2024年5月18日14時(shí)57分許，韶山高新區(qū)湖南XXXX機(jī)械設(shè)備有限公司調(diào)試臥式真空提純爐（又名“精銦提純爐”）時(shí)發(fā)生一起其他傷害事故，事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約160萬元。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》，報(bào)請湘潭市人民政府批準(zhǔn)，于2024年5月22日組成由市應(yīng)急管理局牽頭,韶山市人民政府、市公安局（指派韶山市公安局派員參加）、市總工會為成員單位的事故調(diào)查組，邀請市紀(jì)委監(jiān)委（指派韶山市紀(jì)委監(jiān)委派員參加）介入事故調(diào)查工作，列席事故調(diào)查組成立會議，適時(shí)成立追責(zé)問責(zé)審查調(diào)查組，在事故調(diào)查組調(diào)查的基礎(chǔ)上啟動問責(zé)調(diào)查，并對事故調(diào)查組的工作進(jìn)行監(jiān)督（詳見附件1）。

2024年5月22日，事故調(diào)查組委托專家佘宏彥（正高級工程師）組織賀能（正高級工程師）、趙騰騰（高級工程師）等專家對韶山市XXXX機(jī)械設(shè)備有限公司“5·18”其他傷害事故的原因進(jìn)行技術(shù)鑒定，并于2024年6月20日形成《湖南XXXX機(jī)械設(shè)備有限公司精銦提純爐（又稱：臥式真空提純爐）“5·18”其他傷害事故技術(shù)鑒定報(bào)告》（詳見附件5）。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證和綜合分析，查清了事故發(fā)生經(jīng)過、原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對責(zé)任者和責(zé)任單位的處理意見，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施和整改建議。

事故調(diào)查組認(rèn)定，韶山市XXXX機(jī)械設(shè)備有限公司“5·18”一般其他傷害事故是一起因作業(yè)人員違章作業(yè)及生產(chǎn)經(jīng)營單位制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度不健全、執(zhí)行國家標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不到位、安全教育培訓(xùn)不到位、事故隱患排查治理不到位、作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位等造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故相關(guān)單位情況

（一）湖南XXXX機(jī)械設(shè)備有限公司基本情況

1.湖南XXXX機(jī)械設(shè)備有限公司概況

湖南XXXX機(jī)械設(shè)備有限公司（以下簡稱“XX機(jī)械公司”）成立于2020年05月26日，法定代表人李某媛（注冊地址：韶山市高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)創(chuàng)業(yè)大廈5樓，統(tǒng)一社會信用代碼91430382MA4RCB0R55，注冊資本:伍佰萬元整）。經(jīng)營范圍為冶金專用設(shè)備、智能裝備、工業(yè)自動控制系統(tǒng)裝置、烘爐、熔爐及電爐制造等（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）。

XX機(jī)械公司成立安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組，總經(jīng)理祝某某為公司安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組主要負(fù)責(zé)人。公司下設(shè)制造中心、品質(zhì)部、研發(fā)技術(shù)中心等部門。2024年1月3日任命譚某為制造中心經(jīng)理、王某燕為品質(zhì)部主管、肖某娥為公司兼職安全員。制造中心下設(shè)制作班組（班長譚某智，含焊工賀某軍等人）和裝配班組（班長盧某彪，含裝配工李某良、盛某等人）。周某誠為品質(zhì)部檢驗(yàn)員。朱某斯為研發(fā)技術(shù)中心總監(jiān)，彭某為研發(fā)技術(shù)中心設(shè)計(jì)人員。

2.安全生產(chǎn)管理情況

XX機(jī)械公司制定了《安全管理機(jī)構(gòu)設(shè)置和安全管理人員配備制度》《安全生產(chǎn)責(zé)任制、溝通、培訓(xùn)制度》《班前會制度》《安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程管理制度》《安全培訓(xùn)教育制度》《設(shè)備設(shè)施驗(yàn)收、拆除、報(bào)廢管理制度》《三違行為管理制度》《安全檢查和隱患整改管理制度》《安全評估與危險(xiǎn)源辨識管理制度》《安全事故管理制度》和《爐體制作工序作業(yè)指導(dǎo)書》（含鉸鏈臂、鎖圈爐門安裝工序、鉸鏈制作裝配工序、爐體抽真空保壓工序）、《爐體焊接工藝作業(yè)指導(dǎo)書》等制度和操作規(guī)程。但未制定臥式真空提純爐的設(shè)計(jì)規(guī)定，未按國家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)完善臥式真空提純爐檢漏的相關(guān)操作規(guī)程。

