2018年4月10日凌晨3時20分許，位于黃埔區(qū)科學(xué)城科珠路202號的澤鴻（廣州）電子科技有限公司四樓拋光車間內(nèi)的九槽全自動拋光超聲清洗機(jī)發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成現(xiàn)場一名維修工人賀江頭部被擠壓，報120急救中心后送至中山三院嶺南醫(yī)院搶救無效，于2018年4月16日21時20分死亡。

一、事故基本信息

（一）事故基本情況。

1.事故發(fā)生時間：2018年4月10日凌晨3時20分許

2.事故地點：廣州市黃埔區(qū)科學(xué)城科珠路202號

3.事故類別：機(jī)械傷害

4.傷亡情況：死亡1人

5.事故等級：一般事故

(二)事故單位基本情況。

1.事故單位

單位名稱：澤鴻（廣州）電子科技有限公司（以下簡稱澤鴻電子公司）

地????址：廣州市黃埔區(qū)科學(xué)城科珠路202號

法定代表人：林育申

經(jīng)濟(jì)類型：有限責(zé)任公司（外國法人獨資）

統(tǒng)一社會信用代碼：91440116783764671N

國民經(jīng)濟(jì)行業(yè):計算機(jī)、通信和其他電子設(shè)備制造業(yè)

2.事故相關(guān)單位

單位名稱：廣州昌興人力資源有限公司（以下簡稱昌興公司）

地????址:廣州市天河區(qū)新塘西約大路1號3房

法定代表人：吳文霞

經(jīng)濟(jì)類型：有限責(zé)任公司

統(tǒng)一社會信用代碼：91440101321012571U

經(jīng)營范圍：商務(wù)服務(wù)業(yè)

（三）?事故相關(guān)人員基本情況。

1.澤鴻電子公司

劉雄華：男，46歲，澤鴻電子公司安全經(jīng)理，公司日常主要負(fù)責(zé)人，澤鴻公司法定代表人委托人。

陳仁鴻：男，45歲，澤鴻電子公司管理部經(jīng)理。

羅子杰：男，36歲，澤鴻電子公司設(shè)備經(jīng)理。

曹華：男，48歲，澤鴻電子公司安全課長。

黃桂才：男，40歲，澤鴻電子公司設(shè)備課課長。

潘鑫：男，39歲，澤鴻電子公司四樓車間生產(chǎn)主管。

龔達(dá)謙：男，27歲，澤鴻電子公司四樓生產(chǎn)線線長。

吳雄壯：男，27歲，澤鴻電子公司拋光機(jī)生產(chǎn)線員工。

吉古約呷：男，22歲，澤鴻電子公司拋光房生產(chǎn)工。

2.昌興公司

賀永鋒：男，55歲，昌興人力法人代表委托人，公司主要負(fù)責(zé)人、實際負(fù)責(zé)人。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急處置情況

（一）事故發(fā)生詳細(xì)經(jīng)過。

2018年4月10日凌晨3時20分許，澤鴻電子公司四樓拋光車間內(nèi)的九槽全自動拋光超聲清洗機(jī)出現(xiàn)故障，生產(chǎn)線線長龔達(dá)謙通知維修部的賀江過來進(jìn)行維修，3時40分許，賀江到達(dá)現(xiàn)場，從玻璃觀察窗進(jìn)入設(shè)備內(nèi)部對清洗機(jī)第四槽的氣動提升裝置氣缸進(jìn)行調(diào)整，在沒有切斷電源、壓縮空氣氣源并停機(jī)的情況下，維修工人賀江的脖子下顎部位被機(jī)器上部的氣動提升裝置導(dǎo)柱頂住，并卡在清洗機(jī)頂板下方。拋光機(jī)操作工吳雄壯上廁所回來看見情況后，立即通知傷者同部門的同事上四樓，維修人員把機(jī)器設(shè)備拆卸將傷者救下，該公司安全課長曹華撥打120急救電話，急救人員將傷者送至中山三院嶺南醫(yī)院進(jìn)行搶救，經(jīng)搶救無效于2018年4月16日21時20分死亡。

