2019年8月19日下午4點(diǎn)37分許，位于黃埔區(qū)長(zhǎng)嶺街廣汕四路675號(hào)的廣州市砼豐建材有限公司，機(jī)修人員連琪瑜（男，廣東梅州市人，身份證號(hào)碼4..........X）在生產(chǎn)線皮帶運(yùn)輸機(jī)更換零部件時(shí)發(fā)生事故被夾傷導(dǎo)致昏迷。經(jīng)120現(xiàn)場(chǎng)搶救后送中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院嶺南醫(yī)院繼續(xù)搶救，于19時(shí)20分醫(yī)院宣布搶救無(wú)效死亡。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)，廣州市黃埔區(qū)人民政府依法組織成立了廣州市砼豐建材有限公司“8?19”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），由區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，區(qū)公安分局、總工會(huì)、長(zhǎng)嶺街道辦事處派員參加，全面負(fù)責(zé)事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)查看、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議，以及加強(qiáng)和改進(jìn)工作的措施建議。

一、事故基本信息

[1] 《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十九條：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全生產(chǎn)責(zé)任制應(yīng)當(dāng)明確各崗位的責(zé)任人員、責(zé)任范圍和考核標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容。生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)建立相應(yīng)的機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)情況的監(jiān)督考核，保證安全生產(chǎn)責(zé)任制的落實(shí)。

[2] 《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》 第二十二條：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職責(zé)：（一）組織或者參與擬訂本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程和生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案……

[3] 《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》 第四十一條：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)教育和督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；并向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施。

[4] 《廣州市砼豐建材有限公司安全技術(shù)操作規(guī)程匯編》第一章安全操作總則第8條：修理機(jī)械、電器設(shè)備或進(jìn)入其工作前，必須在動(dòng)力開(kāi)關(guān)處掛上“有人工作，嚴(yán)禁合閘”的警示牌。必要時(shí)設(shè)專人監(jiān)護(hù)或采取防止意外接通的技術(shù)措施。警示牌必須誰(shuí)掛誰(shuí)摘，非工作人員禁止摘牌合閘。一切動(dòng)力開(kāi)關(guān)合閘前應(yīng)細(xì)心檢查，確認(rèn)無(wú)人檢修是方準(zhǔn)合閘。

[5] 《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》 第四十二條：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位必須為從業(yè)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用。

[6] 《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)?！?/p>

[7] 《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百三十四條第一款：在生產(chǎn)、作業(yè)中違反有關(guān)安全管理的規(guī)定，因而發(fā)生重大傷亡事故或者造成其他嚴(yán)重后果的，處三年以下有期徒刑或者拘役；情節(jié)特別惡劣的，處三年以上七年以下有期徒刑。

[8] 《最高人民檢察院、公安部關(guān)于公安機(jī)關(guān)管轄的刑事案件立案追訴標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定（一）》第八條：在生產(chǎn)、作業(yè)中違反有關(guān)安全管理的規(guī)定，涉嫌下列情況之一的，應(yīng)予立案追訴：（一）造成死亡1人以上，或者重傷3人以上的……

[9] 《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條：發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對(duì)負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處二十萬(wàn)元以上五十萬(wàn)元以下的罰款……