2024年1月11日，XX機(jī)械公司對李某良等作業(yè)人員進(jìn)行了《爐體制作工序作業(yè)指導(dǎo)書》（爐體抽真空保壓工序）培訓(xùn)。3月20日XX機(jī)械公司對李某良、賀某軍等制作車間作業(yè)人員進(jìn)行了《爐體制作工序作業(yè)指導(dǎo)書》（含鉸鏈臂、鎖圈爐門安裝工序、鉸鏈制作裝配工序、爐體抽真空保壓工序）、《爐體焊接工藝作業(yè)指導(dǎo)書》培訓(xùn)。

3.相關(guān)作業(yè)人員基本情況

（1）李某良，男，1973年02月16日出生，歿年51歲，戶籍所在地為湖南省寧鄉(xiāng)縣大屯營鄉(xiāng)梅湖村趙家組。2023年11月4日與XX機(jī)械公司簽訂為期1年的《勞動合同書》，合同書約定其為項(xiàng)目售后員，負(fù)責(zé)臥式真空提純爐的檢漏。

（2）盛某，男，1983年12月26日出生，現(xiàn)年41歲，戶籍所在地湘潭市雨湖區(qū)響塘鎮(zhèn)荷花村桂花村民組。2024年5月9日由湖南德聚眾恒人力資源服務(wù)有限公司勞務(wù)派遣到XX機(jī)械公司制造中心裝配班組，負(fù)責(zé)配合臥式真空提純爐的檢漏；在XX機(jī)械公司上崗前未進(jìn)行培訓(xùn)。

（3）賀某軍，男，1980年7月20日出生，現(xiàn)年43歲，戶籍所在地湘鄉(xiāng)市龍洞鎮(zhèn)建時(shí)村第三村民組25號。2024年3月20日與XX機(jī)械公司簽訂為期3年的《勞動合同書》，合同書約定其為焊工。2023年7月19日取得《熔化焊接與熱切割作業(yè)操作證》，負(fù)責(zé)臥式真空提純爐的焊接；2024年4月30日離職。

（4）周某誠，男，2000年10月2日出生，現(xiàn)年23歲，戶籍所在地湘鄉(xiāng)市東郊鄉(xiāng)田園村第六村民組202號。2023年8月20日與XX機(jī)械公司簽訂為期1年的《勞動合同書》，合同書約定其為質(zhì)檢員，負(fù)責(zé)臥式真空提純爐的質(zhì)量檢驗(yàn)；2024年5月13日離職。

（5）彭某，男，1992年3月7日出生，現(xiàn)年32歲，戶籍所在地韶山市韶山鄉(xiāng)鐵皮村新塘村民組20號。2022年12月25日與XX機(jī)械公司簽訂為期3年的《勞動合同書》，合同書約定其崗位為機(jī)械設(shè)計(jì)，負(fù)責(zé)臥式真空提純爐的設(shè)計(jì)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及相關(guān)情況

（一）事發(fā)相關(guān)設(shè)備基本情況

1.事發(fā)的臥式真空提純爐由XX機(jī)械公司自主設(shè)計(jì)并制造，型號規(guī)格為SY-YVHP10/4/4-120-16，系非標(biāo)產(chǎn)品，正常工作狀態(tài)下為負(fù)壓狀態(tài)。該臥式真空提純爐爐體為圓柱型，爐體兩端各有一扇爐門，每扇爐門有四個(gè)手輪鉸鏈座，每個(gè)手輪鉸鏈座由兩個(gè)U型鉸鏈座和一個(gè)螺栓組成（詳見圖1）。其中，一個(gè)U型鉸鏈座焊接固定在爐體上并與螺栓相連，另一U型鉸鏈座對稱焊接固定在爐門上。作業(yè)人員進(jìn)行爐門鎖緊操作時(shí)，需使用加力杠桿插入螺栓尾部孔洞旋轉(zhuǎn)擰緊，不斷擰緊的螺栓再對U型鉸鏈座施加作用力，從而實(shí)現(xiàn)爐門鎖緊密封。

