2023年3月22日12時50分，吉水縣工業(yè)園區(qū)江西旭昇電子有限公司制造一部一棟二樓防焊無塵車間發(fā)生一起機械傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失138萬元。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，3月31日，吉水縣人民政府成立了由縣應(yīng)急管理局牽頭，縣公安局、縣總工會、縣工信局、縣工業(yè)園區(qū)管委會等單位組成的吉水江西旭昇電子有限公司“3·22”一般機械傷害事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），根據(jù)工作需要邀請了縣紀(jì)委監(jiān)委和吉安市安全生產(chǎn)專家?guī)鞂＜覅⒓颖敬问鹿收{(diào)查。

事故調(diào)查組堅持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，深入開展事故調(diào)查工作。通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、事故原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對責(zé)任單位及有關(guān)責(zé)任人的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故發(fā)生單位基本情況

（一）公司基本情況

江西旭昇電子有限公司，位于吉水縣工業(yè)園區(qū)城西工業(yè)園金工大道東側(cè)、黃金大道南側(cè)，企業(yè)成立于2017年11月6日，注冊資金壹億零伍佰壹拾萬元整，企業(yè)類型為其他有限責(zé)任公司，法定代表人為盧重陽，實際負(fù)責(zé)人為盧祥錘，統(tǒng)一社會信用代碼91360822MA36WYH97U，經(jīng)營范圍為印制電路板研發(fā)、印制、生產(chǎn)、加工及銷售；集成電路、電子元件、電子設(shè)備生產(chǎn)及銷售；貨物及技術(shù)進出口等。公司占地面積約380畝，總投資20億元，建筑總面積24萬㎡，達產(chǎn)后可年產(chǎn)中高端PCB板1350萬㎡，現(xiàn)有員工2100人。

（二）發(fā)生事故單位班組管理及生產(chǎn)工序情況

事故車間為制造一部一棟二樓防焊無塵車間，該車間共有全自動金瑪絲印機三臺，半自動絲印機二臺，包括班組長在內(nèi)編制人員12名，其中全自動金瑪絲印機設(shè)置崗位三名，分別是技術(shù)員一名、作業(yè)員一名、輔助工一名，半自動絲印機設(shè)技術(shù)員各一名，死者為全自動金瑪絲印機二號線技術(shù)員。為規(guī)范員工作業(yè)，企業(yè)制定了《金瑪絲印機標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)流程》和《掛牌作業(yè)制度》等規(guī)章制度。

金瑪絲印機全稱三合一全自動塞孔絲印機，它是通過絲網(wǎng)把焊錫膏或油墨印到電路板上的一種設(shè)備，經(jīng)傳動機構(gòu)傳遞動力，讓刮墨板在運動中擠壓油墨和絲網(wǎng)印版，使絲網(wǎng)印版與承印物形成一條壓印線，通過網(wǎng)孔，從運動著的壓印線漏印到承印物上。具體操作流程為:開機→新建配方→架塞孔鋁片→塞孔鋁片對位→架網(wǎng)→調(diào)機→CCD抓點→放板→自檢→接板。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急處置及善后工作情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2023年3月22日12時50分，江西旭昇電子有限公司制造一部防焊無塵車間二號金瑪絲印機技術(shù)員李三妹，在金瑪絲印機自動運轉(zhuǎn)模式下探身進入絲印設(shè)備內(nèi)腔進行封網(wǎng)作業(yè)，被金瑪絲印機網(wǎng)框架擠壓腹部以上部位，經(jīng)搶救無效后死亡。

