對有關(guān)部門進(jìn)行談話提醒。

??? 3、事故涉及其他法律責(zé)任，如其他當(dāng)事方是否構(gòu)成民事侵權(quán)等責(zé)任，建議當(dāng)事各方通過其他法律途徑解決。

? ??九、事故防范和整改措施

??? 針對這起事故暴露出的突出問題，為深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，全面查找安全生產(chǎn)管理上存在的薄弱環(huán)節(jié)，嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，切實落實整改措施，進(jìn)一步加強安全生產(chǎn)工作，有效防范類似事故發(fā)生，提出如下措施建議：

???? 1、聯(lián)橋公司要進(jìn)一步落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，健全安全管理規(guī)章制度，層層明確安全生產(chǎn)職責(zé)，建立健全并嚴(yán)格落實各級管理人員和從業(yè)人員的安全生產(chǎn)責(zé)任制。

???? 2、聯(lián)橋公司要深刻吸取本起事故教訓(xùn)，加強工藝變更管理，完善工藝變更管理制度。

???? 3、聯(lián)橋公司和個有關(guān)職能部門要加強日常檢查，及時消除各類安全隱患，防止類似事故發(fā)生。

??? 4、聯(lián)橋公司要加強安全生產(chǎn)宣傳教育，強化安全培訓(xùn)，提高各級管理者和全體員工的安全知識和技能。

??? 5、加強安全生產(chǎn)應(yīng)急管理，發(fā)生事故后要及時反映，采取有效措施防止事故進(jìn)一步惡化。