[10] ?《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款。

（一）事故基本情況

1.事故發(fā)生時(shí)間：2019年8月19日16時(shí)37分許

2.事故地點(diǎn)：廣州市黃埔區(qū)廣汕四路675號(hào)1號(hào)生產(chǎn)線

3.事故類別：機(jī)械傷害

4.傷亡情況：死亡1人

5.事故等級(jí)：一般事故

（二）事故單位情況

單位名稱：廣州市砼豐建材有限公司

類型：有限責(zé)任公司

住所：廣州市黃埔區(qū)廣汕四路675號(hào)101房、201房、301房

法定代表人：張志華

注冊(cè)資本：2500萬(wàn)元

經(jīng)營(yíng)范圍：批發(fā)業(yè)。

（三）事故相關(guān)人員情況

張志華，男，42歲，廣州市砼豐建材有限公司董事長(zhǎng)。

王波：男，38歲，廣州市砼豐建材有限公司生產(chǎn)部經(jīng)理、站長(zhǎng)，法人委托人。

黃淼民：男，38歲，廣州市砼豐建材有限公司實(shí)驗(yàn)室主任，兼職負(fù)責(zé)公司安全生產(chǎn)管理。

谷淼友：男，43歲，廣州市砼豐建材有限公司機(jī)修部主管。

連琪瑜：男，21歲，廣州市砼豐建材有限公司機(jī)修人員，事故死者。

蒙龍：男，39歲，廣州市砼豐建材有限公司機(jī)修人員。

唐定鋒：男，34歲，廣州市砼豐建材有限公司機(jī)修人員。

李海浪：男，24歲，廣州市砼豐建材有限公司生產(chǎn)部人員，事發(fā)當(dāng)天1號(hào)生產(chǎn)線機(jī)臺(tái)操作員。

鐘啟林，男，29歲，廣州市砼豐建材有限公司生產(chǎn)部人員，事發(fā)當(dāng)天機(jī)臺(tái)操作員。

羅成輝：男，31歲，廣州市砼豐建材有限公司生產(chǎn)部人員，事發(fā)當(dāng)天機(jī)臺(tái)操作員。

陳家杰：男，25歲，廣州市砼豐建材有限公司生產(chǎn)部人員，事發(fā)當(dāng)天調(diào)度人員。

王申林：男，62歲，廣州市砼豐建材有限公司雜工。

左傳根：男，51歲，廣州市砼豐建材有限公司雜工。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和應(yīng)急處置情況

（一）事故發(fā)生詳細(xì)經(jīng)過(guò)

2019年8月19日下午16時(shí)許，蒙龍和連琪瑜在廣州市砼豐建材有限公司生產(chǎn)線巡查，巡查至1號(hào)生產(chǎn)線時(shí)，發(fā)現(xiàn)正在運(yùn)轉(zhuǎn)的1號(hào)生產(chǎn)線的皮帶機(jī)發(fā)出異常聲響。蒙龍即詢問(wèn)正在皮帶機(jī)基坑進(jìn)行鏟沙作業(yè)的王申林、左傳根。王申林告訴蒙龍他們?cè)谇謇砥C(jī)掉落的砂石發(fā)現(xiàn)皮帶機(jī)下部小滾筒螺絲斷了。蒙龍隨即用對(duì)講機(jī)呼叫連琪瑜到場(chǎng)，王申林兩人正好完成鏟沙任務(wù)離開(kāi)。16時(shí)11分許，蒙龍用對(duì)講機(jī)通知機(jī)臺(tái)人員停機(jī)，機(jī)臺(tái)控制室人員羅成輝按停1號(hào)線混凝土攪拌站控制系統(tǒng)開(kāi)關(guān)。皮帶停轉(zhuǎn)后，蒙龍檢查發(fā)現(xiàn)皮帶機(jī)下部第二組（由下往上數(shù)）滾筒損壞需進(jìn)行更換。于是連琪瑜前往工具房取適合更換滾筒的維修工具，蒙龍去倉(cāng)庫(kù)取來(lái)滾筒。16時(shí)30分許，蒙龍和連琪瑜開(kāi)始更換滾筒，由連琪瑜爬上皮帶機(jī)上方，扶著滾筒，蒙龍?jiān)谄C(jī)下方基坑處拆卸螺絲，將損壞的滾筒換下。隨后，蒙龍?jiān)谄C(jī)下方將新滾筒托起，連琪瑜在皮帶機(jī)上方側(cè)面伸手扶著滾筒調(diào)整安裝孔的位置。16時(shí)32分54秒，機(jī)臺(tái)控制室收到調(diào)度陳家杰的消息詢問(wèn)生產(chǎn)線情況，16時(shí)32分59秒鐘啟林回復(fù)，16時(shí)33分45秒，1號(hào)線電腦系統(tǒng)收到出料指令裝砂漿，李海浪開(kāi)機(jī)啟動(dòng)1號(hào)線混凝土攪拌站控制系統(tǒng)，16時(shí)34分02秒系統(tǒng)開(kāi)始配料。16時(shí)35分，唐定鋒看到蒙龍和連琪瑜在更換滾筒，就去到皮帶機(jī)基坑處幫助蒙龍一起頂住滾筒。16時(shí)37分28秒混凝土攪拌站控制系統(tǒng)配料完畢開(kāi)始進(jìn)倉(cāng)。隨后皮帶機(jī)開(kāi)始啟動(dòng)，連琪瑜趴在皮帶上重心不穩(wěn)跌倒，身體被卷入皮帶機(jī)內(nèi)，跌落至料槽上方與皮帶連接的中間位置。16時(shí)37分38秒，控制室收到唐定鋒用對(duì)講機(jī)要求停機(jī)，16時(shí)37分41秒李海浪按停1號(hào)線系統(tǒng)開(kāi)關(guān)，16時(shí)37分51按下緊急開(kāi)關(guān)，關(guān)停電源。

