一、基本情況：

2014年10月5日18時(shí)46分，永貴能源開發(fā)有限責(zé)任公司黔西縣新田煤礦1404回風(fēng)順槽掘進(jìn)工作面375米處發(fā)生一起重大煤與瓦斯突出事故，造成10人死亡，4人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失1935萬元。

二、原因分析：

事故直接原因是：1404回風(fēng)順槽掘進(jìn)工作面施工進(jìn)入復(fù)雜地質(zhì)構(gòu)造帶，未調(diào)整區(qū)域防突措施，鉆孔覆蓋面未達(dá)到要求，煤體實(shí)際未消突；在有突出預(yù)兆的情況下，綜掘機(jī)掘進(jìn)誘導(dǎo)煤與瓦斯突出。為深刻吸取事故教訓(xùn)，對(duì)照事故原因,將事故暴露出的問題剖析如下：

（一）礦井防突工作不到位

1.防突措施調(diào)整不及時(shí)，1404回風(fēng)順槽掘進(jìn)工作面在掘進(jìn)至360米處揭露小背斜軸部，施工由上山變?yōu)橄律剑ㄇ皟A190），出現(xiàn)煤層破碎、疏松，變厚（煤由2.8米增厚為3.5米）等情況，區(qū)域措施和局部措施都不適用了，但都未修改補(bǔ)充。違反了《防治煤與瓦斯突出規(guī)定》第二十九條第二項(xiàng)“由于地質(zhì)條件或者其他原因不能執(zhí)行所規(guī)定的防突措施的，施工區(qū)（隊(duì)）必須立即停止作業(yè)并報(bào)告礦調(diào)度室，經(jīng)礦井技術(shù)負(fù)責(zé)人組織有關(guān)人員到現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查后，由原措施編制部門提出修改或補(bǔ)充措施，并按原措施的審批程序重新審批后方可繼續(xù)施工”的規(guī)定。

2.穿層抽放鉆孔未嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行驗(yàn)收,導(dǎo)致部分穿層抽放鉆孔與設(shè)計(jì)不符,并且實(shí)際鉆孔小票數(shù)據(jù)和抽放鉆孔布置成果圖不符。造成區(qū)域性防突措施不到位，煤體未消突。違反了《防治煤與瓦斯突出規(guī)定》第二十九條第一項(xiàng)“施工防突措施的區(qū)(隊(duì))在施工前，負(fù)責(zé)向本區(qū)(隊(duì))職工貫徹并嚴(yán)格組織實(shí)施防突措施”的規(guī)定。

3.1404回風(fēng)順槽進(jìn)入地質(zhì)構(gòu)造復(fù)雜的區(qū)域后，其第三循環(huán)區(qū)域消突評(píng)價(jià)260米范圍，僅布置了5個(gè)檢測(cè)點(diǎn)，未在地質(zhì)構(gòu)造復(fù)雜區(qū)域增加檢測(cè)點(diǎn)，消突評(píng)價(jià)失真。違反了《防治煤與瓦斯突出規(guī)定》第五十五條第五項(xiàng)“在地質(zhì)構(gòu)造復(fù)雜區(qū)域適當(dāng)增加檢驗(yàn)測(cè)試點(diǎn)”的規(guī)定。

4.煤礦主要負(fù)責(zé)人未做到每月、每季度進(jìn)行專項(xiàng)防突研究，對(duì)防突工作重視不夠。違反了《防治煤與瓦斯突出規(guī)定》第二十六條“有突出礦井的煤礦企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、突出礦井礦長(zhǎng)應(yīng)當(dāng)分別每季度、每月進(jìn)行防突專題研究，檢查、部署防突工作”的規(guī)定。

5.新田煤礦主要依據(jù)實(shí)測(cè)殘余瓦斯含量為6.26～7.87立方米/噸，作出1404回風(fēng)順槽在363米～623米范圍內(nèi)煤層已消突的結(jié)論。在實(shí)測(cè)殘余瓦斯含量值低于國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)8立方米/噸時(shí)，仍未消除突出危險(xiǎn)。可能存在測(cè)的數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確或6立方米/噸以上煤層根本沒有消突。我省煤礦應(yīng)該嚴(yán)格執(zhí)行《河南省煤礦防治煤與瓦斯突出十項(xiàng)措施》中“消突指標(biāo)殘余瓦斯含量臨界值不大于6立方米/噸”的規(guī)定。