圖1:手輪鉸鏈座

2.空氣壓縮機(jī)。為臥式真空提純爐打壓的空氣壓縮機(jī)系上海捷豹空壓機(jī)有限公司生產(chǎn)，型號為W-0.97/8，轉(zhuǎn)速為980r/min，容積為180L，功率為7.5KW，排量為0.97m3/min，工作壓力為0.8Mpa。（詳見圖2）

（圖2空氣壓縮機(jī)）

（二）事故發(fā)生經(jīng)過

2023年12月25日，XX機(jī)械公司與廣西銦泰科技公司簽訂《設(shè)備銷售合同》（編號為20231222），約定由XX機(jī)械公司設(shè)計(jì)并制造一臺規(guī)格型號為SY-YVHP10/4/4-120-16的臥式真空提純爐。XX機(jī)械公司研發(fā)技術(shù)中心總監(jiān)朱某斯安排設(shè)計(jì)人員彭某設(shè)計(jì)臥式真空提純爐。2024年2月19日完成設(shè)計(jì)后由焊工賀某軍等人完成生產(chǎn)裝配工序，裝配完成后由質(zhì)檢員周某誠于4月29日完成檢驗(yàn)。

2024年5月18日14時(shí)許，XX機(jī)械公司裝配工李某良、盛某對事發(fā)臥式真空提純爐進(jìn)行檢漏測試作業(yè)。李某良指示盛某使用空氣壓縮機(jī)對臥式真空提純爐進(jìn)行打壓并保持一段時(shí)間后，使用氣泡法開始尋找漏氣點(diǎn)。李某良在檢漏過程中發(fā)現(xiàn)爐門處存在漏氣現(xiàn)象，便指示盛某繼續(xù)打壓。14時(shí)58分許，李某良要求盛某使用加力桿繼續(xù)對南側(cè)爐門進(jìn)行鎖緊時(shí)，固定在南側(cè)爐體上的兩個(gè)U型手輪鉸鏈座突然從爐體上斷裂，南側(cè)爐門失去鎖緊固定裝置后被爐體內(nèi)壓力沖開，擊中站在該爐門沖擊范圍的李某良胸部，并致其倒地不起。

三、事故應(yīng)急處置及評估情況

（一）事故報(bào)告及應(yīng)急處置情況

在事故發(fā)生后，現(xiàn)場品質(zhì)員張龍于14時(shí)59分撥打120急救電話。15時(shí)許，正在株洲住院的總經(jīng)理祝某某接到兼職安全員肖某娥的報(bào)告，得知已經(jīng)撥打120且正在等待救護(hù)車，要求全程陪同并積極救治。韶山市人民醫(yī)院120救護(hù)車于15時(shí)13分許到達(dá)事故現(xiàn)場，將李某良接入韶山市人民醫(yī)院進(jìn)行搶救，后于17時(shí)32分許轉(zhuǎn)至湘潭市中心醫(yī)院救治，終因李某良傷重經(jīng)搶救無效于17時(shí)52分宣告死亡。

（二）事故信息接報(bào)及響應(yīng)情況

湘潭市衛(wèi)健委于當(dāng)日18時(shí)02分許向湘潭市應(yīng)急指揮中心報(bào)告李某良經(jīng)搶救無效死亡的信息后。湘潭市應(yīng)急指揮中心立即報(bào)告湘潭市委市政府值班室，指派韶山市應(yīng)急管理部門前往事故現(xiàn)場核查。同時(shí)指派工貿(mào)科、調(diào)查評估和統(tǒng)計(jì)科等事故調(diào)查人員前往事故現(xiàn)場開展調(diào)查。XX機(jī)械公司如實(shí)向事故調(diào)查人員報(bào)告事故情況。

（三）事故現(xiàn)場勘查情況

XX機(jī)械公司廠區(qū)車間坐南朝北，北臨紅旗路。事發(fā)的臥式真空提純爐位于第二跨B8柱-B10柱之間，呈南北走向擺放（詳見下圖3）。臥式真空提純爐南側(cè)爐體上位于東南向、西南向的兩個(gè)與螺桿相連的U型鉸鏈座斷裂（詳見圖4-圖5），并在現(xiàn)場找到兩個(gè)從爐體上分離的與螺桿相連的U型鉸鏈座。（詳見圖6）