（二）事故現(xiàn)場應(yīng)急處置情況

事故發(fā)生后，周邊工友在制造一部防焊無塵車間組長的指揮下，有的就近打開安全門迫使機器停止運行，有的按急停開關(guān)，有的切斷機器電源。確定機器處于停止?fàn)顟B(tài)對李三妹不會造成二次傷害后，12時52分，組長夏菲菲將事故情況電話向防焊部長肖化連進行了報告，肖化連接報后第一時間將情況向制造一部總監(jiān)楊振川進行了報告。12時55分，肖化連、楊振川先后到達事故現(xiàn)場，楊振川核實情況后將事故情況向公司工務(wù)部、應(yīng)急管理部和總經(jīng)辦負(fù)責(zé)人進行了通報，要求立即趕到現(xiàn)場應(yīng)急處置，同時撥打了120急救電話。在楊振川的組織下，在場的男員工首先嘗試徒手抬起壓在傷者身上的網(wǎng)框架，后又用枕木和撬棍深入設(shè)備底板和網(wǎng)框架縫隙試圖撬動網(wǎng)框架，由于金瑪絲印機采用的是螺桿型制，以上兩種方法均未取得任何救援效果。此時三名120急救人員、工務(wù)部總監(jiān)劉志強、應(yīng)急管理部經(jīng)理周小根、總經(jīng)辦盧祥錘、工務(wù)部干區(qū)負(fù)責(zé)人及干區(qū)組的三名機修人員已陸續(xù)到場，大家進行會商后決定對金瑪絲印機實施強拆。13時05分，強拆正式開始，工務(wù)部干區(qū)組負(fù)責(zé)具體實施。強拆人員先對網(wǎng)框螺絲進行拆解，由于傷者被壓在網(wǎng)框下面導(dǎo)致網(wǎng)框活動范圍不足而取不出來，強拆組被迫改變方案，對四柱螺絲進行拆解，拆解過程采取邊拆邊用木方進行支柱保護。經(jīng)過19分鐘強拆，13時24分順利將傷者從網(wǎng)框架下抬出，現(xiàn)場120醫(yī)務(wù)人員簡單進行處理后，第一時間將傷者送至吉水縣人民醫(yī)院ICU進行搶救。由于李三妹傷情嚴(yán)重，經(jīng)吉水縣人民醫(yī)院全力搶救無效后，于3月23日9時30分死亡。

（三）事故善后工作情況

事故發(fā)生后，江西旭昇電子有限公司積極與死者家屬溝通，妥善處理善后事宜，3月24日，在吉水縣重大矛盾糾紛人民調(diào)解委員會的調(diào)解下與死者家屬簽訂了人民調(diào)解協(xié)議書，并一次性支付了賠償款132萬元。由于事故善后處理措施得力，死者家屬情緒穩(wěn)定，未出現(xiàn)負(fù)面輿情。

三、事故信息報告及應(yīng)急處置評估情況

事故發(fā)生后，事故單位第一時間向吉水縣工業(yè)園區(qū)管委會和吉水縣應(yīng)急管理局就事故情況進行了報告?？h應(yīng)急管理局接報后，按照程序以事故快報傳真至市應(yīng)急管理局值班室和縣委縣政府總值班室，同時在應(yīng)急管理部《生產(chǎn)安全事故統(tǒng)計信息直報系統(tǒng)》進行了錄入上報。

經(jīng)調(diào)查評估，事故發(fā)生后，縣人民醫(yī)院120醫(yī)護人員、縣公安局金灘派出所和縣消防救援大隊接報后立即趕赴現(xiàn)場應(yīng)急救援，妥善做好了現(xiàn)場救護和善后處置工作，未發(fā)生次生事故。縣工業(yè)園區(qū)管委會和縣直相關(guān)部門接報后積極履職，依法依規(guī)妥善處理，未產(chǎn)生負(fù)面輿情。

四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

（一）死亡人員情況

李三妹，女，45歲，身份證號碼：36242219******2541，住址：江西省吉安市吉水縣文峰鎮(zhèn)文化中路131號，系江西旭昇電子有限公司制造一部防焊無塵車間技術(shù)員。

(二）直接經(jīng)濟損失情況

依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-1986）等標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定統(tǒng)計，核定本起事故直接經(jīng)濟損失138萬元人民幣（不含事故罰款）。

五、事故原因分析

（一）直接原因

李三妹在金瑪絲印機自動運轉(zhuǎn)模式下，違規(guī)屏蔽安全光柵，未按操作規(guī)程按“停機鍵”，冒險探身進入設(shè)備內(nèi)腔進行封網(wǎng)作業(yè)，被金瑪絲印機網(wǎng)框架擠壓腹部以上部位，經(jīng)搶救無效后死亡，是這起事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1.江西旭昇電子有限公司安全教育培訓(xùn)不到位，缺失針對機械傷害事故的培訓(xùn)，操作員工不清楚機械傷害事故的預(yù)防措施十二條相關(guān)內(nèi)容（“四必有”“四不修”“四停用”），是這起事故發(fā)生的間接原因之一。