（二）事故信息接報(bào)及響應(yīng)情況

事故發(fā)生后，廣州市砼豐建材有限公司安全管理人員黃淼民于17時(shí)左右向應(yīng)急管理部門報(bào)告了事故情況，接報(bào)后，黃埔區(qū)應(yīng)急管理局、公安分局、長(zhǎng)嶺街道等部門均在第一時(shí)間趕往現(xiàn)場(chǎng)，開(kāi)展事故調(diào)查和善后協(xié)調(diào)工作，要求廣州市砼豐建材有限公司立即封停1號(hào)生產(chǎn)線，全面排查事故隱患，做好事故善后工作，配合事故調(diào)查。

（三）事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置情況

事故發(fā)生后，16時(shí)38分唐定鋒撥打古淼友電話告知事故情況，并和蒙龍二人進(jìn)行施救，16時(shí)40分左右，古淼友帶著機(jī)修班人員和工具組織施救，用氧焊切割料槽鏈接皮帶位置的角鋼，用葫蘆拉起皮帶，進(jìn)行救援。同時(shí)撥打王波電話匯報(bào)事故情況。王波去到現(xiàn)場(chǎng)后，于16時(shí)49分撥打119電話，16時(shí)52分撥打120急救電話。16時(shí)57分，連琪瑜被救出。得知傷者被救出后，119救援車沒(méi)有前來(lái)現(xiàn)場(chǎng)。17時(shí)20分，120救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，救護(hù)人員對(duì)傷者做了急救措施，搶救了大約二十分鐘左右，送往嶺南醫(yī)院。2019年8月19日17時(shí)20分左右，連琪瑜將因傷勢(shì)過(guò)重?fù)尵葻o(wú)效死亡。

（四）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成1人死亡。依據(jù)《事故傷害損失工作日標(biāo)準(zhǔn)》（GB/T15499-1995）等標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定統(tǒng)計(jì)，損失工作日為6000日，核定事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失為150萬(wàn)元。

（五）善后情況

廣州市砼豐建材有限公司與死者家屬就賠償問(wèn)題達(dá)成一致意見(jiàn)，簽訂人民調(diào)解協(xié)議，由廣州市砼豐建材有限公司分三期向連琪瑜家屬支付賠償款150萬(wàn)元人民幣。

三、事故調(diào)查情況

（一）事故現(xiàn)場(chǎng)勘察情況

2019年8月23日，事故調(diào)查組對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘驗(yàn)，并拍攝了現(xiàn)場(chǎng)照片。具體情況如下:

1.事故現(xiàn)場(chǎng)位于廣州市砼豐建材有限公司1號(hào)生產(chǎn)線，事故發(fā)生時(shí)作業(yè)人員連琪瑜在1號(hào)生產(chǎn)線帶式輸送機(jī)上進(jìn)行更換滾筒的維修工作。