（二）礦井瓦斯超限撤人制度不落實(shí)

1.雖制定了瓦斯超限的分級(jí)處理規(guī)定，但未對(duì)瓦斯超限立即撤人作出規(guī)定，礦井和永貴公司都沒有規(guī)定健全瓦斯超限撤人制度。

2.事故當(dāng)班，1404回風(fēng)順槽從17時(shí)17分起，瓦斯在1.02%—1.21%之間，瓦斯超限時(shí)間達(dá)7分27秒；18時(shí)4分瓦斯再次升高，在0.8%—1%，多次報(bào)警（報(bào)警值0.8%）。煤礦未停止作業(yè)并撤人。礦領(lǐng)導(dǎo)、永貴公司領(lǐng)導(dǎo)都下令找瓦斯高原因，不下令撤人，沒有把安全放在第一位。違反了《煤礦安全規(guī)程》第一百三十六條“采區(qū)回風(fēng)巷、采掘工作面回風(fēng)巷風(fēng)流中瓦斯?jié)舛瘸^1.0%或二氧化碳濃度超過1.5%時(shí)，必須停止工作，撤出人員，采取措施，進(jìn)行處理”的規(guī)定?！睹旱V防止瓦斯事故十條禁令》。沒有執(zhí)行《國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)發(fā)展改革委安全監(jiān)管總局關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)煤礦瓦斯防治工作若干意見的通知》（國(guó)辦發(fā)〔2011〕26號(hào)）關(guān)于“瓦斯超限，立即停產(chǎn)撤人，并比照事故處理查明瓦斯超限原因，落實(shí)防范措施”。

（三）礦井安全管理混亂

1.事故當(dāng)班值班礦領(lǐng)導(dǎo)機(jī)電副礦長(zhǎng)趙志宏接到1404回風(fēng)順槽掘進(jìn)工作面瓦斯超限達(dá)1.21%的報(bào)告后，未按規(guī)定在10分鐘內(nèi)趕到調(diào)度室指揮撤出井下作業(yè)人員，事故發(fā)生后方被通知趕過來。對(duì)事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任，被移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

2.新田煤礦調(diào)度室主任于子博，不掌握調(diào)度室主任的崗位職責(zé)和礦調(diào)度工作的有關(guān)要求，事故當(dāng)班接到井下瓦斯超限報(bào)告后，未立即趕到調(diào)度室進(jìn)行處置。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。給予撤職、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

3.遇難人員中有2名工人為冒用他人身份證件登記上崗，部分特種作業(yè)人員無證上崗。違反了《煤礦安全規(guī)程》第六條“煤礦企業(yè)必須對(duì)職工進(jìn)行安全培訓(xùn)，未經(jīng)安全培訓(xùn)的，不得上崗作業(yè)，特種作業(yè)人員必須按國(guó)家有關(guān)規(guī)定培訓(xùn)合格，取得操作資格證書”的規(guī)定。

4.對(duì)多次出現(xiàn)甲烷傳感器不按規(guī)定位置安設(shè)、定期校驗(yàn)等隱患未采取有效措施處理。違反了《煤礦安全規(guī)程》第一百三十六條“安全監(jiān)控設(shè)備必須定期進(jìn)行調(diào)試、校正，每月至少1次。甲烷傳感器、便攜式甲烷檢測(cè)報(bào)警儀等采用載體催化元件的甲烷檢測(cè)設(shè)備，每7天必須使用校準(zhǔn)氣樣和空氣樣調(diào)校1次”的規(guī)定。

5.事故發(fā)生后，未按規(guī)定及時(shí)向有關(guān)部門報(bào)告事故情況，縣安監(jiān)局領(lǐng)導(dǎo)是通過縣監(jiān)控中心發(fā)現(xiàn)該礦井下瓦斯大面超限后主動(dòng)趕赴現(xiàn)場(chǎng)的。違反了《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第二章第九條規(guī)定“事故發(fā)生后，事故現(xiàn)場(chǎng)有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)立即向本單位負(fù)責(zé)人報(bào)告；單位負(fù)責(zé)人接到報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)于1小時(shí)內(nèi)向事故發(fā)生地縣級(jí)以上人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門報(bào)告”。

