2023年3月29日4時47分許，位于杭州市錢塘區(qū)下沙街道的杭州和昇塑料制品有限公司第一分公司發(fā)生一起機械傷害事故，造成1人死亡(林某某，男，25歲，江西贛州人，身份證號碼：360731********435X)，事故直接經(jīng)濟損失人民幣106.5萬元。

事故發(fā)生后，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)、《浙江省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理規(guī)定》(浙江省人民政府令第310號)和《杭州市生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理規(guī)定》(杭政函(2009) 312號)等規(guī)定,經(jīng)杭州市錢塘區(qū)人民政府批準，2023年3月29日成立了由區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，區(qū)公安分局、區(qū)總工會等部門及下沙街道辦事處相關(guān)人員組成的杭州和昇塑料制品有限公司第一分公司“3?29”機械傷害事故調(diào)查組，開展了事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過深入事故現(xiàn)場勘驗、調(diào)查詢問當(dāng)事人、查閱收集相關(guān)資料、組織技術(shù)分析等方法，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過及原因,認定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和事故防范措施建議。

事故調(diào)查組認定：杭州和昇塑料制品有限公司第一分公司“3?29”機械傷害事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、企業(yè)基本情況

（一） 杭州和昇塑料制品有限公司第一分公司（以下簡稱和昇公司第一分公司），成立于2008年09月04日，注冊地位于杭州經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)銀海街468號主廠房1-3層?xùn)|側(cè)，負責(zé)人為游某某，企業(yè)類型分公司，統(tǒng)一社會信用代碼913301005687794591，經(jīng)營范圍包括設(shè)計、生產(chǎn)、加工：塑料中空瓶、塑料瓶蓋、塑料叉子。(經(jīng)營范圍涉及許可證經(jīng)營的憑證經(jīng)營)。

（二）杭州漫道人力資源有限公司（勞務(wù)派遣單位），成立于2018年10月19日，注冊地位于浙江省杭州市錢塘區(qū)下沙街道銀沙路199號新城大廈1幢502室，法定代表人為劉某。經(jīng)營范圍包括服務(wù)：開展收集、整理、儲存和發(fā)布人才供求信息，職業(yè)介紹和人才信息咨詢，勞務(wù)派遣業(yè)務(wù)（涉外勞務(wù)派遣除外）等。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

2023年3月29日4時20分許，和昇公司第一分公司吹瓶制造科作業(yè)員林某某(杭州漫道人力資源有限公司勞務(wù)派遣工)發(fā)現(xiàn)“順德考特斯KCC15D”型吹瓶機發(fā)生故障，便通知吹瓶制造科技術(shù)員肖某某對故障進行排除，肖某某查看后判定故障原因為吹瓶機內(nèi)切料刀片斷裂，隨即進入該吹瓶機開始進行更換刀片作業(yè)，作業(yè)員林某某輔助。4時47分許，肖某某更換完切料刀片，從該吹瓶機內(nèi)退出，在未關(guān)閉吹瓶機安全門、未確認啟動吹瓶機是否會危及他人安全的情況下，直接按下吹瓶機啟動開關(guān)，此時，林某某未注意到肖某某啟動設(shè)備的動作，彎腰探入吹瓶機內(nèi)部，林某某頭部被吹瓶機模具夾到，受傷倒地。

事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即撥打120急救電話，5時10分許120急救車到達現(xiàn)場，經(jīng)隨車醫(yī)生現(xiàn)場搶救無效宣布死亡。

5時03分，區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)公安分局接到事故報告后，立即派員前往事故現(xiàn)場進行調(diào)查處置。

三、事故直接原因

事故調(diào)查組通過深入調(diào)查和綜合分析，認定事故的直接原因為：肖某某在更換完吹瓶機切料刀片后，違反安全操作規(guī)程，在未關(guān)閉吹瓶機安全門，未確認吹瓶機內(nèi)是否有人的情況下，貿(mào)然啟動機器；林某某未與肖某某進行溝通協(xié)調(diào)，直接彎腰探入吹瓶機內(nèi)，頭部被吹瓶機模具夾到，導(dǎo)致死亡。

四、相關(guān)單位主要問題

（一）和昇公司第一分公司，事故隱患排查治理不到位，對技術(shù)人員違反安全操作規(guī)程開展維修作業(yè)，啟動機器前未關(guān)閉安全門、未確認安全狀態(tài)，及安全門聯(lián)鎖裝置人為短接的事故隱患未能及時發(fā)現(xiàn)處理，未采取技術(shù)、管理措施消除相關(guān)事故隱患；未按規(guī)定對林某某等勞務(wù)派遣員工進行安全培訓(xùn)教育，相關(guān)人員安全意識淡薄。

（二）漫道人力公司，對勞務(wù)派遣人員進行了入廠前安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和崗前安全培訓(xùn)，基本按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的規(guī)定對本單位派出的勞務(wù)派遣人員進行了必要的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，事故調(diào)查中未發(fā)現(xiàn)明顯的違法行為。

