2019年9月10日15時許，位于江蘇漣水經(jīng)濟開發(fā)區(qū)轄區(qū)內(nèi)發(fā)生一起機械傷害事故（陳國棟個人攪拌站），導致一人死亡，直接經(jīng)濟損失約95萬元。

漣水縣應急局接經(jīng)濟開發(fā)區(qū)事故報告后，第一時間派員趕赴現(xiàn)場。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）相關規(guī)定，經(jīng)縣政府決定，于2019年9月18日成立由縣紀委監(jiān)委、應急局、公安局、總工會和住建局派員組成的事故調(diào)查組，負責調(diào)查陳國棟個人攪拌站“9.10”機械傷害事故，事故調(diào)查組同時邀請了安全生產(chǎn)相關專家和法律顧問參與事故調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關責任人及責任單位的處理建議和事故防范及整改措施，現(xiàn)將有關情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故單位及涉及人員基本情況

1、事故單位：陳國棟個人攪拌站

陳國棟個人攪拌站未依法取得工商營業(yè)執(zhí)照，未取得《建筑企業(yè)資質(zhì)證書》。

2、江蘇綠藝杭蕭鋼結(jié)構(gòu)有限公司

漣水縣經(jīng)濟開發(fā)區(qū)招商引資企業(yè)，主要從事鋼結(jié)構(gòu)工程設計、施工，目前正在進行廠房建設。2018年12月初，江蘇綠藝杭蕭鋼結(jié)構(gòu)有限公司項目負責人張蓮安與陳國棟達成口頭協(xié)議，江蘇綠藝杭蕭鋼結(jié)構(gòu)有限公司提供場地、水電，陳國棟提供設備、人員，攪拌站產(chǎn)出混凝土價格（同等型號）以低于市場價格29元/立方米價格出售給江蘇綠藝杭蕭鋼結(jié)構(gòu)有限公司，用于鋪設墊層、路面等施工部位 。

3、郭加平，男，55歲，陳國棟個人攪拌站操作工，漣水縣五港鎮(zhèn)人（已在事故中死亡）。

(二) 事故單位安全管理情況

陳國棟個人攪拌站于2018年12月份建站，傭工2人，分別是周壽康和郭加平，該站未建立任何與安全生產(chǎn)有關的制度及規(guī)程(含安全生產(chǎn)責任制、各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程、生產(chǎn)安全事故應急救援預案等),無任何安全生產(chǎn)管理檔案資料。未對雇傭人員周壽康、郭加平進行安全生產(chǎn)教育培訓。

(三)安全監(jiān)管情況

經(jīng)查，為進一步規(guī)范我縣預拌混凝土市場秩序，2018年12月21日縣政府印發(fā)了《縣政府辦公室關于成立全縣預拌混凝土生產(chǎn)企業(yè)專項整治工作領導小組的通知》，明確了領導小組，小組下設辦公室。通知要求各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道辦）、開發(fā)區(qū)負責本轄區(qū)違法預拌混凝土生產(chǎn)企業(yè)的取締關閉等工作?！罢无k”針對排查情況多次下達文件和交辦單，督促落實整改取締關閉工作?？h住建局根據(jù)排查結(jié)果制定具體工作計劃和整治措施，依法提出處理意見。根據(jù)通知要求，縣經(jīng)濟開發(fā)區(qū)制定了實施方案并對轄區(qū)內(nèi)預拌混凝土生產(chǎn)企業(yè)進行排查，并上報整治辦，但在整治過程中，縣經(jīng)濟開發(fā)區(qū)未能及時發(fā)現(xiàn)沒有《建筑企業(yè)資質(zhì)證書》的陳國棟個體攪拌站，沒有及時取締。

(四)技術分析材料

1、其工藝流程：

黃沙、細石子、粗石子稱重后由輸送斗提升至攪拌設備，同時加入一定量的水泥進行攪拌成成品混凝土。

其工藝流程如附圖：

2、根據(jù)查閱有關資料，一般混凝土攪拌機械作業(yè)因遵循如下操作規(guī)程；

(1)機器接通電源后，電源指示燈和故障指示燈燈亮。

(2)攪拌機工作時，沖洗開關應關閉。

(3)料斗上下運行時，嚴禁在料斗下面站人，已免誤傷。

(4)機器攪拌過程中，不得隨意停機，如果中間發(fā)生事故須立即打開卸料門，用人工卸出50%的物料，排除卸料故障后再行啟動（注意：人工卸料時必須關閉電源，掛停電牌，專人看守）。

(5)機器在運轉(zhuǎn)過程中，不得檢修。

(6)操作過程中，切勿使砂、石等落入機器的運轉(zhuǎn)部位，料斗底部粘連的物料應及時清理干凈，以免影響斗門的啟閉。

(7)機器不得超載荷投料和運行。

二、事故發(fā)生的經(jīng)過及救援情況

(一)事故經(jīng)過

2019年9月10日上午，死者郭加平經(jīng)人介紹，到陳國棟個人攪拌站上班，從事清堵工作。到9月10日下午15時左右，攪拌站操作工周壽康在操作機器，郭加平在操作間休息，后來不知什么原因，郭加平就從操作間下去，大約十分鐘左右后，周壽康發(fā)現(xiàn)攪拌機提升斗不動了，就從操作間下來看看什么原因，下來后突然發(fā)現(xiàn)郭加平被卡在攪拌樓提升料斗的下面。

