2017年1月13日2時(shí)15分左右，封開縣長(zhǎng)崗鎮(zhèn)華潤(rùn)水泥（封開）有限公司水泥部供料工段C線巡檢崗位發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成一人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失120余萬元。

根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)，2017年1月13日，經(jīng)縣人民政府批準(zhǔn)，成立了由縣安監(jiān)局、縣監(jiān)察局、縣公安局、縣人社局、縣經(jīng)信局、縣總工會(huì)和長(zhǎng)崗鎮(zhèn)政府為成員組成封開縣長(zhǎng)崗“1·13”事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)縣人民檢察院派員參加了事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組通過現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）華潤(rùn)水泥（封開）有限公司基本情況

華潤(rùn)水泥（封開）有限公司于2007年08月14日在肇慶市工商行政管理局登記成立，法定代表人:潘*紅,統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:914412006650******,類型:有限責(zé)任公司(臺(tái)港澳法人獨(dú)資),經(jīng)濟(jì)性質(zhì)：全民所有制，企業(yè)地址:肇慶市封開縣長(zhǎng)崗鎮(zhèn)長(zhǎng)崗工業(yè)園；經(jīng)營(yíng)范圍:生產(chǎn)銷售水泥、商品孰料、水泥制品、其他新型建筑材料以及水泥技術(shù)咨詢與設(shè)備安裝、石灰?guī)r的開采、加工、銷售。（以上經(jīng)營(yíng)范圍涉及專項(xiàng)規(guī)定管理的，按國(guó)家規(guī)定辦理；涉及許可證的，憑許可證經(jīng)營(yíng)）(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。)

華潤(rùn)水泥（封開）有限公司建成6條日產(chǎn)5000噸新型干法熟料生產(chǎn)線、8套水泥粉磨系統(tǒng)，年產(chǎn)熟料930萬噸、水泥800萬噸。同時(shí)公司建有11個(gè)2000噸級(jí)泊位，年吞吐量達(dá)2100萬噸。目前公司共設(shè)置17個(gè)部門，在冊(cè)職工1960人。

華潤(rùn)水泥（封開）有限公司在2014年2月13日取得安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化一級(jí)企業(yè)（建材行業(yè)）證書，2016年通過了全國(guó)工貿(mào)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化示范企業(yè)評(píng)審。公司實(shí)行三班制，早班8:00—16:00，中班16:00—24:00，夜班0:00-08:00，該公司成立公司職業(yè)健康與安全生產(chǎn)管理委員會(huì)，公司總經(jīng)理任委員會(huì)主任，公司安全環(huán)保經(jīng)理任職業(yè)健康與安全生產(chǎn)管理委員會(huì)辦公室主任。公司配備了8名專職安全生產(chǎn)管理人員，都參加了安全生產(chǎn)培訓(xùn)并取得了安全資格證書。建立了較為完善的安全生產(chǎn)責(zé)任制體系、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和設(shè)備操作規(guī)程，對(duì)公司員工進(jìn)行了三級(jí)安全教育培訓(xùn)，教育培訓(xùn)檔案較為健全，但培訓(xùn)內(nèi)容缺乏針對(duì)性，安全生產(chǎn)安全防護(hù)用品配備、發(fā)放到位，登記臺(tái)賬記錄較為完整。

（二）事故現(xiàn)場(chǎng)情況

1、事故周邊環(huán)境及平面工藝布局

封開公司有8臺(tái)水泥磨，其中1-2#磨為A線，3-4#磨為B線，5-6#磨為C線，7-8#磨為D線。水泥磨的物料通過供料系統(tǒng)完成，所用的熟料、石膏、混合材等物料，分別通過5條皮帶系統(tǒng)輸送進(jìn)入水泥調(diào)配庫(kù)。事故發(fā)生在石灰石供料皮帶輸送系統(tǒng)的C線和D線分料溜管處，其事故地點(diǎn)布置在整個(gè)廠區(qū)的西南側(cè)，石灰石入倉(cāng)C 線位于供料系統(tǒng)東北側(cè)，C 線主要連接石灰石倉(cāng)和南側(cè)配料站，東面為原輔料堆棚及廠區(qū)道路，西面為石灰石入倉(cāng)D 線。

2、石灰石入倉(cāng)系統(tǒng)C線基本情況

石灰石入倉(cāng)系統(tǒng)C線屬于水泥生產(chǎn)線中的原料輸送環(huán)節(jié)，石灰石入倉(cāng)系統(tǒng)C線日常安全管理由水泥部的供料工段負(fù)責(zé)，該工段有員工26人，設(shè)置4個(gè)巡檢班，每班10日，負(fù)責(zé)石灰石入倉(cāng)系統(tǒng)的日?，F(xiàn)場(chǎng)管理，同時(shí)中控設(shè)置4班，每班5人，負(fù)責(zé)石灰石入倉(cāng)系統(tǒng)電子監(jiān)控。

