2020年7月20日18時40分，桑植高峰煤業(yè)有限責任公司團結(jié)煤礦（以下稱團結(jié)煤礦）發(fā)生一起瓦斯燃燒事故，造成3人受傷，直接經(jīng)濟損失603.48萬元（統(tǒng)計時間截止至2020年9月30日）。

事故發(fā)生后，應急管理部副部長、國家煤礦安監(jiān)局黨組書記、局長黃玉治同志兩次作出重要批示，國家煤礦安監(jiān)局副局長宋元明同志也相繼作出批示，并派人專程趕赴桑植縣指導救治和事故后的相關(guān)處置工作。

接到事故報告后，湖南煤礦安全監(jiān)察局局領(lǐng)導立即率有關(guān)人員趕赴現(xiàn)場了解傷員救治和事故情況、指導救援并深入事故現(xiàn)場進行初步偵察。

桑植縣立即啟動桑植縣煤礦事故應急預案，成立了團結(jié)煤礦事故救援領(lǐng)導小組，縣領(lǐng)導立即率領(lǐng)有關(guān)單位和部門負責人趕赴現(xiàn)場進行善后處置和搶險救援，同時安排專人負責與縣人民醫(yī)院協(xié)調(diào)傷員救治。

根據(jù)《安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》《煤礦生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理規(guī)定》等法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)張家界市人民政府同意，成立了桑植高峰煤業(yè)有限責任公司團結(jié)煤礦“7·20”瓦斯燃燒事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），由湖南煤礦安全監(jiān)察局常德監(jiān)察分局牽頭組織，張家界市監(jiān)察委員會、應急管理局、公安局、總工會和桑植縣人民政府派員參加。同時聘請專家進行了技術(shù)鑒定。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、綜合分析，查清了事故原因和經(jīng)過，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對事故責任人員、責任單位的處理建議和事故防范與整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故單位基本情況

㈠企業(yè)概況

團結(jié)煤礦始建于1981年，原為桑植縣瑞塔鋪鄉(xiāng)所屬集體企業(yè)，2007年，王更生出資購買該礦，變更為有限責任公司，礦井通過技術(shù)改造變更了主井位置，現(xiàn)隸屬于空殼樹鄉(xiāng)管轄。

礦井核定生產(chǎn)能力60kt/a，低瓦斯礦井，相對CH4涌出量為5.15m3/t, 絕對CH4涌出量為0.55m3/min，煤塵具有爆炸性，煤層自燃傾向性為自燃。水文地質(zhì)類型為中等。

2018年2月，湖南省落后小煤礦關(guān)閉退出工作領(lǐng)導小組辦公室《關(guān)于張家界市保留煤礦復核認定結(jié)果的批復》(湘煤關(guān)退辦〔2018〕2號)同意團結(jié)煤礦以應急儲備方式予以暫時保留。為優(yōu)化礦井生產(chǎn)系統(tǒng)，提升礦井抗災能力，煤礦2018年4月委托湖南同德礦山科研勘察設(shè)計有限公司編制了《桑植高峰煤業(yè)有限責任公司團結(jié)煤礦環(huán)節(jié)改造設(shè)計》，2018年6月，經(jīng)原張家界市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局批復同意后開始進行環(huán)節(jié)改造施工。2020年5月，煤礦完成了環(huán)節(jié)改造設(shè)計施工，安全監(jiān)控系統(tǒng)進行了升級。

2020年4月13日，湖南省應急廳、能源局和湖南煤礦安全監(jiān)察局聯(lián)合下發(fā)《湖南省分類處置30萬噸/年以下煤礦促進煤炭行業(yè)安全發(fā)展工作方案》（湘應急聯(lián)〔2020〕7號），該礦被列入2020年12月底前關(guān)閉退出礦井。2020年4月，煤礦編制了《桑植高峰煤業(yè)有限責任公司團結(jié)煤礦礦井回撤工作方案》并報桑植縣應急管理局。

2020年4月28日，桑植縣應急管理局根據(jù)湘應急聯(lián)〔2020〕7號文的要求，下達了《關(guān)于桑植高峰煤業(yè)有限責任公司團結(jié)煤礦礦井回撤工作方案的回復函》（桑應急函〔2020〕3號），明確了回撤作業(yè)區(qū)域為：+200m水平西翼已開掘的550m（西三～西七石門）；東翼已開掘的188m（已掘東一石門、東二石門，東一石門無煤早已封閉，實際上東翼只有二石門）。