（二）事故現(xiàn)場處置及救援情況

事故發(fā)生后，周壽康趕緊喊附近施工工地的裝載機司機施長文、公司會計王某幫忙抬提升斗，但幾人合力也抬不動，會計王某就立即撥打報警電話110、急救電話120和消防電話119，經(jīng)120醫(yī)生到現(xiàn)場檢查確認，當場宣布死亡。

三、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

此次事故共造成1人死亡。根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》（GB6721-1986）等標準和規(guī)定統(tǒng)計，初步核定事故直接經(jīng)濟損失共計95萬元。

四、事故發(fā)生的原因

（一）事故發(fā)生的直接原因：

經(jīng)調(diào)查，死者郭加平安全意識淡薄，進入裝置運行的危險區(qū)域，站在運行的提升斗下方，當提升斗從上方向下運行時，頭部被提升斗向下擠壓至地面，造成機械傷害死亡，直接導致事故發(fā)生。

（二）事故的間接原因：

1、郭加平安全意識淡薄，自我防范能力較差，進入該攪拌站上班后，未經(jīng)安全培訓，直接上崗，業(yè)務技能和安全知識嚴重不足。

2、陳國棟個體攪拌站未依法取得工商營業(yè)執(zhí)照，未取得《建筑企業(yè)資質(zhì)證書》，未建立健全安全責任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，未開展安全檢查和安全教育培訓，現(xiàn)場安全管理混亂，無風險告知，無安全警示標識、無機械防護措施。同時，陳國棟對自身的安全職責不了解，缺少與行業(yè)要求相對應的安全知識和能力。該站不具備安全生產(chǎn)條件和預拌商品混凝土相應資質(zhì)。

3、江蘇綠藝杭蕭鋼結(jié)構(gòu)工程有限公司把場所出租給不具備安全生產(chǎn)條件或者相應資質(zhì)個人，沒有盡到安全監(jiān)管責任。

五、事故性質(zhì)及等級

綜合事故現(xiàn)場勘驗、資料查閱、調(diào)查詢問等情況, 調(diào)查組認定該事故是一起生產(chǎn)安全事故,系因安全管理缺失、從業(yè)人員違規(guī)作業(yè)所導致的一般生產(chǎn)安全責任事故。

六、有關責任單位和人員存在問題及處理意見

1、郭加平，陳國棟個體攪拌站操作工。安全意識淡薄，自我防范能力較差，對事故發(fā)生負有一定責任。鑒于其已在事故中死亡，建議免于責任追究。

2、陳國棟,個體攪拌站個體經(jīng)營者，未依法取得工商營業(yè)執(zhí)照，未取得《建筑企業(yè)資質(zhì)證書》,且不具備《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》規(guī)定的安全生產(chǎn)條件,安全生產(chǎn)管理嚴重缺失,對該事故承擔主要責任。建議移送司法機關,依法追究其法律責任。

3、陳國棟個體攪拌站未取得工商戶營業(yè)執(zhí)照和《建筑企業(yè)資質(zhì)證書》，建議由縣經(jīng)濟開發(fā)區(qū)依法予以處理。

4、江蘇綠藝杭蕭鋼結(jié)構(gòu)工程有限公司把場所出租給不具備安全生產(chǎn)條件且不具備相應資質(zhì)個人，未簽訂專門的安全協(xié)議,約定安全生產(chǎn)管理責任，未定期進行安全檢查， 建議由縣應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百條的規(guī)定，予以處理。

5、張蓮安,江蘇綠藝杭蕭鋼結(jié)構(gòu)工程有限公司現(xiàn)場項目負責人。將場所出租給不具備安全生產(chǎn)條件和相應資質(zhì)個人。建議由漣水縣應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百條的規(guī)定，予以處理。

6、漣水縣經(jīng)濟開發(fā)區(qū)在全縣預拌混凝土生產(chǎn)企業(yè)專項整治工作中，未能及時發(fā)現(xiàn)沒有《建筑企業(yè)資質(zhì)證書》的陳國棟個體攪拌站，沒有及時取締，建議縣紀委監(jiān)委依紀依規(guī)查處。

七、事故防范措施建議

為吸取事故教訓，防止類似事故再次發(fā)生，建議縣預拌混凝土生產(chǎn)企業(yè)專項整治工作領導小組辦公室根據(jù)《漣水縣預拌混凝土生產(chǎn)企業(yè)專項整治工作實施方案》要求，按照“屬地管理、部門協(xié)作、聯(lián)合執(zhí)法”的原則，對全縣預拌混凝土生產(chǎn)企業(yè)再次組織一次拉網(wǎng)式排查,堅決取締關閉不具備安全生產(chǎn)條件和相應資質(zhì)的預拌混凝土生產(chǎn)企業(yè)，堵塞監(jiān)管漏洞。

附：陳國棟個人攪拌站“9.10”機械傷害一般事故調(diào)查報告調(diào)查組簽字表

陳國棟個人攪拌站“9.10”機械傷害事故調(diào)查組

2019年11月29日