3、事故發(fā)生地點(diǎn)設(shè)備設(shè)施情況

發(fā)生事故的設(shè)備為石灰石皮帶輸送系統(tǒng)中，轉(zhuǎn)換進(jìn)入C線或D線的三通下料溜管。物料轉(zhuǎn)換時(shí)，通過安裝在垂直溜管（分岔口下方）的氣動(dòng)閘閥進(jìn)行控制，閘閥打開，物料通過垂直下料溜管進(jìn)入D線；關(guān)閉閘閥，物料從分岔下料溜管進(jìn)入C線。氣動(dòng)閘閥利用空壓機(jī)系統(tǒng)供給的高壓氣體通過電磁閥轉(zhuǎn)換來控制閘板的關(guān)閉或打開。

二、事故發(fā)生的經(jīng)過、應(yīng)急救援及善后處理情況

2017年1月13日2：00時(shí)，水泥部配料站供料操作員李*芳發(fā)現(xiàn)C線閘板（編號(hào)83C31）顯示未關(guān)到位，供料操作員李*芳啟動(dòng)閘板（編號(hào)83C31）“關(guān)”驅(qū)動(dòng)后無“關(guān)”限位顯示，且D線皮帶（編號(hào)83D07）顯示電流沒有下降，于是打電話聯(lián)系現(xiàn)場(chǎng)巡檢陳*坤進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)故障按規(guī)定報(bào)告。

2：45分，陳*坤仍未向中控室反饋情況，中控操作員李*芳馬上指令D線巡檢吳*雄去現(xiàn)場(chǎng)了解情況，吳*雄到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，發(fā)現(xiàn)陳*坤在溜管里面被閘板（編號(hào)83C31）夾住，呼叫沒回應(yīng)，吳*雄立即呼叫中控操作員李*芳打開閘板（編號(hào)83C31）開關(guān)，并用對(duì)講機(jī)呼叫班長(zhǎng)聶*強(qiáng)，班長(zhǎng)聶*強(qiáng)收到后馬上呼叫B線巡檢侯*羽一同趕往現(xiàn)場(chǎng)，班長(zhǎng)聶*強(qiáng)在到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后隨即對(duì)陳*坤進(jìn)行搶救，并及時(shí)向工段長(zhǎng)謝*飛匯報(bào)了事故情況，后眾人將傷者抬到公司調(diào)度人員開過來的車送往醫(yī)院救治,陳*坤經(jīng)搶救后無效死亡。

事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)人員及中控員、調(diào)度、安全生態(tài)環(huán)境部按規(guī)定向領(lǐng)導(dǎo)及上級(jí)匯報(bào)。公司總經(jīng)理華*征接到事故匯報(bào)后，立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，迅速組織安全生態(tài)環(huán)境部、水泥部、行政部相關(guān)管理人員開展救援工作，并按規(guī)定將事故信息逐級(jí)向上匯報(bào)。

5：00時(shí)左右，公司總經(jīng)理華*征組織相關(guān)人員召開緊急會(huì)議，部署事故應(yīng)急處理工作，成立了事故緊急應(yīng)對(duì)、善后、保障及安撫處置等工作小組，保護(hù)事故現(xiàn)場(chǎng)、開展初步調(diào)查，做好家屬安撫、落實(shí)善后保障工作，并穩(wěn)定員工思想，避免情緒波動(dòng)。

8：30分左右，該公司安全生態(tài)環(huán)境部經(jīng)理陸*向封開縣安監(jiān)局、封開縣公安局長(zhǎng)崗派出所報(bào)告，10:00時(shí)左右，封開縣安監(jiān)局分別向肇慶市安監(jiān)局、封開縣府應(yīng)急辦書面進(jìn)行事故報(bào)告。

接事故報(bào)告后，封開縣委、縣政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視，要求相關(guān)部門迅速穩(wěn)妥地做好應(yīng)急處置和善后處理工作。縣安監(jiān)局、縣人社局、縣公安局、縣監(jiān)察局、縣經(jīng)信局和長(zhǎng)崗鎮(zhèn)政府等相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)都迅速趕到現(xiàn)場(chǎng)了解事故情況，積極做好穩(wěn)定和善后處置工作，督促事故責(zé)任單位積極與遇難者家屬協(xié)商。華潤(rùn)水泥（封開）有限公司在2017年1月16日根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》、《工作保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，與死者家屬達(dá)成賠償協(xié)議。本次事故應(yīng)急救援工作處置及時(shí)、妥當(dāng)，措施得力，事故善后工作平穩(wěn)有序。

三、事故造成人員傷亡及經(jīng)濟(jì)損失情況

此次事故造成華潤(rùn)水泥（封開）有限公司員工陳*坤死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失120余萬元。

四、事故發(fā)生的原因及事故性質(zhì)

1、依據(jù)封開縣公安局司法鑒定中心2017年1月19日出具的《法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)鑒定意見書》封公（司）鑒（法尸）字〔2017〕002號(hào)的鑒定意見：陳*坤符合肝、腎破裂致大失血死亡。

