一、事故經(jīng)過
　　2003年12月9日7時30分左右，嘉善陶莊鎮(zhèn)凱旋裝卸組在浙江桐星水泥粉磨有限公司水泥裝卸作業(yè)區(qū)，由于天氣下著小雨，船上較滑，裝卸組裝卸工李××（死者，男，32歲，四川渠縣人）下船準(zhǔn)備裝卸水泥，不慎滑入船艙跌成重傷。事故發(fā)生后，浙江桐星水泥粉磨有限公司副總經(jīng)理陳××于7時35分駕車把傷員李××送往嘉善縣第一人民醫(yī)院搶救，后因李××傷勢過重，立即送嘉興市第一醫(yī)院搶救，于12月11日21時因搶救無效死亡。

　　二、事故原因分析
　　1、凱旋裝卸組裝卸工李××因違反裝卸操作規(guī)程，未按規(guī)定穿戴好勞保用品，是造成這起事故的直接原因。
　　2、凱旋裝卸組安全生產(chǎn)責(zé)任制不完善，安全生產(chǎn)規(guī)章制度不落實，現(xiàn)場監(jiān)管不到位是這起事故的間接原因。
　　3、職工安全教育不到位，未向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施，是造成這起事故的間接原因。

　　三、事故類別
　　跌傷事故。

　　四、事故性質(zhì)
　　生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　五、事故責(zé)任
　　1、裝卸組裝卸工李××，未按規(guī)定穿戴勞保用品，是造成這起事故的主要原因，負有直接責(zé)任。
　　2、羅×為裝卸組的主要負責(zé)人，沒有按規(guī)定對作業(yè)人員進行必要的安全教育，沒有告知作業(yè)人員作業(yè)場所存在的危險因素，也未向作業(yè)人員提供符合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動防護用品，未落實安全生產(chǎn)責(zé)任，未落實人員進行生產(chǎn)現(xiàn)場安全監(jiān)管，安全生產(chǎn)管理職責(zé)履行不到位，對這起事故負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

　　六、對責(zé)任者處理
　　1、鑒于裝卸工李××已經(jīng)在事故中死亡，故不予追究責(zé)任。
　　2、對凱旋裝卸組主要負責(zé)人羅×，由縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局根據(jù)《安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定，給予行政處罰。

　　七、整改措施
　　1、要吸取本次事故的教訓(xùn)，加強對職工安全生產(chǎn)教育，增強全體職工的安全意識，提高安全生產(chǎn)自我保護能力。
　　2、發(fā)動職工開展對事故隱患和不安全因素自查活動，按照各項安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度逐條對照，認真整改，消除事故隱患，嚴防各類事故的發(fā)生。
　　3、進一步完善安全生產(chǎn)管理機制，要配齊配好安全管理人員，健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，并層層分解，把安全生產(chǎn)責(zé)任真正落到實處。