（二）事故發(fā)生后的應(yīng)急處置措施。

接報后，黃埔區(qū)公安分局、黃埔區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、聯(lián)和街道辦事處等相關(guān)部門均在第一時間派人赴事故現(xiàn)場進(jìn)行了現(xiàn)場調(diào)查，要求澤鴻電子公司、昌興公司做好事故善后工作，配合做好事故調(diào)查并要求事故發(fā)生車間立即停工進(jìn)行安全生產(chǎn)隱患大排查。4月20日，經(jīng)雙方協(xié)商，澤鴻電子公司與死者家屬達(dá)成了賠償協(xié)議。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）傷亡情況。

人員傷亡情況：死亡?1人、重傷?0?人、輕傷?0?人

“4.10”事故傷亡情況表

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失。

死者善后賠償672080元,一次性工亡補助金727920元，合計人民幣140萬元。

四、事故調(diào)查情況

（一）九槽全自動拋光超聲清洗機(jī)基本情況。

事發(fā)機(jī)器設(shè)備是九槽全自動拋光超聲清洗機(jī)，生產(chǎn)廠家是東莞市黃江東聯(lián)機(jī)械設(shè)備制造廠，該機(jī)器是根據(jù)澤鴻電子公司車間現(xiàn)場情況及所生產(chǎn)的產(chǎn)品的工藝要求而進(jìn)行改裝的。該設(shè)備位于廠區(qū)四樓拋光車間內(nèi)，一共設(shè)置9個槽體，從南往北依次分別是酸洗槽、酸洗槽、水槽、水槽、水槽、水槽、抗氧化槽、水槽、水槽;用于對熱管進(jìn)行清洗做抗氧化加工處理。清洗機(jī)安裝調(diào)試后，是由澤鴻電子公司組織員工進(jìn)行驗收。

（二）事故現(xiàn)場勘察情況。

4月11上午，執(zhí)法人員同三名專家在澤鴻電子公司安全課長曹華的陪同下，對事故現(xiàn)場進(jìn)行了勘驗，并制作了勘驗筆錄（穗埔）安監(jiān)勘〔2018〕A007號，拍攝了現(xiàn)場照片?，F(xiàn)場勘查情況如下：

1、清洗機(jī)的第三槽槽邊放有救援時已拆卸的固定氣缸螺栓，第四槽位置氣缸提升裝置已拆下置于水槽中。

2、清洗機(jī)玻璃觀察窗無聯(lián)鎖裝置。

3、氣缸提升裝置行程約40cm。氣缸提升裝置導(dǎo)柱上部與清洗機(jī)頂部板間距約10cm。

（三）九槽全自動拋光超聲清洗機(jī)和專家意見情況。

事故發(fā)生后，由3名專家組成專家組對該九槽全自動拋光超聲清洗機(jī)進(jìn)行了全面檢查，形成了專家意見。（見附件）

（四）事故示意圖。

（五）安全管理架構(gòu)情況。

1.澤鴻電子公司法定代表人是林育申，總經(jīng)理是張志輝，公司員工500人。企業(yè)管理者代表是劉雄華，他直接負(fù)責(zé)澤鴻電子公司的全部工作。公司沒有設(shè)置專門的安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，公司只配置了1名專職的安全生產(chǎn)管理人員。

2.昌興公司法定代表人是吳文霞，公司有?5人，由于昌興公司為勞務(wù)派遣單位，該公司沒有設(shè)置專門的安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，沒有設(shè)置專職的安全生產(chǎn)管理人員。

（六）安全生產(chǎn)管理制度及安全操作規(guī)程情況。

澤鴻電子公司制定了《拋光機(jī)生產(chǎn)線安全操作規(guī)程》、《生產(chǎn)線安全教育訓(xùn)練表》、《九槽全自動拋光清洗機(jī)操作規(guī)程》、《社會責(zé)任組織結(jié)構(gòu)圖》、《安全職責(zé)及安全生產(chǎn)管理制度匯編》，但未能有效落實，沒有制定安全生產(chǎn)事故隱患排查治理制度。

（七）安全生產(chǎn)協(xié)議情況。

昌興公司與澤鴻電子公司簽訂了《勞務(wù)外包合同》，合同中約定了雙方安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。