2、經(jīng)過現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證和對(duì)事故原因的分析，事故調(diào)查組認(rèn)定，華潤(rùn)水泥（封開）有限公司“1·13”機(jī)械傷害事故是一起因企業(yè)員工違章操作引起的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

（一）直接原因

死者陳*坤進(jìn)入下料溜管內(nèi)處理卡料作業(yè)時(shí)，沒有關(guān)閉氣動(dòng)閘閥氣源，在石塊卡料消除后，氣動(dòng)閘閥閘板受氣壓驅(qū)動(dòng)自動(dòng)關(guān)閉將他擠壓。

（二）間接原因

1、死者陳*坤違反公司《有限空間作業(yè)管理規(guī)定》和《有限空間作業(yè)安全方案》及《水泥部供料巡檢工崗位安全操作規(guī)程》，未辦理有限空間作業(yè)許可，違章進(jìn)入下料溜管內(nèi)作業(yè)。

2、死者陳*坤對(duì)氣動(dòng)閘閥動(dòng)作造成人身傷害的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不足，冒險(xiǎn)蠻干，盲目進(jìn)入溜管處理卡料。

五、責(zé)任認(rèn)定及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

（一）陳*坤，男，漢族，1975年4月8日出生，廣東省封開縣長(zhǎng)崗鎮(zhèn)馬歐村委會(huì)人，華潤(rùn)水泥（封開）有限公司水泥部供料工段巡檢工，在處理故障時(shí)，違反了公司《有限空間作業(yè)管理規(guī)定》和《有限空間作業(yè)安全方案》及《水泥部供料巡檢工崗位安全操作規(guī)程》的相關(guān)規(guī)定。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于在此次事故中死亡，免于追究其責(zé)任。

（二）華潤(rùn)水泥（封開）有限公司安全組織機(jī)構(gòu)健全，總經(jīng)理直管安全生態(tài)環(huán)境部，配備專職安全管理人員8人，部門設(shè)立兼職安全員。公司建立健全安全管理制度和考核體系，編制了崗位安全操作規(guī)程和崗位責(zé)任清單，建立分級(jí)排查的隱患治理體系，開展全員崗位達(dá)標(biāo)建設(shè)，實(shí)施崗位風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和安全知識(shí)的培訓(xùn)和考核（每月開展），并定期組織應(yīng)急演練等工作。華潤(rùn)水泥（封開）有限公司安全生產(chǎn)工作履職到位。

（三）華潤(rùn)水泥（封開）有限公司2017年1月16日委托廣東華晟安全職業(yè)評(píng)價(jià)有限公司對(duì)其單位石灰石入倉(cāng)系統(tǒng)C線進(jìn)行安全現(xiàn)狀評(píng)價(jià)。根據(jù)廣東華晟安全職業(yè)評(píng)價(jià)有限公司2017年1月20日作出的華潤(rùn)水泥（封開）有限公司石灰石入倉(cāng)系統(tǒng)C線安全現(xiàn)狀評(píng)價(jià)報(bào)告認(rèn)為：華潤(rùn)水泥（封開）有限公司石灰石入倉(cāng)系統(tǒng)C線在證照文書、安全生產(chǎn)管理、選址及平面布置、工藝及設(shè)備設(shè)施等方面已采取了相應(yīng)的安全措施，符合國(guó)家和地方相關(guān)的安全法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的要求；安全生產(chǎn)條件滿足安全要求。

六、事故防范和整改措施

為深刻汲取此次事故的教訓(xùn)，防止類似事故的再次發(fā)生，針對(duì)這次事故所反映出的問題，提出以下事故防范和整改措施：

（一）華潤(rùn)水泥（封開）有限公司應(yīng)聘請(qǐng)專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行安全評(píng)估，并依據(jù)評(píng)估意見和整改建議進(jìn)行整改，并嚴(yán)格落實(shí)。

（二）華潤(rùn)水泥（封開）有限公司對(duì)人能進(jìn)出的下料溜管孔、門等有限空間作業(yè)的部位，增加焊接?xùn)艡?，確保人員無法從柵欄進(jìn)入溜管內(nèi)，防范類似事故的發(fā)生。

（三）華潤(rùn)水泥（封開）有限公司應(yīng)當(dāng)根據(jù)有限空間作業(yè)的特點(diǎn)，加強(qiáng)安全生產(chǎn)知識(shí)培訓(xùn)教育，提高有限空間作業(yè)的現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人、監(jiān)護(hù)人、作業(yè)人員和應(yīng)急救援人員掌握相關(guān)應(yīng)急預(yù)案內(nèi)容，定期進(jìn)行演練，提高應(yīng)急處置能力。

（四）全縣有限空間生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位要吸取長(zhǎng)崗“1·13”事故的深刻教訓(xùn)，舉一反三，加強(qiáng)隱患排查和治理工作，強(qiáng)化和落實(shí)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主體責(zé)任，堅(jiān)決杜絕事故發(fā)生。