2.該1號(hào)生產(chǎn)線帶式輸送機(jī)為大傾角帶式輸送機(jī)，型號(hào)為DY1200，電機(jī)功率為37KW，輸送機(jī)中心長(zhǎng)度28.3米，輸送膠帶寬度為1.2米，帶速1.7m/s，驅(qū)動(dòng)滾筒直徑0.8米，托輥外徑為0.108米，擬更換的下平托輥離地2.25米。輸送膠帶上的運(yùn)砂槽寬度0.255m、長(zhǎng)度0.83m，鋼結(jié)構(gòu)支架高度0.7m，寬度1.6m。

3.輸送帶第二組下平托輥已脫落，下方散落4根托輥。

（二）現(xiàn)場(chǎng)平面圖

（三）安全管理架構(gòu)

廣州市砼豐建材有限公司員工約80人，董事長(zhǎng)為張志華，王波為生產(chǎn)部經(jīng)理。公司成立安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組，張志華為安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，黃淼民為實(shí)驗(yàn)室主任兼職負(fù)責(zé)管理公司安全生產(chǎn)工作，各部門負(fù)責(zé)人兼職管理各部門安全生產(chǎn)工作。

（四）安全管理制度及操作規(guī)程

廣州市砼豐建材有限公司公司制定了包括安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全教育培訓(xùn)、設(shè)備實(shí)施安全管理等16項(xiàng)安全管理制度，制定了各崗位人員、機(jī)械設(shè)備、試驗(yàn)設(shè)備安全操作規(guī)程三大類52小項(xiàng)安全操作規(guī)程。其中崗位人員操作規(guī)程中包含維修人員安全操作規(guī)程和操作室人員安全操作規(guī)程。設(shè)備安全操作規(guī)程中包含皮帶機(jī)操作安全過(guò)程和混凝土攪拌機(jī)安全操作規(guī)程。但并未制定皮帶輸送機(jī)維修的具體步驟和流程，明確各崗位人員職責(zé)。

（五）安全教育培訓(xùn)情況

廣州市砼豐建材有限公司制定了《安全教育培訓(xùn)制度》，通過(guò)例會(huì)、考核等形式對(duì)員工進(jìn)行三級(jí)教育培訓(xùn)。但未按制度要求開(kāi)展每周一次的班組安全教育和進(jìn)行檢修（施工）前的安全教育。安全教育內(nèi)容主要針對(duì)機(jī)械設(shè)備操作使用、維修等方面，勞動(dòng)防護(hù)用具使用佩戴要求、應(yīng)急救援知識(shí)等方面較少。

（六）作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全防護(hù)措施情況

連琪瑜在皮帶機(jī)上作業(yè)時(shí)未佩戴安全帽等勞動(dòng)防護(hù)用品。涉事設(shè)備皮帶運(yùn)輸機(jī)的緊急停機(jī)開(kāi)關(guān)安裝位置不合理，通往緊急停機(jī)開(kāi)關(guān)處的通道不暢、且狹窄，緊急情況下無(wú)法快速關(guān)閉設(shè)備。

（七）安全生產(chǎn)管理履職情況

廣州市砼豐建材有限公司建立了安全生產(chǎn)責(zé)任制，制定了安全生產(chǎn)的規(guī)章制度和操作規(guī)范，對(duì)員工進(jìn)行了安全教育培訓(xùn)。但沒(méi)有制定專門針對(duì)設(shè)備檢修的安全操作規(guī)程，明確維修時(shí)各崗位人員職責(zé)，維修現(xiàn)場(chǎng)維修工人和操作臺(tái)工人對(duì)接溝通不到位，維修未派出專門人員進(jìn)行監(jiān)管，未督促維修人員按要求佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品。