該礦采礦許可證證號4300002010011120101019，有效期2019年5月24日至2021年12月31日。煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)許可證證號為湘MK安許證字〔2020〕0646G2Y1號，有效期2020年6月15日至2020年12月31日。

王更生，團結(jié)煤礦獨立投資人，負責煤礦全面工作。朱南洋，法定代表人，受投資人委托負責各方關(guān)系協(xié)調(diào)、辦理證照變更等事項，不參與礦井安全生產(chǎn)管理與經(jīng)營決策。張文財任礦長，負責煤礦安全生產(chǎn)全面工作；黃大平、陳功覺任副礦長，分管安全工作；庹朝清、肖大朋任副礦長，分管生產(chǎn)工作；趙書恒任副礦長，分管機電工作；朱輝任總工程師，分管技術(shù)管理工作。配備了5名技術(shù)員：向建軍任掘進技術(shù)員、姚勇軍任地測技術(shù)員、黃生兵任防治水技術(shù)員、吳楊文任通風技術(shù)員、王祥順任機電技術(shù)員。配備瓦斯檢查員3人：蘇哲泉、羅丕富、唐生國。

事故前，該礦共有員工80人，其中從事井下作業(yè)人員50人。每天安排兩班作業(yè)，其中早班：7：30～15：30，中班：15：30～23：30。

㈡礦井開采現(xiàn)狀

礦井采用平硐-暗斜井開拓方式。主平硐井口標高+420m，風井（平硐）井口標高為+520m。

礦井生產(chǎn)水平為+200m水平，開采+200m至+250m區(qū)段煤炭，分東、西兩翼開采。環(huán)節(jié)改造設(shè)計+200m水平布置1個采區(qū)2個工作面，即11采區(qū)1181工作面和1182工作面（接替）。1181工作面開采+200m西翼（西一～西七石門），1182工作面開采+200m水平東翼（東一～東二石門）。2020年4月中旬，1181工作面布置完成。

事故發(fā)生時，井下采掘作業(yè)布置：1181采煤工作面+200m水平西三石門采煤、西七石門沿煤平巷掘進；1182采煤工作面+200m水平東二石門1號煤上山采煤、2號煤上山掘進、沿煤運輸巷掘進。

2020年6月27日，團結(jié)煤礦與肖得友簽訂了采煤承包勞務協(xié)議。將+200m至+250m區(qū)域的采煤、切眼、沿煤巷掘進承包給肖得友，按出井的煤炭130元/噸結(jié)算費用。作業(yè)人員由肖得友組織，作業(yè)地點由礦方安排，安全管理由煤礦負責。

㈢礦井主要系統(tǒng)情況

1.通風系統(tǒng)。礦井通風方式為分列式，風井安裝有FBCZ-4-№13/30型通風機2臺，其中1臺工作，1臺備用。礦井進風量為865m3/min，回風量為885m3/min。掘進工作面均采用FBY-№5.0/11型局部通風機、φ300mm的風筒送風。

2.礦井供電。礦井采用單回路供電方式，礦井供電電源來自瑞塔鋪35/10kV變電站。地面變電所安裝S9-160 10/0.4KV 160KVA變壓器3臺，主井下井電纜為2趟10KV MYJV22-3×35mm2電纜，另主井備有1臺500KW的柴油發(fā)電機作備用電源。

3.排水系統(tǒng)。礦井采用一級排水，在+200m水平設(shè)置中央水泵房，水排到+420m水平后自然流出。

4.安全避險系統(tǒng)。礦井2019年4月對安全監(jiān)控系統(tǒng)進行升級改造，安裝了KJ70X型監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)。井下裝設(shè)2臺安全監(jiān)控分站，甲烷傳感器9個、風速傳感器3個、負壓傳感器1個、一氧化碳傳感器2個、溫度傳感器4個。礦井安裝有人員位置監(jiān)測系統(tǒng)，井下裝設(shè)4臺位置監(jiān)測分站和配備50個識別卡。安全監(jiān)控系統(tǒng)和人員位置監(jiān)測系統(tǒng)都只接到+200m水平西翼，東翼未安裝。