6.新田煤礦在工作面區(qū)域防突措施未實(shí)際消除突出危險(xiǎn)性時(shí)，施工超前排放鉆孔的局部措施，存在重大安全隱患。我省煤礦應(yīng)該嚴(yán)格執(zhí)行《河南省煤礦防治煤與瓦斯突出十項(xiàng)措施》規(guī)定的“嚴(yán)禁采用順層鉆孔預(yù)抽煤巷條帶煤層瓦斯區(qū)域防突措施和局部防突措施補(bǔ)充消突”。

7. 當(dāng)班瓦斯檢查工冒名頂替有證人員上崗，現(xiàn)場(chǎng)瓦斯異常超限，不報(bào)告，也不組織撤出人員。違反《防突規(guī)定》第三十條“突出煤層采掘工作面每班必須設(shè)專職瓦斯檢查工并隨時(shí)檢查瓦斯；發(fā)現(xiàn)有突出預(yù)兆時(shí)，瓦斯檢查工有權(quán)停止作業(yè)，協(xié)助班組長(zhǎng)立即組織人員按避災(zāi)路線撤出，并報(bào)告礦調(diào)度室”的規(guī)定。

8. 對(duì)工人教育培訓(xùn)不夠?，F(xiàn)場(chǎng)第一次瓦斯異常超限，跟班隊(duì)長(zhǎng)說是片幫造成的，實(shí)際上片幫和瓦斯異常都是突出的征兆，工人沒有看到將要突出的危險(xiǎn)性。瓦斯長(zhǎng)期超限，現(xiàn)場(chǎng)人員自己不撤退。沒有執(zhí)行《煤礦安全規(guī)程》第五條“當(dāng)工作地點(diǎn)出現(xiàn)險(xiǎn)情時(shí)，有權(quán)立即停止作業(yè)，撤到安全地點(diǎn)”。

（四）永貴公司安全管理不到位

1.永貴公司監(jiān)控中心未配備專職監(jiān)控員，由調(diào)度員兼任，且未進(jìn)行培訓(xùn)。違反了《煤礦安全規(guī)程》第六條“煤礦企業(yè)必須對(duì)職工進(jìn)行安全培訓(xùn)，未經(jīng)安全培訓(xùn)的，不得上崗作業(yè)”的規(guī)定。

2.永貴公司.監(jiān)控系統(tǒng)運(yùn)行不正常，不能實(shí)現(xiàn)正常語音提示報(bào)警，導(dǎo)致事故前新田煤礦17時(shí)17分瓦斯超限，直到17時(shí)40分值班調(diào)度員才發(fā)現(xiàn)瓦斯超限。違反了《煤礦安全規(guī)程》第一百六十條“系統(tǒng)必須具有斷電狀態(tài)和饋電狀態(tài)監(jiān)測(cè)、報(bào)警、顯示、存儲(chǔ)和打印報(bào)表功能”的規(guī)定。

3.公司發(fā)現(xiàn)新田煤礦瓦斯多次超限、井下甲烷傳感器經(jīng)常不按要求安設(shè)、誤差較大(最大誤差達(dá)0.51%)等問題，未按規(guī)定督促礦井認(rèn)真分析并采取針對(duì)性的措施。

4.公司值班領(lǐng)導(dǎo)及總工程師在接到新田煤礦瓦斯超限的報(bào)告后，未督促煤礦及時(shí)撤出人員。違反了《煤礦安全規(guī)程》第一百三十六條“采區(qū)回風(fēng)巷、采掘工作面回風(fēng)巷風(fēng)流中瓦斯?jié)舛瘸^1.0%或二氧化碳濃度超過1.5%時(shí)，必須停止工作，撤出人員，采取措施，進(jìn)行處理”的規(guī)定。