四、事故原因分析

（一）直接原因

維修人員連琪瑜在1號(hào)生產(chǎn)線大傾角帶式輸送機(jī)更換托輥維修作業(yè)時(shí)，違反安全操作規(guī)程，進(jìn)入皮帶機(jī)內(nèi)部作業(yè)，李海浪在未檢查檢修是否結(jié)束的狀況下啟動(dòng)皮帶輸送機(jī)，運(yùn)轉(zhuǎn)的輸送帶將連琪瑜卷入并擠壓，最終導(dǎo)致連琪瑜死亡。

（二）間接原因

1.維修人員連琪瑜自身安全意識(shí)淡薄，在檢修過(guò)程中未按要求佩戴安全帽、安全帶和反光衣。

2.維修部門維修人員和生產(chǎn)部門操作人員溝通不足，未嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行檢修?！稄V州市砼豐建材有限公司安全技術(shù)操作規(guī)程匯編》第一章安全操作總則第8條規(guī)定：修理機(jī)械、電器設(shè)備或進(jìn)入其工作前，必須在動(dòng)力開(kāi)關(guān)處掛上“有人工作，嚴(yán)禁合閘”的警示牌。必要時(shí)設(shè)專人監(jiān)護(hù)或采取防止意外接通的技術(shù)措施。警示牌必須誰(shuí)掛誰(shuí)摘，非工作人員禁止摘牌合閘。一切動(dòng)力開(kāi)關(guān)合閘前應(yīng)細(xì)心檢查，確認(rèn)無(wú)人檢修是方準(zhǔn)合閘。但此次對(duì)皮帶機(jī)進(jìn)行維修時(shí)，維修人員僅通過(guò)對(duì)講機(jī)告知機(jī)臺(tái)人員1號(hào)線需要停機(jī)維修，但并未在1號(hào)線的機(jī)臺(tái)上進(jìn)行掛牌。且機(jī)臺(tái)人員4名操作人員之間以及機(jī)臺(tái)人員與維修人員未能及時(shí)溝通，機(jī)臺(tái)人員接到調(diào)度人員指令后，未能檢查維修是否進(jìn)行完畢，即啟動(dòng)1號(hào)生產(chǎn)線進(jìn)行加料，造成皮帶運(yùn)輸機(jī)轉(zhuǎn)動(dòng)，導(dǎo)致連琪瑜被卷入夾傷并最終死亡。

3.設(shè)備檢修現(xiàn)場(chǎng)缺乏安全監(jiān)管，安全管理人員未起到安全管理職責(zé)。按照《廣州市砼豐建材有限公司安全技術(shù)操作規(guī)程匯編》攪拌樓操作工安全操作規(guī)程第7條事故檢修的規(guī)定：斷開(kāi)檢修設(shè)備對(duì)應(yīng)的電源開(kāi)關(guān)，并在開(kāi)關(guān)上把上持“有人工作，禁止合閘”警告牌，并派專人進(jìn)行安全監(jiān)護(hù)。當(dāng)班操作工應(yīng)負(fù)責(zé)安全監(jiān)護(hù)工作或鎖上門鎖，檢修工作結(jié)束后，拆除警告牌。但此次檢修時(shí)，并未有專人對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行監(jiān)護(hù)。也并未對(duì)檢修設(shè)備進(jìn)行掛牌。

4.對(duì)于員工安全教育培訓(xùn)和事故應(yīng)急處置培訓(xùn)不足。維修員工、操作員工對(duì)于設(shè)備緊急情況下應(yīng)對(duì)知識(shí)儲(chǔ)備不足，面對(duì)突發(fā)事件應(yīng)急處置能力不足，維修員工未能第一時(shí)間拉動(dòng)“非常停止”開(kāi)關(guān)。操作人員未能第一時(shí)間按下緊急制動(dòng)開(kāi)關(guān)，緊急停車。

5.涉事設(shè)備皮帶機(jī)的緊急停機(jī)開(kāi)關(guān)安裝位置不合理，通往緊急停機(jī)開(kāi)關(guān)處的通道不暢、且狹窄，緊急情況下無(wú)法快速關(guān)閉設(shè)備。