礦井設(shè)置了壓風自救系統(tǒng)、供水施救系統(tǒng)、通訊聯(lián)絡系統(tǒng)、緊急避險系統(tǒng)。

㈣事故地點概況

事故發(fā)生在+200m水平東二石門1號上山工作面（以下簡稱1號上山）三采場。

1.事故地點基本情況

1號上山在+200水平東二石門運輸巷見煤處開門，沿煤層偽傾斜向東掘進，坡度28°，設(shè)計與上部+250m底板巷貫通后形成完整的通風系統(tǒng)。該巷道設(shè)計總工程量110m，煤層賦存不穩(wěn)定，厚度0.1～1.7m，傾角為53°～68°。

1號上山掘進74m時遇到斷層停掘，隨后在1號上山西側(cè)從上往下采用巷道式回采?；夭煞绞绞窃?號上山西側(cè)選擇煤層較厚的位置掘煤巷至煤層尖滅時停掘，然后從西向東往回采，煤巷坡度為25°。事故前，1號上山西側(cè)由上至下已經(jīng)形成了三個采場，一、二采場已采完，由于頂板較好，采空區(qū)頂板未垮落，三個采場上下之間未相互連通。一采場位于最上方，傾向長為8m、走向長為10m，煤厚0.3～1.5m。二采場在一采場下部，傾向長為8m、走向長為11m、煤厚0.1～1.5m。三采場即事故發(fā)生采場，走向長15m，外段（入口往里0～4m）傾向采長4m,中段（入口往里4～12m）傾向采長12m，里段（入口往里12～15m）傾向采長7m，外段煤厚0.75～1.0m,中段煤厚1.7m,里段煤厚0.1.～1.7m,煤層傾角65°。事故發(fā)生當班，三采場里面8m未支護。

2.事故地點通風情況。+200m井底車場繞道內(nèi)安裝1臺FBY-№5.0/11型局部通風機，采用φ300mm的風筒向1號上山供風，風筒出風口接至3號采場入口處，送風風筒未接到工作面迎頭。

3.事故地點施工組織。2020年4月下旬，王更生指示礦長張文財布置1182回采工作面，開掘+200m東二石門運輸平巷和切眼。

2020年5月9日，安全監(jiān)管監(jiān)察部門聯(lián)合執(zhí)法檢查發(fā)現(xiàn)該礦+200水平東翼通風系統(tǒng)不完善，下達了責令1182煤巷掘進工作面立即停止作業(yè)并封閉+200m東翼等監(jiān)察指令。之后，煤礦在+200m 水平東二石門入口附近砌筑了密閉墻。待監(jiān)管監(jiān)察人員離開后，王更生要求礦長張文財恢復+200m水平東翼作業(yè)，張文財安排副礦長庹朝清組織打開+200m東翼密閉，恢復該區(qū)域掘進作業(yè)。每當相關(guān)部門來礦檢查，煤礦提前安排封閉+200m東翼區(qū)域，檢查人員離開后，煤礦重新拆除密閉并在該區(qū)域組織采掘作業(yè)。

㈤安全監(jiān)管情況

1.駐礦盯守責任落實情況

⑴駐礦盯守具體要求。桑植縣空殼樹鄉(xiāng)政府負責駐礦盯守，具體工作由空殼樹鄉(xiāng)應急管理站實施。共安排有駐礦盯守人員6人，其中：聘請1名專職盯守人員彭鶴鳴，負責白天（7時至19時）駐礦盯守；鄉(xiāng)政府5名工作人員負責每天晚上（19時至次日7時）的駐礦盯守，其中：應急管理站站長彭發(fā)龍，負責每周五、周六、周日及所有法定節(jié)假日晚上的駐礦盯守；其他4人輪流負責每周一至周四晚上的駐礦盯守。

空殼樹鄉(xiāng)政府為進一步明確駐礦盯守職責，于2020年6月份向桑植縣應急管理局遞交了《關(guān)于請求制定煤礦盯守工作制度、工作職責和盯守內(nèi)容的報告》。2020年7月10日，桑植縣應急管理局進行了復函，明確了空殼樹鄉(xiāng)政府駐礦盯守相關(guān)工作職責和盯守內(nèi)容：駐礦盯守主要為地面盯守，重點盯守內(nèi)容包括按照縣應急管理局批復的煤礦回撤方案對每天下井人數(shù)進行清點，核實下井人數(shù)是否超出批復人數(shù)、井口登記人數(shù)是否與人員定位系統(tǒng)顯示人數(shù)一致等；按照礦井的生產(chǎn)能力，每月產(chǎn)量是否超出生產(chǎn)計劃的10%；要求煤礦嚴格執(zhí)行暴雨期間撤人制度；檢查每班的下井人數(shù)、煤炭產(chǎn)量公示情況等。