5.對(duì)檢查出的重大隱患，未按規(guī)定掛牌督辦和進(jìn)行跟蹤落實(shí)，如： 10月2日查出1404回風(fēng)順槽K1值超標(biāo)，僅要求停止掘進(jìn)施工排放孔，未及時(shí)進(jìn)行跟蹤和督促落實(shí)。違反《國(guó)務(wù)院關(guān)于預(yù)防煤礦生產(chǎn)安全事故的特別規(guī)定》第八條第二款，對(duì)重大隱患沒有排除。

（五）永貴公司防突工作不認(rèn)真

1.公司將“一通三防”會(huì)議和防突專題會(huì)議合并，多次由公司總工程師主持召開安排部署防突工作，主要負(fù)責(zé)人未按規(guī)定每月、每季度進(jìn)行專項(xiàng)防突研究。違反了《防治煤與瓦斯突出規(guī)定》第二十六條“有突出礦井的煤礦企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、突出礦井礦長(zhǎng)應(yīng)當(dāng)分別每季度、每月進(jìn)行防突專題研究，檢查、部署防突工作”的規(guī)定。

2.未按省、市規(guī)定對(duì)新田煤礦采掘工作面防突專項(xiàng)設(shè)計(jì)、區(qū)域治理措施、掘進(jìn)工作面的消突評(píng)價(jià)報(bào)告等進(jìn)行專項(xiàng)審批。

（六）防突新技術(shù)應(yīng)用管理不到位

1.礦井新技術(shù)應(yīng)用未充分了解其安全技術(shù)特性，采取必要的安全防護(hù)措施。違反水力壓裂技術(shù)施工工序，在掘進(jìn)施工的同時(shí)實(shí)施水力壓裂工作。

2.永貴公司在引進(jìn)水力壓裂新技術(shù)時(shí)，未對(duì)該項(xiàng)技術(shù)進(jìn)行安全性及實(shí)用性專題論證就下發(fā)了推廣該項(xiàng)技術(shù)的文件。

（七）河南能源化工集團(tuán)和永城煤電控股集團(tuán)有限公司（永煤集團(tuán)股份有限公司）對(duì)下屬子公司安全生產(chǎn)管理不力

1.對(duì)瓦斯超限立即撤人未做出明確規(guī)定。對(duì)督促永貴公司加強(qiáng)隱患排查治理工作方面存在不足。

2.對(duì)永貴公司防突方面的技術(shù)審批、新技術(shù)運(yùn)用中存在的問題失察。

3.公司主要負(fù)責(zé)人未按規(guī)定每月、每季度進(jìn)行專項(xiàng)防突研究。

（八）地方政府和相關(guān)部門安全監(jiān)管不力

1.黔西縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局（黔西縣煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局）安全監(jiān)管工作不力，對(duì)新田煤礦開展隱患排查工作督促不力，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的隱患整改跟蹤落實(shí)不夠；黔西縣瓦斯監(jiān)控中心監(jiān)控人員未經(jīng)過相關(guān)業(yè)務(wù)知識(shí)系統(tǒng)培訓(xùn)，監(jiān)控信息處置工作流程不清。

2.黔西縣工業(yè)經(jīng)濟(jì)和能源局行業(yè)管理工作不扎實(shí)，行業(yè)管理工作流于形式，存在以會(huì)議貫徹會(huì)議，以文件落實(shí)文件的情況，工作有安排和布置，但未具體落到實(shí)處。

3.黔西縣政府在貫徹落實(shí)《省人民政府辦公廳關(guān)于貫徹落實(shí)〈國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)煤礦安全生產(chǎn)工作的意見〉的實(shí)施意見》（黔府辦發(fā)〔2013〕60號(hào)）上存在差距，在督促相關(guān)部門對(duì)國(guó)有煤礦監(jiān)管工作上存在不足。

三、防范措施：

（一）永貴公司所屬煤礦要停產(chǎn)（建）進(jìn)行隱患自查，編制整改方案，報(bào)經(jīng)永貴公司批復(fù)同意后進(jìn)行整改；整改結(jié)束，報(bào)經(jīng)永貴公司細(xì)織預(yù)驗(yàn)收合格后，報(bào)請(qǐng)所屬市（州）人民政府組織驗(yàn)收合格，方能恢復(fù)生產(chǎn)和建設(shè)。