（三）屬地街道履職情況：1.今年年初，下沙街道與屬地企業(yè)簽訂《2023年安全生產(chǎn)（消防安全）責(zé)任書》，并召開了安全生產(chǎn)（消防安全）工作會議暨落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任深化年動員會，部署了“護航亞運”平安建設(shè)工作，落實“企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任深化年”行動。2.下沙街道分別于2022年12月14日和2023年3月1日對和昇塑料公司進行了安全檢查，分別發(fā)現(xiàn)一般隱患3處和6處，兩次檢查企業(yè)都按期完成整改，街道進行了復(fù)查。

五、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

（一）免于處罰的個人

1.林某某，和昇公司第一分公司吹瓶機作業(yè)員，吹瓶機維修期間未與技術(shù)員進行溝通協(xié)調(diào)，貿(mào)然進入設(shè)備內(nèi)部，對事故負有直接責(zé)任，鑒于已在事故中死亡，建議免予追究責(zé)任。

（二）追究刑事責(zé)任人員

2.肖某某，和昇公司第一分公司吹瓶制造科技術(shù)員，明知吹瓶機安全門連鎖裝置存在人為短接的情況，未按照公司規(guī)定將安全裝置恢復(fù)完好，在更換吹瓶機切料刀片后，違反安全操作規(guī)程，在未關(guān)閉安全門，未確認啟動機器是否會危及人身安全的情況下，貿(mào)然啟動機器，造成作業(yè)員林某某死亡，對事故負有直接責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議由司法機關(guān)依法追究其法律責(zé)任。

（三）行政處罰人員和單位

3.楊某，和昇公司第一分公司廠長，未有效履行安全生產(chǎn)職責(zé)，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未及時消除吹瓶機安全門聯(lián)鎖裝置人為短接，及相關(guān)人員維修作業(yè)中的違反操作規(guī)程的事故隱患；實施本單位的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃不到位，未按規(guī)定落實對勞務(wù)派遣人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，對事故負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由應(yīng)急管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定給予行政處罰。

4.廖某某，和昇公司第一分公司吹瓶制造處處長，履行本崗位安全管理職責(zé)不到位，未及時消除吹瓶機安全門聯(lián)鎖裝置人為短接，及相關(guān)人員維修作業(yè)中的違反操作規(guī)程的事故隱患，對事故負有管理責(zé)任，建議由應(yīng)急管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定給予行政處罰。

5.和昇公司第一分公司，事故隱患排查治理不到位，對技術(shù)人員違反安全操作規(guī)程開展維修作業(yè)，啟動機器前未關(guān)閉安全門、未確認安全狀態(tài)，及安全門聯(lián)鎖裝置人為短接的事故隱患未能及時發(fā)現(xiàn)處理，未采取技術(shù)、管理措施消除相關(guān)事故隱患；未按規(guī)定對林某某等勞務(wù)派遣人員進行安全培訓(xùn)教育，對事故負有責(zé)任，建議由應(yīng)急管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定給予行政處罰。

（四）內(nèi)部處理人員

6.韓某某，和昇公司第一分公司安全員，檢查本單位的安全生產(chǎn)狀態(tài)不到位，未及時發(fā)現(xiàn)糾正相關(guān)人員違反操作規(guī)程的行為；未按規(guī)定對勞務(wù)派遣人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，建議由和昇公司第一分公司按本公司安全生產(chǎn)責(zé)任制作出處理。

7.袁某某，和昇公司第一分公司吹瓶制造科負責(zé)人，對本部門安全生產(chǎn)工作檢查、管理不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并消除隱患，建議由和昇公司第一分公司按本公司安全生產(chǎn)責(zé)任制作出嚴肅處理。

8.李某某，和昇公司第一分公司吹瓶制造科技術(shù)員，知道吹瓶機安全門連鎖裝置人為短接的情況，未按照公司規(guī)定將安全裝置恢復(fù)完好，未向公司相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)報告，建議由和昇公司第一分公司按本公司安全生產(chǎn)責(zé)任制作出嚴肅處理。

9.焦某某，和昇公司第一分公司吹瓶制造科技術(shù)員，知道吹瓶機安全門連鎖裝置人為短接的情況，未按照公司規(guī)定將安全裝置恢復(fù)完好，未向公司相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)報告，建議由和昇公司第一分公司按本公司安全生產(chǎn)責(zé)任制作出嚴肅處理。

六、事故防范措施和建議

杭州和昇塑料制品有限公司第一分公司要舉一反三，深刻吸取事故教訓(xùn)，深入反思公司安全生產(chǎn)管理上存在的問題不足，要嚴格落實好企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建立健全全員安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全操作規(guī)程，督促各級各類人員嚴格履行安全職責(zé)；要依法對勞務(wù)派遣員工進行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，切實增強工人風(fēng)險辨識和安全防范意識；要全面深入開展一次生產(chǎn)安全事故隱患大排查，及時采取有效措施消除事故隱患，確保安全生產(chǎn)。

下沙街道辦事處要進一步履行好屬地監(jiān)管職責(zé)，督促各企業(yè)建立健全并落實各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度，抓好企業(yè)主要負責(zé)人依法履行安全生產(chǎn)職責(zé)，及時發(fā)現(xiàn)和處理各類事故隱患。