（三）事故性質(zhì)認(rèn)定

綜上所述，本次事故是一起作業(yè)人員違反操作規(guī)程，生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全管理不到位導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問(wèn)題

（一）安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十九條[1]、第二十二條第一款第一項(xiàng)[2]的規(guī)定，廣州市砼豐建材有限公司雖制定了安全生產(chǎn)規(guī)章制度，但相關(guān)制度和崗位安全操作規(guī)程不夠完善，沒(méi)有結(jié)合公司實(shí)際，未制定重點(diǎn)崗位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)的安全管理制度和操作規(guī)程。

（二）維修現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管不到位。違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十一條[3]的規(guī)定，維修現(xiàn)場(chǎng)未派出專人進(jìn)行監(jiān)管，未能發(fā)現(xiàn)維修人員、操作人員未按照《廣州市砼豐建材有限公司安全技術(shù)操作規(guī)程匯編》安全操作總則第8條[4]規(guī)定進(jìn)行機(jī)械維修，未能教育督促作業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全管理規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，未能消除違規(guī)操作的安全隱患。

（三）未能監(jiān)督、教育作業(yè)人員按要求使用佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品。違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十二條[5]的規(guī)定，廣州市砼豐建材有限公司未能監(jiān)督、教育連琪瑜正確佩戴安全帽、安全帶、反光衣等防護(hù)用具，致使連琪瑜在皮帶機(jī)上進(jìn)行維修作業(yè)時(shí)未按要求正確使用勞動(dòng)防護(hù)用品。

（四）安全教育培訓(xùn)不到位。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條[6]規(guī)定，廣州市砼豐建材有限公司對(duì)作業(yè)人員教育培訓(xùn)不足，未能確保作業(yè)人員具備必要的安全管理知識(shí)和安全操作技能以及了解事故應(yīng)急處置措施。

六、事故責(zé)任認(rèn)定和對(duì)責(zé)任者的處理意見(jiàn)

為深刻吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)肅追究相關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人的責(zé)任，教育有關(guān)人員，提高安全管理意識(shí)，防止同類事故再次發(fā)生，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，本著實(shí)事求是、尊重科學(xué)和“四不放過(guò)”的原則，對(duì)事故責(zé)任單位和責(zé)任人提出如下處理意見(jiàn)：

（一）建議移送刑事處罰的個(gè)人

李海浪，廣州市砼豐建材有限公司1號(hào)生產(chǎn)線操作人員。作為1號(hào)生產(chǎn)線直接操作人員，違反《廣州市砼豐建材有限公司安全技術(shù)操作規(guī)程匯編》要求，在1號(hào)線維修時(shí)，未對(duì)1號(hào)生產(chǎn)線進(jìn)行掛牌停機(jī)，未進(jìn)行有效監(jiān)護(hù)，在重新啟動(dòng)1號(hào)生產(chǎn)線時(shí)未能及時(shí)查看設(shè)備情況，查明維修作業(yè)是否業(yè)已完成的情況下，啟動(dòng)1號(hào)生產(chǎn)線，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百三十四條第一款[7]及《最高人民檢察院、公安部關(guān)于公安機(jī)關(guān)管轄的刑事案件立案追訴標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定（一）》第八條[8]的規(guī)定，李海浪違反國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)安全管理要求，導(dǎo)致一人死亡的安全生產(chǎn)事故發(fā)生行為涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議移送廣州市黃埔區(qū)分局調(diào)查處理。

（二）給予行政處罰的單位和個(gè)人

1.廣州市砼豐建材有限公司。廣州市砼豐建材有限公司對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由廣州市黃埔區(qū)應(yīng)急管理局依法對(duì)廣州市砼豐建材有限公司處以罰款[9]。

