2019年9月9日下午16時13分，位于舞鋼市湖濱大道西段的舞陽鋼鐵有限責任公司第一軋鋼廠軋線升級改造項目中的4300mm軋機機前轉(zhuǎn)鋼輥道發(fā)生一起機械傷害事故，造成3人死亡，1人重傷，直接經(jīng)濟損失約640萬元。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院第493號令）有關(guān)法律法規(guī)，9月11日市政府成立了由市應急管理局牽頭，市公安局、市總工會等部門組成的舞陽鋼鐵有限責任公司第一軋鋼廠軋線升級改造項目“9·9”較大機械傷害事故調(diào)查組，并邀請市監(jiān)察委派員參加。同時，聘請有關(guān)技術(shù)專家參加了事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、操作實驗、查閱資料、調(diào)查取證、技術(shù)分析、專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施和整改意見?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故發(fā)生單位情況

舞陽鋼鐵有限責任公司（以下簡稱舞鋼公司），位于舞鋼市濱湖大道西段，統(tǒng)一社會信用代碼：91410481706575279U，類型：其他有限責任公司，法定代表人：鄧建軍，注冊資本：貳拾叁億叁仟肆佰柒拾柒萬零玖佰圓整，成立日期：1998年4月2日，營業(yè)期限：長期，經(jīng)營范圍：黑色金屬冶煉及壓延加工；鑄件鍛件、冶金爐料、冶金輔具、機械制品、工業(yè)及民用氣體、自動化技術(shù)服務、特殊鋼的研發(fā)、生產(chǎn)和技術(shù)服務；對外貿(mào)易；集中式供水；工程建筑；客貨運輸、危險貨物運輸（2類1項、2類2項、8類）；賓館餐廳、食品飲料、房產(chǎn)物業(yè)、環(huán)衛(wèi)綠化、醫(yī)療衛(wèi)生、職業(yè)教育。設計、制作、發(fā)布廣告（以上均限分支機構(gòu)憑證經(jīng)營）、房屋租賃、熱力供應服務*（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)單位部門批準后方可開展經(jīng)營活動）。

舞鋼公司采用扁平化組織架構(gòu)設計模式，設置四個單元，即寬厚板市場單元、產(chǎn)線支撐服務單元、公共管理與服務平臺、非鋼市場單元，共計39個單位，即生產(chǎn)計劃部、安全環(huán)保部、煉鐵廠、第一煉鋼廠、第二煉鋼廠、第一軋鋼廠、第二軋鋼廠；市場管理部、銷售分公司、舞鋼國貿(mào)公司、科技部、質(zhì)量管理部；設備部、檢修廠、能源中心、物流分公司、運輸部、自動化部、原料供應部、采購分公司、國貿(mào)分公司；公司辦公室、規(guī)劃發(fā)展部、人力資源部、財務部、審計部、法律事務處、黨委宣傳部、武裝保衛(wèi)部、紀委、工會、團委、離退休管理部；非鋼事業(yè)部、生活服務部、舞鋼公司總醫(yī)院、三和盛公司、實業(yè)公司、舞鋼技校。

發(fā)生事故的第一軋鋼廠屬于舞鋼公司寬厚板市場單元，現(xiàn)有職工997人。下設綜合辦公室、安全科、生產(chǎn)技術(shù)室、設備動力室等4個職能科室；軋鋼作業(yè)區(qū)、精整作業(yè)區(qū)、熱處理作業(yè)區(qū)、運行作業(yè)區(qū)、維檢作業(yè)區(qū)、電氣自動化作業(yè)區(qū)等6個作業(yè)區(qū)，作業(yè)區(qū)實行四班三運轉(zhuǎn)制度。軋鋼作業(yè)區(qū)是軋鋼廠的生產(chǎn)作業(yè)區(qū)，根據(jù)生產(chǎn)技術(shù)室下達的生產(chǎn)計劃，負責軋鋼廠生產(chǎn)用原料（鋼錠、鋼坯）的來料驗收和原料的準備工作；鋼錠（坯）的加熱、軋制、ACC冷卻、鋼板矯直和相關(guān)部分設備的操作以及生產(chǎn)過程中的工藝技術(shù)監(jiān)督和檢查工作。

（二）項目基本情況

舞陽鋼鐵有限責任公司第一軋鋼廠4200mm軋機于1978年投產(chǎn)，距今已四十余年，由于設備老化，生產(chǎn)能力、產(chǎn)品質(zhì)量已經(jīng)遠遠落后于行業(yè)內(nèi)其他寬厚板軋機；經(jīng)公司多次論證，決定對4200mm寬厚板軋機生產(chǎn)線進行升級改造。

2018年4月15日，舞鋼公司為保證項目的順利進行，成立了4300mm寬厚板軋機生產(chǎn)線升級改造工程項目籌建指揮部（下稱項目指揮部）對該項目建設工作進行集中統(tǒng)一領導和協(xié)調(diào)管理。

該項目于2018年6月25日經(jīng)河鋼集團有限公司批復同意，2018年7月6日在舞鋼市發(fā)改委立項備案。項目計劃總投資40000萬元，保留原4200mm軋機作為粗軋機，后部增建一臺4300mm軋機作為精軋機。