（圖3）????????????????????????（圖4）

（圖5） ???????????????????（圖6）

（四）善后處置情況

事故發(fā)生后，XX機(jī)械公司積極聯(lián)合韶山市清溪鎮(zhèn)人民調(diào)解委員會與李某良家屬進(jìn)行善后協(xié)商，經(jīng)協(xié)商一致于2024年5月18日晚簽訂了賠償協(xié)議，由XX機(jī)械公司賠償李某良家屬159.998萬元。至此，事故善后工作結(jié)束。

（五）事故應(yīng)急處置評估情況

事故發(fā)生后，XX機(jī)械公司工作人員及時(shí)撥打了120救援電話，并報(bào)告生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負(fù)責(zé)人，祝某某指示立即組織救援。韶山市人民醫(yī)院立即趕到現(xiàn)場將傷者送入醫(yī)院搶救，后轉(zhuǎn)院至湘潭市中心醫(yī)院。湘潭市衛(wèi)健委得知傷者搶救無效死亡后立即報(bào)告湘潭市應(yīng)急指揮中心，湘潭市應(yīng)急指揮中心立即指派相關(guān)部門趕赴現(xiàn)場開展調(diào)查核查工作。XX機(jī)械公司積極安撫家屬并聯(lián)合韶山市清溪鎮(zhèn)人民調(diào)解委員會組織善后協(xié)商，于事發(fā)當(dāng)晚簽訂賠償協(xié)議。事故發(fā)生后的醫(yī)療救援、應(yīng)急處置到位。

四、事故原因分析

（一）直接原因分析

1.臥式真空提純爐的設(shè)計(jì)制造未達(dá)到相關(guān)國家標(biāo)準(zhǔn)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。一是經(jīng)專家組驗(yàn)算，臥式真空提純爐緊固連接的手輪鉸鏈座個(gè)數(shù)、手輪鉸鏈座的實(shí)際角焊縫強(qiáng)度無法滿足在0.06Mp檢漏試驗(yàn)時(shí)的強(qiáng)度要求；二是XX機(jī)械公司規(guī)定檢漏過程中爐體正壓不得超過0.06Mpa，經(jīng)專家組驗(yàn)算事發(fā)時(shí)壓縮空氣來源壓力在0.3Mpa-0.6Mpa之間，未按照《固定式壓力容器安全技術(shù)監(jiān)察規(guī)程》TSG?21-2016的要求，在空氣壓縮機(jī)通向臥式真空提純爐進(jìn)口的管道上設(shè)置減壓閥。

2.違章作業(yè)。李某良違反《GB/T 150.4-2011》規(guī)定及XX機(jī)械公司編制的《爐體制作工序作業(yè)指導(dǎo)書》規(guī)定，站在南側(cè)爐門沖擊范圍內(nèi)指導(dǎo)盛某使用加力桿進(jìn)行帶壓緊固操作，U型鉸鏈座焊接處斷裂后不慎被沖開的爐門擊中胸部致傷重死亡。

（二）XX機(jī)械公司履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任存在的問題

1.未根據(jù)國家標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定本單位的安全操作規(guī)程。一是XX機(jī)械公司未依據(jù)《GB/T 150.4-2011》及《真空設(shè)計(jì)手冊》等規(guī)定，未制定真空提純爐必須對“手輪鉸鏈座個(gè)數(shù)、手輪鉸鏈座的實(shí)際角焊縫”等強(qiáng)度進(jìn)行計(jì)算的設(shè)計(jì)規(guī)定；二是未根據(jù)《GB/T 150.4-2011》的規(guī)定編制“耐壓試驗(yàn)保壓期間不得采用連續(xù)加壓以維持試驗(yàn)壓力不變，試驗(yàn)過程中不得帶壓擰緊緊固件或?qū)κ軌涸┘油饬Α钡劝踩a(chǎn)操作規(guī)程。

2.安全教育培訓(xùn)及考核不到位。一是XX機(jī)械公司未對新進(jìn)員工盛某進(jìn)行上崗前安全教育培訓(xùn)及考核，對李某良進(jìn)行了安全教育培訓(xùn)但未進(jìn)行考核，未將《GB/T 150.4-2011》對檢漏測試的作業(yè)人員進(jìn)行培訓(xùn)；二是XX機(jī)械公司明確臥式真空提純爐的設(shè)計(jì)依據(jù)為《真空設(shè)計(jì)手冊》，但未將《真空設(shè)計(jì)手冊》對設(shè)計(jì)人員進(jìn)行培訓(xùn)。