2.江西旭昇電子有限公司安全風(fēng)險辨識不到位，開展的設(shè)備設(shè)施安全風(fēng)險評估，未辨識出絲印機可能造成的機械傷害風(fēng)險并制定相應(yīng)的防范措施，是這起事故發(fā)生的間接原因之二。

3.江西旭昇電子有限公司安全管理不到位，未能落實崗位安全職責(zé)，督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度及操作規(guī)程，是這起事故發(fā)生的間接原因之三。

4.江西旭昇電子有限公司應(yīng)急救援組織不到位，從公司組織開展的應(yīng)急預(yù)案演練來看，演練內(nèi)容比較單一，未針對企業(yè)辯識出的重點隱患有針對性開展應(yīng)急演練；從事故發(fā)生時應(yīng)急處置來看，應(yīng)急處置方式方法不多，現(xiàn)場指揮協(xié)調(diào)能力不強，應(yīng)急救援物資不足，是這起事故發(fā)生的間接原因之四。

六、事故性質(zhì)認(rèn)定

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，吉水江西旭昇電子有限公司“3·22”機械傷害事故是一起因操作人員違章操作，冒險作業(yè)造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

七、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

根據(jù)事故原因調(diào)查、事實認(rèn)定和事故性質(zhì)，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）《江西省應(yīng)急管理部門安全生產(chǎn)行政處罰裁量適用細(xì)則》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，對有關(guān)事故責(zé)任單位和責(zé)任人提出處理意見。

(一)對有關(guān)責(zé)任人的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

1.李三妹，身份證：36242219******2541，女，江西旭昇電子有限公司制造一部防焊無塵車間技術(shù)員。安全意識淡薄，無視操作規(guī)程冒險探身進入設(shè)備內(nèi)腔進行封網(wǎng)作業(yè)，對此事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十七條規(guī)定，鑒于李三妹在事故中死亡，免于追究其責(zé)任。

2.盧祥錘，身份證：35042519******1010，男，江西旭昇電子有限公司總經(jīng)理辦公室負(fù)責(zé)人（企業(yè)實際負(fù)責(zé)人，履行安全生產(chǎn)第一責(zé)任人責(zé)任）。未有效督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，事故發(fā)生后未有效組織實施應(yīng)急救援，對此事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第五項1規(guī)定，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項2之規(guī)定，建議由吉

1.《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人對本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé)：（五）組織建立并落實安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。

2.《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一款：生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款。

水縣應(yīng)急管理局對其處罰。

3.楊振川，身份證：62242819******1919，男，江西旭昇電子有限公司制造一部總監(jiān)。未認(rèn)真檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，未及時排查生產(chǎn)安全事故隱患并提出改進安全生產(chǎn)管理的建議，對此事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第五項1規(guī)定，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條2之規(guī)定，建議由吉水縣應(yīng)急管理局對其處罰。

4.劉志強，身份證：35042519******1610，男，江西旭昇電子有限公司工務(wù)部總監(jiān)。未認(rèn)真檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，未及時排查生產(chǎn)安全事故隱患并提出改進安全生產(chǎn)管理的建議，對此事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第五項規(guī)定，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，建議由吉水縣應(yīng)急管理局對其處罰。

5.周小根，身份證：36242219******4318，男，江西旭昇電子有限公司應(yīng)急管理部經(jīng)理。未認(rèn)真檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，未及時排查生產(chǎn)安全事故隱患并提出改進安全生產(chǎn)管理的建議，對此事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第五項規(guī)定，根據(jù)《中華人民共和國

1.《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第五項：生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理機構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職責(zé)：（五）檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進安全生產(chǎn)管理的建議。

2.《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條：生產(chǎn)經(jīng)營單位的其他負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)的，責(zé)令限期改正，處一萬元以上三萬元以下的罰款；導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，暫?；蛘叩蹁N其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，并處上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任。

和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，建議由吉水縣應(yīng)急管理局對其處罰。

6.肖化連，女，江西旭昇電子有限公司制造一部防焊無塵車間部長。對本單位的安全生產(chǎn)狀況不明，排查生產(chǎn)安全事故隱患不力，督促員工落實安全責(zé)任不嚴(yán)，導(dǎo)致作業(yè)人員未能嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度及操作規(guī)程，對此事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由江西旭昇電子有限公司按照企業(yè)管理規(guī)章制度對其處理（處理結(jié)果報吉水縣應(yīng)急管理局）。