（八）安全生產(chǎn)管理履職情況。

1.澤鴻電子公司未嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，未嚴(yán)格執(zhí)行公司制定的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，對公司員工的三級安全培訓(xùn)教育落實不到位。

2.昌興公司制定了公司的安全生產(chǎn)責(zé)任制，制定了安全生產(chǎn)規(guī)章制度和《員工手冊》，在與死者賀江的合同中約定了雙方的權(quán)利和義務(wù)，對死者賀江進(jìn)行了相關(guān)的崗前培訓(xùn)教育并考核成績?yōu)榧案瘛?/p>

五、事故原因分析

（一）直接原因。

賀江在沒有切斷電源、壓縮空氣氣源并停機(jī)的情況下，打開拋光機(jī)的玻璃觀察窗進(jìn)入設(shè)備內(nèi)部調(diào)整清洗機(jī)第四槽的氣動提升裝置氣缸。因氣動裝置感應(yīng)“啟動提升”，賀江的頭部被卡在清洗機(jī)上面的氣動提升裝置導(dǎo)柱頂住與清洗劑頂板之間，導(dǎo)致賀江的顱腦受傷。

（二）間接原因。

1.清洗機(jī)內(nèi)部屬于危險區(qū)域，玻璃觀察窗沒有設(shè)置聯(lián)鎖裝置，人員進(jìn)入危險區(qū)域時，機(jī)器沒有停止運行。不符合《機(jī)械電氣安全機(jī)械電氣設(shè)備第1部分：通用技術(shù)條件》（GB5226.1-2008）?第9.3條有關(guān)聯(lián)鎖保護(hù)的規(guī)定。

2.生產(chǎn)經(jīng)營單位未開展崗位危險源風(fēng)險辨識，現(xiàn)場作業(yè)指導(dǎo)書未能識別清洗機(jī)生產(chǎn)過程和檢維修作業(yè)的安全風(fēng)險。清洗機(jī)現(xiàn)場未設(shè)置“設(shè)備運行中，禁止人員入內(nèi)”、“注意安全”、“當(dāng)心機(jī)械傷人”等安全警示標(biāo)志。

3.生產(chǎn)經(jīng)營單位對從業(yè)人員安全培訓(xùn)教育不到位，未能保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)，作業(yè)人員安全知識和安全技能不足，安全意識淡薄。

4.維修工賀江缺乏安全生產(chǎn)知識，違反公司管理規(guī)定，對維修作業(yè)存在的安全風(fēng)險認(rèn)識不足，自我安全防范意識不強。

（三）事故性質(zhì)認(rèn)定。

綜上所述，本次事故是一起作業(yè)人員違反操作規(guī)程，生產(chǎn)經(jīng)營單位安全管理不到位導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任認(rèn)定和對責(zé)任者的處理意見

為深刻吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)肅追究相關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人的責(zé)任，教育有關(guān)人員，提高安全管理意識，防止同類事故再次發(fā)生，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，本著實事求是、尊重科學(xué)和“四不放過”的原則，對事故責(zé)任單位和負(fù)責(zé)人提出如下處理意見：

（一）澤鴻電子公司。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十二條“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)在有較大危險因素的生產(chǎn)經(jīng)營場所和有關(guān)設(shè)施、設(shè)備上，設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志?！钡谒氖粭l“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；……”、《機(jī)械電氣安全?機(jī)械電氣設(shè)備第1部分：通用技術(shù)條件》（GB5226.1-2008）第9.3條第四款“所有接觸器、繼電器和機(jī)械控制單元的其他控制器件同時動作會帶來危險時（如起動相反運動），應(yīng)進(jìn)行聯(lián)鎖防止不正確的工作?！薄⒁约奥?lián)鎖保護(hù)的規(guī)定“購買并使用本質(zhì)安全度不高的設(shè)備，清洗機(jī)內(nèi)部屬于危險區(qū)域，玻璃觀察窗沒有設(shè)置聯(lián)鎖裝置，人員進(jìn)入危險區(qū)域時，機(jī)器沒有停止運行。”的規(guī)定，澤鴻電子公司未在有較大危險因素的生產(chǎn)經(jīng)營場所和有關(guān)設(shè)備上，設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志，未教育督促本單位從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度和操作規(guī)程，未在四槽沖洗機(jī)玻璃觀察窗設(shè)置聯(lián)鎖裝置的行為違反了上述法律、國家強制標(biāo)準(zhǔn)，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條“發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款；”的規(guī)定，應(yīng)給予澤鴻電子公司法律規(guī)定的行政處罰。建議該處罰由黃埔區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局組織實施。