3.事故隱患排查治理不到位。XX機(jī)械公司雖制定了安全檢查及隱患整改制度，但未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除安全生產(chǎn)規(guī)章制度不健全和操作規(guī)程不完善的事故隱患。也未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除該臥式真空提純爐手輪鉸鏈座的螺栓面積及個(gè)數(shù)、手輪鉸鏈座的實(shí)際角焊縫強(qiáng)度均無法滿足在0.06Mp檢漏試驗(yàn)時(shí)強(qiáng)度要求的設(shè)計(jì)缺陷。

五、監(jiān)管部門履職情況

2024年1月8日，韶山高新區(qū)管委會安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局（以下簡稱“韶山高新區(qū)安監(jiān)局”）對XX機(jī)械公司開展了重大事故隱患整改“回頭看”和冬春消防安全防范行動，4月24日對XX機(jī)械公司開展了安全生產(chǎn)大檢查。上述兩次檢查共涉及未簽訂安全管理協(xié)議、生產(chǎn)車間未設(shè)置應(yīng)急通道、吊索具管理不規(guī)范、企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)管理程度低等共6條隱患，下達(dá)“事故隱患整治任務(wù)交辦單”2份。韶山高新區(qū)安監(jiān)局督促企業(yè)積極整改并對隱患問題清零銷號。但未全面督促XX機(jī)械公司健全安全生產(chǎn)體系并及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。

韶山市應(yīng)急管理局根據(jù)三年全覆蓋原則將XX機(jī)械公司納入2025年度執(zhí)法計(jì)劃。2020年4月29日對XX機(jī)械公司進(jìn)行“雙隨機(jī)、一公開”執(zhí)法時(shí)發(fā)現(xiàn)一名焊接與熱切割工未持證上崗，立案并罰款5000元；2022年6月8日，韶山市安委辦將上級檢查發(fā)現(xiàn)XX機(jī)械公司存在的11項(xiàng)問題交辦韶山高新區(qū)安監(jiān)局（韶安辦隱患交辦單﹝2022﹞46號）；2023年12月8日，韶山市安委辦將上級檢查發(fā)現(xiàn)XX機(jī)械公司存在的12項(xiàng)問題交辦韶山高新區(qū)安監(jiān)局（韶安辦隱患交辦單﹝2023﹞84號）。高新區(qū)安監(jiān)局已督促XX機(jī)械公司整改到位并及時(shí)銷號。但未進(jìn)一步采取有效措施督促XX機(jī)械公司落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任方面存在的問題。

六、有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

（一）依法不再追究責(zé)任人員

李某良，男，XX機(jī)械公司制造中心裝配班裝配工。違反《GB/T 150.4-2011》規(guī)定及XX機(jī)械公司編制的《爐體制作工序作業(yè)指導(dǎo)書》規(guī)定，站在南側(cè)爐門沖擊范圍內(nèi)指導(dǎo)盛某使用加力桿進(jìn)行帶壓緊固操作，U型鉸鏈座焊接處斷裂后不慎被沖開的爐門擊中胸部致傷重死亡。對該起事故應(yīng)負(fù)責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，依法不再追究責(zé)任。

（二）對事故有關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人員的行政處罰建議

1.XX機(jī)械公司執(zhí)行國家標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不到位、安全教育培訓(xùn)不到位、事故隱患排查治理不到位，其行為涉嫌違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十一條第二款、第二十八條、第四十一條之規(guī)定。系該起事故的責(zé)任單位，建議韶山市應(yīng)急管理局依法調(diào)查處理。

2.祝某某，男，XX機(jī)械公司總經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司全面工作。組織制定安全操作規(guī)程不到位，組織實(shí)施安全生產(chǎn)教育不到位，落實(shí)隱患排查治理預(yù)防工作機(jī)制不到位，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對本次事故應(yīng)負(fù)主要負(fù)責(zé)人責(zé)任。其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條之規(guī)定，建議韶山市應(yīng)急管理局依法調(diào)查處理。