⑵駐礦盯守實際情況。駐礦盯守人員沒有逐個清點出入井人數(shù)，盯守記錄登記的出入井人員名單從人員定位系統(tǒng)中抄錄，沒有登記未攜帶人員定位系統(tǒng)識別卡的入井人員；沒有認真核實煤炭產(chǎn)量。

2.安全監(jiān)管情況

桑植縣應急管理局因煤礦安全監(jiān)管力量不足，采用政府購買服務的方式，委托湖南哲凱安全技術(shù)咨詢服務有限公司對所轄煤礦每月進行1次安全巡查，針對巡查發(fā)現(xiàn)的問題進行風險等級認定并向桑植縣應急管理局提交安全巡查報告，安全巡查報告具體包括安全巡查的地點、發(fā)現(xiàn)的問題、明確事故隱患和安全風險的等級及整改管控措施等內(nèi)容,桑植縣應急管理局根據(jù)安全巡查報告下達執(zhí)法文書并督促隱患整改。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及應急處置情況

㈠事故發(fā)生經(jīng)過

7月20日15時，安全礦長黃大平主持召開班前會。當班下井26人，安排5處作業(yè)地點，分別為：1182采煤工作面+200m水平東二石門1號上山采煤4人、2號上山掘進2人、沿煤運輸巷掘進4人；1181采煤工作面+200m水平西七石門沿煤平巷掘進4人、西三石門采煤6人；+420m絞車司機1人，暗主斜井上下車場把鉤工各1人，+420m機車司機1人，副礦長肖大朋，瓦斯檢查員羅丕富。為逃避監(jiān)管，礦方制作了2套人員出入井登記記錄，井口出入井登記和人員位置監(jiān)測系統(tǒng)中顯示下井人數(shù)為16人。

15時30分，+200m水平東二石門1號上山4名作業(yè)人員入井。班長汪明執(zhí)（

攜帶有便攜式瓦斯報警儀）與王生初、甄紅軍進入1號上山三采場采煤，陳德軒在+200m水平運輸巷1號上山裝載點裝煤，并負責將煤車推運到+200m水平井底車場。工作面采用煤電鉆打眼爆破落煤。

16時10分，瓦斯檢查員羅丕富進入1號上山檢查，風筒已接至第三采場入口，在入口沿采場煤巷往里1m處測得瓦斯?jié)舛葹?.6%，沒有入內(nèi)檢查瓦斯，也未檢查采場上部瓦斯。汪明執(zhí)等3人正在采場里面作業(yè)。

16時50分，帶班副礦長肖大朋到達1號上山三采場，在采場的入口處進行了檢查。

18時40分，陳德軒在+200m水平運輸巷裝載點突然發(fā)現(xiàn)一股煤塵吹來，看不清巷道，摸著往外走，在1號上山口遇到從工作面受傷下來的汪明執(zhí)和王生初，他們告訴陳德軒，甄紅軍還沒有出來。

㈡事故救援情況

18時40分，瓦斯檢查員羅丕富從西翼檢查結(jié)束返回東翼2號上山口準備進入上山時，突然一股煤塵吹來，意識到有問題。遇到在運輸平巷作業(yè)的吳揚地，責怪他們放炮沒有告訴他，吳揚地說他們沒有放炮。羅丕富摸著巷道往外走，在平巷里遇到了王生初、汪明執(zhí)等人，一起走到+200車場。羅丕富問甄紅軍出來了沒有，汪明執(zhí)朝里面指了指，羅丕富便與吳揚地、陳德軒進入1號上山搜救，在1號上山30m處發(fā)現(xiàn)了甄紅軍躺在地上，外衣燒焦，已失去知覺。3人一起將甄紅軍抬了出來。

19時，甄紅軍由他人攙扶到車場。暗主井下部車場把鉤工邵治國等人把3名傷員扶入礦車，運至+420m水平，19時30分由+420m機車運送出井。

在空殼樹鄉(xiāng)集鎮(zhèn)上采購生活物資的礦長張文財接到事故報告后，一邊聯(lián)系救護車，一邊往礦里趕。到達井口時，傷者剛出井。汪明執(zhí)和王生初自己從礦車里走出來，甄紅軍被抬出礦車，張文財向受傷人員了解事故情況，甄紅軍說是煤電鉆起火。