（二）劉雄華。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人對本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé)：（五）督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患……”的規(guī)定，劉雄華作為澤鴻電子公司的主要負(fù)責(zé)人，未督促、檢查本公司安全生產(chǎn)工作，對作業(yè)人員違反清洗機(jī)操作規(guī)程，公司違反相關(guān)國家強制標(biāo)準(zhǔn)的行為未能檢查督促到位，違反了上述法律法規(guī)及國家標(biāo)準(zhǔn)，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款……”的規(guī)定，應(yīng)給予劉雄華法律規(guī)定的行政處罰。建議該處罰由黃埔區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局組織實施。

（三）賀江。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條“從業(yè)人員在作業(yè)過程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，服從管理，……”、《生產(chǎn)設(shè)備安全衛(wèi)生設(shè)計總則》（GB5083-1999）第5.10.2“需要進(jìn)行檢查和維修的部位，必須能處于安全狀態(tài)，需要定期更換的部件，必須保證其裝配和拆卸沒有危險。”、澤鴻電子公司《生產(chǎn)崗位安全操作規(guī)范》“開機(jī)前，必須全面檢查設(shè)備有無異?！诰o急情況下，應(yīng)按有關(guān)規(guī)程采取果斷措施或立即停車。”的規(guī)定，導(dǎo)致了自身的傷亡，在本次事故中應(yīng)負(fù)直接責(zé)任。鑒于賀江本人已在事故中死亡，建議不再追究其責(zé)任。

（四）?羅子杰。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條“生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職責(zé)：……（五）檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議”、以及澤鴻電子公司《安全生產(chǎn)責(zé)任制度》第三條“各部門負(fù)責(zé)人為本部門的安全生產(chǎn)責(zé)任人，負(fù)責(zé)本部門的安全生產(chǎn)和安全教育工作，貫徹落實公司安全生產(chǎn)制度……，確保安全生產(chǎn)工作的順利開展?！?，羅子杰作為澤鴻電子公司設(shè)備部門的直接責(zé)任人，未組織督促檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，未及時排查公司長期存在九槽全自動拋光超聲清洗機(jī)的安全隱患的行為違反了上述法律法規(guī)的規(guī)定，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議澤鴻電子公司根據(jù)公司的安全生產(chǎn)規(guī)章制度對其作出處理，處理結(jié)果書面報黃埔區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督監(jiān)管局。

七、?事故防范和整改措施

1.澤鴻電子公司要深刻吸取本次事故的教訓(xùn)，向公司所有作業(yè)人員通報本次事故。對本次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任的人員要給予批評教育，并按公司內(nèi)部管理制度作出相應(yīng)處理。

2.?澤鴻電子公司應(yīng)嚴(yán)格依法落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建立健全安全生產(chǎn)事故隱患排查治理制度，按規(guī)定配備安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)和安全生產(chǎn)管理人員，細(xì)化崗位安全管理職責(zé)。

3.?澤鴻電子公司應(yīng)嚴(yán)格按照國家標(biāo)準(zhǔn)對公司所有機(jī)器設(shè)備及安全設(shè)施進(jìn)行檢測和改善，從本質(zhì)上確保安全，并對公司進(jìn)行全面的安全現(xiàn)狀評估，采取管理和技術(shù)措施控制事故風(fēng)險，徹底消除安全隱患。

4.?澤鴻電子公司應(yīng)加強對作業(yè)人員的安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育，杜絕違章冒險作業(yè)、違反安全制度等違規(guī)行為，提高作業(yè)人員的安全意識，防止類似事故的發(fā)生。