2.張志華，廣州市砼豐建材有限公司主要負(fù)責(zé)人，法定代表人。未履行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負(fù)責(zé)人的安全管理責(zé)任，未督促、檢查本公司安全生產(chǎn)工作，對(duì)維修作業(yè)違反操作規(guī)程的行為未能檢查督促到位，未能及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由廣州市黃埔區(qū)應(yīng)急管理局依法對(duì)張志華處以罰款[10]。

3.連琪瑜，廣州市砼豐建材有限公司維修工。違反安全操作規(guī)程進(jìn)行維修作業(yè)，未按要求正確佩戴和使用勞動(dòng)防護(hù)用品，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，但鑒于連琪瑜已經(jīng)死亡，建議不再追究其責(zé)任。

（三）給予內(nèi)部處理的人員

1.王波，廣州市砼豐建材有限公司生產(chǎn)部經(jīng)理、站長(zhǎng)，法人委托人。未能落實(shí)公司安全管理責(zé)任，未能結(jié)合公司實(shí)際制定切實(shí)可行的安全管理規(guī)章制度和操作規(guī)程，未能在維修現(xiàn)場(chǎng)及時(shí)制止維修人員違反操作規(guī)程的行為，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議廣州市砼豐建材有限公司根據(jù)內(nèi)部管理規(guī)定作出處理，并將處理結(jié)果書面上報(bào)廣州市黃埔區(qū)應(yīng)急管理局。

2.黃淼民，廣州市砼豐建材有限公司安全負(fù)責(zé)人。未能結(jié)合公司實(shí)際制定切實(shí)可行的安全管理規(guī)章制度和操作規(guī)程，未能在維修現(xiàn)場(chǎng)及時(shí)制止維修人員違反操作規(guī)程的行為，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議廣州市砼豐建材有限公司根據(jù)內(nèi)部管理規(guī)定作出處理，并將處理結(jié)果書面上報(bào)廣州市黃埔區(qū)應(yīng)急管理局。

3.古淼友，廣州市砼豐建材有限公司維修部門主管，兼職負(fù)責(zé)維修部門的安全管理工作。未能制定專門針對(duì)機(jī)械維修的具體安全操作規(guī)程，對(duì)員工的教育培訓(xùn)中缺少相應(yīng)的安全技能、操作規(guī)范和應(yīng)急救援知識(shí)教育，未能有效的進(jìn)行維修作業(yè)監(jiān)管，未能及時(shí)制止維修人員違反操作規(guī)程的行為，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議廣州市砼豐建材有限公司根據(jù)內(nèi)部管理規(guī)定作出處理，并將處理結(jié)果書面上報(bào)廣州市黃埔區(qū)應(yīng)急管理局。

七、事故防范和整改措施

為了防范類似事故的再次發(fā)生，事故調(diào)查組提出如下安全整改和防范措施建議：

1.要深刻吸取本次事故的教訓(xùn)，將本次事故在全公司進(jìn)行通報(bào)。加強(qiáng)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，對(duì)全廠工人進(jìn)行安全意識(shí)和崗位實(shí)際操作技能再培訓(xùn)，提高作業(yè)人員的安全技術(shù)水平。特別是廠內(nèi)機(jī)修人員，必須進(jìn)行安全生產(chǎn)知識(shí)、安全意識(shí)及崗位危險(xiǎn)源辨識(shí)相關(guān)內(nèi)容的再培訓(xùn)、再學(xué)習(xí)，經(jīng)考試合格后方可上崗作業(yè)。

2.要嚴(yán)格依法落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，完善安全生產(chǎn)責(zé)任制，制定行之有效的管理制度和安全操作規(guī)程，明確各崗位職責(zé)，組織員工認(rèn)真學(xué)習(xí)，做到每一位員工熟知本崗位的職責(zé)和安全技術(shù)操作規(guī)程。

3.加強(qiáng)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)的安全監(jiān)督管理，為作業(yè)人員配備必要的符合規(guī)范要求的個(gè)體防護(hù)用具，并監(jiān)督佩戴、使用，不佩戴防護(hù)用品禁止上崗作業(yè)。定期開(kāi)展安全檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止違章作業(yè)行為。