19時40分，救護車來到井口，將傷者送往桑植縣人民醫(yī)院救治。

㈢事故報告情況

+200m下部車場把鉤工邵治國在信號室看到受傷的汪明執(zhí)，立即向地面調(diào)度室報告事故。

18：50分，調(diào)度室接到事故報告后，電話報告給副礦長黃大平，黃大平與總工程師朱輝商議，由朱輝向礦長張文財報告，自己趕往井下救援。

18時53分，當班駐礦盯守人員彭發(fā)龍得到事故信息后立即向空殼樹鄉(xiāng)黨委副書記楊新文報告，楊新文立即趕往煤礦并要求彭發(fā)龍向鄉(xiāng)政府值班室報告。20時，空殼樹鄉(xiāng)黨委書記彭劍峰接到事故報告后致電桑植縣應急管理局黨組書記向延超報告事故。向延超接到事故報告后馬上與在家辦理母親喪事的煤礦投資人王更生聯(lián)系，并率人趕赴事故現(xiàn)場。

20點45分，桑植縣應急管理局向湖南煤礦安全監(jiān)察局常德監(jiān)察分局報告事故。

事故發(fā)生后，煤礦向有關(guān)部門匯報的事故發(fā)生地點為+200m西三石門，當班下井人數(shù)為15人。21日上午有關(guān)部門對事故現(xiàn)場進行初步勘查前，煤礦才報告事故地點為+200m水平東二石門1號上山，同時經(jīng)公安機關(guān)反復核查確定當班下井人數(shù)為26人。

㈣善后處理情況

桑植縣人民醫(yī)院邀請中南大學湘雅附三醫(yī)院3名專家對傷者進行會診，指導救治，并將3名傷者先后轉(zhuǎn)往中南大學湘雅附三醫(yī)院治療。

8月21日，中南大學湘雅三醫(yī)院證實，3名傷者仍在湘雅三醫(yī)院接受治療。9月5日，王生初在醫(yī)院因病醫(yī)治無效去世。

三、事故原因及性質(zhì)

㈠事故直接原因

東二石門1號上山三采場采用巷道式采煤，通風不良，造成局部瓦斯積聚；作業(yè)人員在打鉆過程中，失爆的煤電鉆短路產(chǎn)生火花，引燃積聚的瓦斯，導致事故發(fā)生。

㈡事故間接原因

1.煤礦不執(zhí)行監(jiān)察指令，違規(guī)打開+200m水平東二石門密閉布置采掘作業(yè)；故意隱瞞作業(yè)地點和作業(yè)人數(shù)，逃避政府部門安全監(jiān)管。

2.現(xiàn)場安全管理不到位。

⑴礦領(lǐng)導帶班下井未履職盡責。事故當班帶班領(lǐng)導現(xiàn)場檢查不認真、不細致，沒有及時發(fā)現(xiàn)并消除供風風筒未接入工作面迎頭的安全隱患和作業(yè)人員瓦斯超限作業(yè)的違法行為。

⑵未完善并落實機電設(shè)備管理制度。未對煤電鉆進行經(jīng)常性的檢查維護，未及時發(fā)現(xiàn)并消除煤電鉆失爆的安全隱患。

3.沒有嚴格執(zhí)行瓦斯檢查制度。

⑴瓦斯巡回檢查制度落實不到位。事故當班瓦斯檢查員沒有在采場上部瓦斯容易積聚的地點檢查瓦斯，未能及時發(fā)現(xiàn)瓦斯積聚的情況。

⑵未執(zhí)行“一炮三檢”和“三人聯(lián)鎖放炮”制度，爆破作業(yè)時，無瓦斯檢查員在場檢查甲烷濃度。。

⑶安全監(jiān)控系統(tǒng)未接入到+200m東二石門區(qū)域，造成瓦斯監(jiān)測盲區(qū)。

4.通風管理不到位。

+200m水平東二石門1號上山局部通風機送風只送到采場入口，未送到工作面迎頭；工作面供風量不足，現(xiàn)場勘察時實測風筒出口風量僅14m3/min。

5.對職工安全培訓教育不到位，沒有嚴格按規(guī)定組織對職工進行安全培訓，導致作業(yè)人員安全意識淡薄，違章冒險作業(yè)。

6.安全監(jiān)管不到位。空殼樹鄉(xiāng)政府駐礦盯守責任落實不到位；桑植縣應急管理局日常安全監(jiān)管力度不夠，未能及時發(fā)現(xiàn)并制止煤礦違規(guī)打開密閉組織生產(chǎn)，隱患排查治理和安全風險管控有差距。