（二）礦企業(yè)要加強(qiáng)防實(shí)基礎(chǔ)管理工作。一是更加強(qiáng)瓦斯地質(zhì)工作，采用物採(cǎi)先行、鉆探驗(yàn)證的方式，進(jìn)行超前探測(cè)，做好地質(zhì)編示工作，科學(xué)進(jìn)行地質(zhì)構(gòu)造分析，及時(shí)準(zhǔn)確地握媒層層位、地層產(chǎn)狀和構(gòu)適形態(tài)，根據(jù)構(gòu)造特點(diǎn)取有針對(duì)性的措施；二是嚴(yán)格井下穿層抽放、順層抽放等瓦斷抽孔的施工管理工作。施工鉆孔的開口位置、鉆孔角等必須由技術(shù)人員現(xiàn)場(chǎng)給定。鉆孔驗(yàn)收時(shí)，須有鉆孔參數(shù)內(nèi)容，要采取有效的監(jiān)督方式，并由驗(yàn)收人員及監(jiān)督驗(yàn)收人員在小票上簽字，確保驗(yàn)?zāi)零@孔的參數(shù)按設(shè)計(jì)施工到位。驗(yàn)收成果圖必須嚴(yán)格按有效的驗(yàn)收小票上圖，嚴(yán)禁使用設(shè)計(jì)圖上圖三是嚴(yán)格防突區(qū)域、用部措的校工作。更嚴(yán)格校檢制度管理規(guī)定，校檢操作人員要加強(qiáng)培訓(xùn)，加強(qiáng)校檢作業(yè)的現(xiàn)場(chǎng)管理，確保驗(yàn)收結(jié)果的育實(shí)性。對(duì)特殊地質(zhì)構(gòu)造帶和新工藝、新技術(shù)的采用，必須有針對(duì)性的調(diào)整校檢鉆孔數(shù)，強(qiáng)化效果檢驗(yàn)直實(shí)性的監(jiān)督，保準(zhǔn)確判定媒體是否消突。

（三）公司及礦要健全并完善瓦斯超限撤人等相關(guān)制度。一是集團(tuán)公司及礦要依據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定和行業(yè)技木規(guī)范的變化，及時(shí)修改完善相關(guān)的安全管理制度、崗位責(zé)任制等，并不取有效指實(shí)到位；二是更牢固立瓦斯超限就是事故的管理理念，井下一旦出現(xiàn)瓦斷超限，要立即停電、撤人。

（四）礦必須加強(qiáng)引進(jìn)新技術(shù)試驗(yàn)和運(yùn)用的管理工作。一是試驗(yàn)和話用必須提高管理和加強(qiáng)審批理。對(duì)礦并歷突新工藝、新莰木試驗(yàn)和運(yùn)用引進(jìn)，必須由上級(jí)公司牽頭組織毒項(xiàng)論證和安全評(píng)估；煤礦制定完話的實(shí)施方案，排經(jīng)上緩公司審批后，由公司有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)主抓，相關(guān)業(yè)務(wù)部室指定人員；二是引進(jìn)的新技木、新工藝，要結(jié)合本礦區(qū)煤層賦存特點(diǎn)，優(yōu)化設(shè)計(jì)，充分進(jìn)行論證，選取危臉性相對(duì)小的煤層進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，完善相應(yīng)的核心指標(biāo)后方能運(yùn)用，三星對(duì)新技術(shù)與原有技木混合使用時(shí)，必須重新編制專項(xiàng)設(shè)計(jì)和安全技術(shù)措施，對(duì)防突等重點(diǎn)工作必重新確定相關(guān)的技術(shù)數(shù)。產(chǎn)禁違背程序?qū)嵭录夹g(shù)。

（五）認(rèn)喜開展隱患排查治理工作。一是集團(tuán)公司要加強(qiáng)對(duì)各種驗(yàn)收排查報(bào)表、檢查文書、專題會(huì)議成果的分析運(yùn)用，針對(duì)煤礦存在的重大隱患、習(xí)慣性違章等問題，明確部門和責(zé)任人，跟蹤督促整改落實(shí)到位：二是要從瓦斯治理方案、現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際及抽達(dá)標(biāo)等方面查明真正的超限原因，采取有效防止瓦斯超限。