7.夏菲菲，男，江西旭昇電子有限公司制造一部防焊無塵車間組長。對本單位的安全生產(chǎn)狀況不明，排查生產(chǎn)安全事故隱患不力，督促員工落實安全責(zé)任不嚴(yán)，導(dǎo)致作業(yè)人員未能嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度及操作規(guī)程，對此事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由江西旭昇電子有限公司按照企業(yè)管理規(guī)章制度對其處理（處理結(jié)果報吉水縣應(yīng)急管理局）。

（二）對事故發(fā)生單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

江西旭昇電子有限公司，安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位。對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不實，導(dǎo)致從業(yè)人員對本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程不夠熟悉，掌握本崗位的安全操作技能不夠；未健全完善生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)和管理措施及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患工作不到位；未嚴(yán)格落實崗位安全生產(chǎn)責(zé)任并防范從業(yè)人員行為異常；對本單位風(fēng)險辨識不到位，事故應(yīng)急預(yù)案制定及演練針對性不強，對本起事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款1、第四十一條第二款2、第四十四條第二款3規(guī)定，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第一項4，建議由吉水縣應(yīng)急管理局對其處罰。

八、整改措施建議

該事故暴露的主要問題:一是安全教育培訓(xùn)針對性實效性不強；二是企業(yè)安全風(fēng)險辨識能力不足；三是壓實全員安全責(zé)任舉措不力；四是缺失機械傷害應(yīng)急救援演練。為此，建議整改措施如下：

（一）江西旭昇電子有限公司應(yīng)認(rèn)真汲取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格落實企業(yè)主體責(zé)任，舉一反三分析事故原因，進一步加強從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)，切實提高從業(yè)人員安全意識、安全操作技能和應(yīng)急處置能力；進一步健全并落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取升級或更換事故設(shè)備，對標(biāo)對表認(rèn)真查找并解決安全生產(chǎn)管

1.《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款：生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。

2.《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款：生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)建立健全并落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應(yīng)當(dāng)如實記錄，并通過職工大會或者職工代表大會、信息公示欄等方式向從業(yè)人員通報。其中，重大事故隱患排查治理情況應(yīng)當(dāng)及時向負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門和職工大會或者職工代表大會報告。

3.《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十四條第二款：生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)關(guān)注從業(yè)人員的身體、心理狀況和行為習(xí)慣，加強對從業(yè)人員的心理疏導(dǎo)、精神慰藉，嚴(yán)格落實崗位安全生產(chǎn)責(zé)任，防范從業(yè)人員行為異常導(dǎo)致事故發(fā)生。

4.《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第一項：生生產(chǎn)安全事故，對負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款:（一）發(fā)生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款；

理漏洞等方式來提高企業(yè)本質(zhì)安全；進一步健全全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，將責(zé)任制的落實作為安全生產(chǎn)基礎(chǔ)工作來抓，把安全生產(chǎn)管理過程變成責(zé)任落實過程，確保安全生產(chǎn)責(zé)任落實不出現(xiàn)“真空”；進一步開展風(fēng)險辯識，針對辯識出的重點風(fēng)險及時修訂應(yīng)急預(yù)案，并依法組織開展應(yīng)急演練。

（二）縣工業(yè)和信息化局、縣工業(yè)園區(qū)管委會、縣應(yīng)急管理局等負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)部門單位要吸取事故教訓(xùn)，舉一反三完善相關(guān)工作。一是要組織相近業(yè)態(tài)企業(yè)到事故單位開展事故現(xiàn)場警示教育，用身邊的事來教育身邊的人。二是要進一步組織企業(yè)開展學(xué)習(xí)觀看《生命重于泰山》《讓教訓(xùn)刻骨銘心》《讓悲劇不再重演》等安全生產(chǎn)警示教育宣傳視頻，扎實開展《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的宣貫增強企業(yè)員工安全意識，讓企業(yè)知法、敬法、懂法、守法。三是要進一步常態(tài)化開展“企業(yè)安全日”活動，扎實開展安全生產(chǎn)“五個一”活動，通過系列活動的開展全面消除各類安全隱患。四是要迅速組織開展一次專項安全隱患排查治理，用嚴(yán)執(zhí)法來倒逼企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，堅決防范事故的發(fā)生。