（三）建議生產(chǎn)經(jīng)營單位內(nèi)部處理的人員

1.彭某，男，XX機(jī)械公司技術(shù)研發(fā)部設(shè)計(jì)人員，負(fù)責(zé)XX機(jī)械公司非標(biāo)產(chǎn)品設(shè)計(jì)工作。在設(shè)計(jì)事發(fā)臥式真空提純爐時(shí)未進(jìn)行焊接強(qiáng)度設(shè)計(jì)計(jì)算。對本次事故應(yīng)負(fù)主要責(zé)任，建議XX機(jī)械公司根據(jù)公司有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

2.賀某軍，男，XX機(jī)械公司制造中心焊工。焊接臥式真空提純爐時(shí)，U型鉸鏈座與法蘭的焊接質(zhì)量差、虛焊嚴(yán)重。對本次事故應(yīng)負(fù)主要責(zé)任，建議XX機(jī)械公司根據(jù)公司有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

3.周某誠，男，XX機(jī)械公司品質(zhì)部檢驗(yàn)員。對臥式真空提純爐進(jìn)行質(zhì)量檢驗(yàn)時(shí)，未對U型鉸鏈座與法蘭的焊接質(zhì)量差、虛焊嚴(yán)重等質(zhì)量問題提出整改。對本次事故應(yīng)負(fù)主要責(zé)任，建議XX機(jī)械公司根據(jù)公司有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

4.盧某彪，男，XX機(jī)械公司制造中心裝配班班長，負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)配作業(yè)管理工作。組織檢漏作業(yè)過程中未及時(shí)制止李某良違規(guī)試壓的行為。對本次事故應(yīng)負(fù)重要責(zé)任，建議XX機(jī)械公司根據(jù)公司有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

5.譚某，男，XX機(jī)械公司制造中心經(jīng)理，負(fù)責(zé)制造中心全面工作。組織制造中心制作班、裝配班作業(yè)人員開展安全教育培訓(xùn)后，未確保作業(yè)人員完全熟悉本崗位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，未及時(shí)排查并消除作業(yè)人員違章作業(yè)的事故隱患。對本次事故應(yīng)負(fù)重要責(zé)任，建議XX機(jī)械公司根據(jù)公司有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

6.王某燕，女，XX機(jī)械公司品質(zhì)部主管，負(fù)責(zé)品質(zhì)部全面工作。監(jiān)督生產(chǎn)過程中質(zhì)量控制時(shí)未完善品質(zhì)部焊接強(qiáng)度的檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。對本次事故應(yīng)負(fù)重要責(zé)任，建議XX機(jī)械公司根據(jù)公司有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

7.肖某娥，女，XX機(jī)械公司兼職安全員。組織開展安全檢查時(shí)未及時(shí)排查并消除作業(yè)人員違章作業(yè)的事故隱患，未根據(jù)本單位非標(biāo)產(chǎn)品設(shè)計(jì)、制造、裝配等特點(diǎn)提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議。對本次事故應(yīng)負(fù)重要責(zé)任，建議XX機(jī)械公司根據(jù)公司有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

8.朱某斯，男，XX機(jī)械公司技術(shù)研發(fā)部部長，負(fù)責(zé)XX機(jī)械公司非標(biāo)產(chǎn)品設(shè)計(jì)管理工作。未及時(shí)向公司提出編制非標(biāo)產(chǎn)品的設(shè)計(jì)規(guī)定，未及時(shí)督促設(shè)計(jì)人員進(jìn)行焊接強(qiáng)度計(jì)算。對本次事故應(yīng)負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議XX機(jī)械公司根據(jù)公司有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

（四）對相關(guān)部門及公職人員處理建議

1.韶山高新區(qū)安監(jiān)局在履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)過程中未及時(shí)全面督促XX機(jī)械公司完善非標(biāo)產(chǎn)品設(shè)計(jì)的操作規(guī)程、執(zhí)行保障安全生產(chǎn)的國家標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)、落實(shí)事故隱患排查治理機(jī)制。建議韶山市人民政府對韶山高新區(qū)安監(jiān)局負(fù)有直接責(zé)任和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的相關(guān)責(zé)任人員予以責(zé)令檢查。

2.韶山市應(yīng)急管理局未及時(shí)督促XX機(jī)械公司落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任存在的問題，未及時(shí)督促韶山高新區(qū)有關(guān)部門采取有效措施指導(dǎo)XX機(jī)械公司消除生產(chǎn)安全事故隱患。建議韶山市人民政府對韶山市應(yīng)急管理局負(fù)有直接責(zé)任和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的相關(guān)責(zé)任人員予以談話提醒。