㈢事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，桑植高峰煤業(yè)有限公司團結(jié)煤礦“7·20”瓦斯燃燒事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

四、對事故有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議

根據(jù)事故調(diào)查組對事故有關(guān)責任人的調(diào)查取證，本次事故的有關(guān)責任者的責任認定及處理建議如下：

㈠ 建議不再追究責任人員

汪明執(zhí)，農(nóng)民，事故作業(yè)地點當班班長，負責事故地點當班安全生產(chǎn)工作。瓦斯超限并使用失爆的煤電鉆作業(yè)，導致事故發(fā)生，對事故的發(fā)生應負直接責任。鑒于其已在事故中重度燒傷，目前仍在醫(yī)院救治，建議不再追究責任。

㈡建議公安機關(guān)追究刑事責任人員

1.張文財，中共黨員，團結(jié)煤礦礦長，安全生產(chǎn)第一責任人，負責煤礦安全生產(chǎn)全面工作。未依法履行礦長安全管理職責。組織隱瞞作業(yè)地點和作業(yè)人數(shù)，逃避政府部門安全監(jiān)管；采用巷道式采煤；督促檢查礦井安全生產(chǎn)工作不力，沒有及時消除+200m水平東翼未安設(shè)監(jiān)控設(shè)備等安全隱患；事故發(fā)生后，沒有向有關(guān)部門報告事故，并組織謊報事故地點。對事故應負主要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十一條、第九十三、第一百零六條的規(guī)定，建議撤銷其礦長職務、撤銷其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，并處上一年年收入百分之六十的罰款。依據(jù)《刑法》第一百三十四條、第一百三十五條規(guī)定，涉嫌犯罪，建議移送公安機關(guān)立案偵察。自刑罰執(zhí)行完畢或者受處分之日起，五年內(nèi)不得擔任任何生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人。

2.王更生，團結(jié)煤礦獨立投資人，安全生產(chǎn)第一責任人，負責煤礦全面工作。不執(zhí)行監(jiān)管監(jiān)察指令，違規(guī)安排打開+200m東翼密閉布置采掘作業(yè)。對事故應負主要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條的規(guī)定，建議處上一年年收入百分之三十的罰款。依據(jù)《刑法》第一百三十四條、第一百三十五條規(guī)定，涉嫌犯罪，建議移送公安機關(guān)立案偵察。

㈢建議給予行政處罰和黨紀政務處分人員

3.肖大朋，中共黨員，團結(jié)煤礦副礦長，分管生產(chǎn)工作，當班帶班礦領(lǐng)導。未嚴格履行安全生產(chǎn)職責，事故當班未對工作面進行認真檢查，未及時消除東二石門1號上山風筒未接入工作面迎頭的違法行為。對事故應負重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條規(guī)定，建議由團結(jié)煤礦撤銷副礦長職務，撤銷其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格。

4.黃大平，團結(jié)煤礦副礦長，分管安全工作。未嚴格履行安全生產(chǎn)職責，沒有落實“一炮三檢”和“三人聯(lián)鎖放炮”制度；沒有嚴格按規(guī)定組織對職工進行安全培訓。對事故應負重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議由團結(jié)煤礦撤銷副礦長職務，撤銷其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格。

5.羅丕富，當班瓦斯檢查員。未嚴格執(zhí)行瓦斯檢查制度。當班沒有進入工作面檢查瓦斯，沒有發(fā)現(xiàn)瓦斯積聚的事故隱患。對事故應負重要責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零四條之規(guī)定，建議由團結(jié)煤礦解除勞動合同。

6.庹朝清，團結(jié)煤礦副礦長，分管生產(chǎn)工作。未嚴格履行安全生產(chǎn)職責，在+200m水平東二石門1號上山未形成負壓通風，未編制采煤作業(yè)規(guī)程的情況下，安排采煤作業(yè)。對事故應負重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議由團結(jié)煤礦撤銷副礦長職務，撤銷其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格。