（五）其他處理建議

韶山高新區(qū)管委會履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)不到位，2022年至2023年上級安委辦接連檢查發(fā)現(xiàn)XX機(jī)械公司存在多項(xiàng)安全問題，韶山高新區(qū)管委會未全面履行屬地安全監(jiān)管職責(zé)并及時(shí)消除事故隱患。建議韶山高新區(qū)管委會向韶山市人民政府作出書面檢查。

七、事故防范和整改措施建議

(一)XX機(jī)械公司要充分汲取事故教訓(xùn)，完善安全生產(chǎn)條件，強(qiáng)化安全管理措施，杜絕類似事故。一是要嚴(yán)格執(zhí)行國家標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)相關(guān)國家標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的要求進(jìn)一步完善本企業(yè)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，確保相關(guān)國家標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的有效執(zhí)行；二是要落實(shí)對作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)，特別是要對作業(yè)人員培訓(xùn)安全操作規(guī)程、辨識的安全風(fēng)險(xiǎn)及采取的管控措施，作業(yè)人員培訓(xùn)后必須經(jīng)考核合格再安排上崗；三是要加強(qiáng)現(xiàn)場安全管理，采取有效措施督促作業(yè)人員嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行作業(yè)，及時(shí)制止和糾正違反操作規(guī)程的行為；四是要嚴(yán)格落實(shí)雙重預(yù)防機(jī)制，嚴(yán)格按照公司制定的相關(guān)制度開展安全檢查，落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)分級管控及事故隱患排查治理，及時(shí)采取有效措施管控安全風(fēng)險(xiǎn)、消除事故隱患；五是主要負(fù)責(zé)人得知發(fā)生事故后應(yīng)當(dāng)在1小時(shí)內(nèi)向縣級以上應(yīng)急管理部門報(bào)告事故情況。

（二）韶山高新區(qū)要進(jìn)一步強(qiáng)化屬地監(jiān)管職責(zé)，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。一是進(jìn)一步學(xué)習(xí)習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要論述，牢固樹立安全發(fā)展理念，堅(jiān)持人民利益至上，始終把安全生產(chǎn)放在首要位置，切實(shí)維護(hù)人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全，全面加強(qiáng)屬地監(jiān)管責(zé)任意識；二是深刻汲取本次事故教訓(xùn)，做到“一廠出事故、萬廠受教育”，組織全區(qū)相關(guān)企業(yè)召開警示教育會，切實(shí)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，從根本上消除事故隱患。

（三）韶山市應(yīng)急管理局要進(jìn)一步加強(qiáng)安全生產(chǎn)監(jiān)管，切實(shí)履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)。一是日常監(jiān)管和執(zhí)法工作要堅(jiān)持問題導(dǎo)向，要及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正企業(yè)在落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任方面存在的問題，及時(shí)督促企業(yè)采取有效措施消除生產(chǎn)安全事故隱患；二是以案促改，要進(jìn)一步排查所轄范圍內(nèi)的企業(yè)在安全生產(chǎn)方面存在的問題，督促并指導(dǎo)企業(yè)按照相關(guān)法律法規(guī)、國家標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)建立健全安全生產(chǎn)管理體系，落實(shí)安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度，確保生產(chǎn)領(lǐng)域安全穩(wěn)定；三是加強(qiáng)警示教育，深刻汲取本次事故帶來的教訓(xùn)，組織所轄企業(yè)召開警示教育會，防止類似事故再次發(fā)生。

（四）韶山市人民醫(yī)院要進(jìn)一步提升突發(fā)事件信息共享與聯(lián)動處置工作水平。一是要進(jìn)一步學(xué)習(xí)貫徹《湘潭市突發(fā)事件信息共享與聯(lián)動處置工作意見》，規(guī)范突發(fā)事件信息共享與聯(lián)動處置工作流程，接到生產(chǎn)安全事故報(bào)警信息后，及時(shí)向上級主管部門及韶山市應(yīng)急指揮中心報(bào)告接出診及搶救情況，確保不發(fā)生遲報(bào)、漏報(bào)現(xiàn)象，二是要時(shí)刻關(guān)注傷者情況并及時(shí)向上級主管部門及韶山市應(yīng)急指揮中心報(bào)告?zhèn)呔戎吻闆r，避免事故后果擴(kuò)大。