7.朱輝，團結(jié)煤礦總工程師，分管技術(shù)工作。未嚴格履行安全生產(chǎn)職責，對采用巷道式采煤的違法違規(guī)行為制止不力。對事故應負重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議由團結(jié)煤礦撤銷總工程師職務，撤銷其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格。

8.趙書恒，團結(jié)煤礦副礦長，分管機電工作。未嚴格履行安全生產(chǎn)職責，未組織對井下煤電鉆進行經(jīng)常性的檢查維護。對事故應負重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條之規(guī)定，建議由團結(jié)煤礦撤銷副礦長職務，撤銷其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格。

9.彭鶴鳴，空殼樹鄉(xiāng)政府聘請的駐礦盯守人員，負責對團結(jié)煤礦白天的駐礦盯守工作。沒有認真履行駐礦盯守崗位職責，對事故發(fā)生應負重要領(lǐng)導責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第八條第（五）項和第十七條的規(guī)定，建議由空殼樹鄉(xiāng)政府解除聘用協(xié)議。

10.彭發(fā)龍，空殼樹鄉(xiāng)應急管理站站長，負責組織對團結(jié)煤礦進行日常監(jiān)管和駐礦盯守工作。對團結(jié)煤礦駐礦盯守工作監(jiān)督檢查不力，參與駐礦盯守履職不到位。對事故發(fā)生應負領(lǐng)導責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第八條第（五）項規(guī)定，建議由桑植縣監(jiān)委給予政務警告處分。

㈣對事故單位行政處罰建議

團結(jié)煤礦違反監(jiān)察指令，違規(guī)在禁采區(qū)內(nèi)組織生產(chǎn)，安全管理不到位，造成安全生產(chǎn)責任事故，建議由湖南煤礦安全監(jiān)察局常德監(jiān)察分局依法給予行政處罰。

㈤其他處理建議

1.空殼樹鄉(xiāng)人民政府。履行煤礦安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管職責不到位，對團結(jié)煤礦駐礦盯守工作督促檢查不力。建議向桑植縣人民政府作出深刻檢查。

2.桑植縣應急管理局。日常安全監(jiān)管力度不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)并制止煤礦擅自打開密閉組織生產(chǎn)。建議向桑植縣人民政府作出深刻檢查。

3.湖南哲凱安全技術(shù)咨詢服務有限公司。沒有認真執(zhí)行協(xié)議條款，隱患排查和安全風險管控不力，建議由桑植縣應急管理局按協(xié)議約定予以追究責任。

五、事故防范和整改措施

㈠認清煤礦安全生產(chǎn)嚴峻形勢，增強安全紅線意識。低瓦斯礦井發(fā)生瓦斯燃燒事故，必須引起高度重視和深刻反思。監(jiān)管部門和煤礦企業(yè)要深入學習貫徹習近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述，進一步提高政治站位，切實扛起“人民至上、生命至上”的政治責任。要按照應急管理部、國家煤礦安監(jiān)局以及省委省政府關(guān)于煤礦安全生產(chǎn)工作部署要求，深刻吸取事故教訓，采取強有力的措施，堅決防止煤礦事故發(fā)生。

㈡落實監(jiān)管監(jiān)察指令，確保停工停產(chǎn)到位。桑植縣團結(jié)煤礦必須嚴格落實監(jiān)管監(jiān)察部門下達的停工停產(chǎn)指令，未經(jīng)批準不得進行采掘作業(yè)；停工停產(chǎn)期間，必須制定安全技術(shù)措施，防止無關(guān)人員進入井下。

㈢強化民爆物品管理，督促停工停產(chǎn)到位。桑植縣人民政府要督促公安部門及時收繳團結(jié)煤礦民爆物品，督促應急管理局采取措施確保煤礦停工停產(chǎn)到位。

㈣深刻吸取事故教訓，確保煤礦有序退出。桑植縣人民政府要督促全縣煤礦深刻吸取

事故教訓，認真貫徹落實湘應急聯(lián)〔2020〕7號文件精神，引導煤礦安全平穩(wěn)退出。

桑植高峰煤業(yè)有限責任公司團結(jié)煤礦

“7·20”瓦斯燃燒事故調(diào)查組

2020年11月15日