2018年8 月14日，舞鋼公司設備部部長劉根興代表公司與上海二十冶建設有限公司簽訂了《舞陽鋼鐵有限責任公司4200mm寬厚板軋機生產(chǎn)線升級改造工程施工合同》；施工隊伍于2018年9月13日開始進場。2019年3月31日軋機基礎頂板澆筑完成；2019年5月22日軋機牌坊就位完成；2019年6月2日新建軋機具備過鋼功能，老軋機恢復生產(chǎn)；2019年7月11日主電機安裝完成；截至到2019年8月1日前設備基礎、主廠房C～F跨38～34柱改建、精軋機系統(tǒng)、主電機系統(tǒng)、液壓潤滑系統(tǒng)、中間冷卻及ACC超快冷卻系統(tǒng)、傳動系統(tǒng)和L1（基礎自動化級）、L2（過程控制級）控制系統(tǒng)以及總降變電所、前后推床和前后轉(zhuǎn)鋼輥道、水處理系統(tǒng)等已全部改造、改建、安裝完畢；2019年8月6日，舞鋼公司舉行了該項目投產(chǎn)儀式；2019年8月6日后設備調(diào)試結(jié)束，進入功能調(diào)試階段。

項目在土建、設備設施的安裝和設備調(diào)試階段，項目指揮部對該項目進行監(jiān)督、協(xié)調(diào)、管理，公司各職能部門和舞陽鋼鐵有限責任公司第一軋鋼廠（下稱一軋鋼廠）按工作職責對該項目進行日常監(jiān)督管理；因該項目最終落戶至一軋鋼廠，進入功能調(diào)試階段后，由一軋鋼廠牽頭進行日常功能調(diào)試工作，項目指揮部主要負責部門之間工作協(xié)調(diào)、管理，公司各職能部門按工作職責對該項目進行日常監(jiān)督管理。

該項目由中冶京誠工程技術(shù)有限公司設計，上海二十冶建設有限公司施工。項目中的4300mm軋機由中國第一重型機械股份有限公司提供，ACC超快冷卻設備和中間冷卻設備由東北大學提供，L1、L2控制系統(tǒng)設備和編程由英國活力橡樹公司提供。

指揮部下設機械流體組、電氣自動化組、公輔組、土建總圖組、商務綜合組、安全保衛(wèi)組等6個工作組。其中機械流體組、電氣自動化組、公輔組、土建總圖組等4個專業(yè)組負責提交相關(guān)設計基本資料，負責項目相關(guān)設備、設施技術(shù)方案的選擇及參數(shù)配置確認，編寫相關(guān)技術(shù)要求文件，參與項目的招標、設計審查、設備監(jiān)造及催交、設備安裝和調(diào)試工作，負責本職責范圍內(nèi)的資料收集和整理，參與竣工驗收工作；商務綜合組除參與竣工驗收外，主要負責項目招標、資金進度控制和預決算、材料審批和采購單提交、相關(guān)資料收集和整理等工作；安全保衛(wèi)組除參與竣工驗收外，主要負責項目的環(huán)保、消防、安全和保衛(wèi)工作。

（三）一軋鋼廠車間工藝流程及設備設施情況

該項目建成至正式竣工驗收前，一軋鋼原軋線工藝流程改為：

（1）大單重鋼錠成材鋼板：坯料加熱→高壓水除鱗→粗軋機（4200mm）軋制→1#收集系統(tǒng)冷卻；

（2）除大單重鋼錠成材鋼板外的鋼板：坯料加熱→高壓水除鱗→粗軋機軋制→精軋機（4300mm軋機）過鋼→超快冷冷卻→熱矯直機矯直。

新軋機前轉(zhuǎn)鋼輥道全長8350mm,寬6860mm，東接新軋機進口，西連軋機前輸入輥道。前轉(zhuǎn)鋼輥道上橫向安裝有11根轉(zhuǎn)輥，輥長均為6100mm，單輥重量約18t。東數(shù)第一根輥和第十一根輥是平輥（輥徑650mm），中間的9根輥子是錐形輥（輥子大頭直徑700mm，小頭直徑635mm。大頭與電機傳動桿連接）。每兩根輥的間隙大都為100mm，只有東數(shù)第6根和第7根輥子的間隙是200mm。

東數(shù)1、3、5、7、9、11#輥由輥道南側(cè)的電機驅(qū)動，2、4、6、8、10#輥由設在輥道北側(cè)的電機驅(qū)動。南北兩側(cè)電機組附近都設有電機電源分斷開關(guān)箱，可以就近為每臺電機停、送電。

轉(zhuǎn)鋼輥道有兩種運行方式：

一種是過鋼。過鋼時輥道上輥子同向運行。由6#操作臺（以下簡稱6#臺）左操作臺中間的第四組“輥道選擇”按鈕和右下角的“輥道方向/速度給定”（過鋼）手柄操控。

第二種是轉(zhuǎn)鋼。轉(zhuǎn)鋼時輥道上的輥子相向或相反運行。由6#臺左操作臺右上部的前轉(zhuǎn)鋼手柄操控。

當6#臺的前轉(zhuǎn)鋼手柄向左（西）推時，轉(zhuǎn)鋼輥道正向運轉(zhuǎn)（即奇數(shù)編號的輥順時針轉(zhuǎn)動，偶數(shù)編號的輥逆時針轉(zhuǎn)動）；當該手柄向右（東）扳時，轉(zhuǎn)鋼輥道反向運轉(zhuǎn)（即偶數(shù)編號的輥順時針轉(zhuǎn)動，奇數(shù)編號的輥逆時針轉(zhuǎn)動）。

轉(zhuǎn)鋼輥道下面是一條排放除鱗水、輥道冷卻用水以及氧化鐵皮的水溝，寬4,500mm，深6,925mm。

轉(zhuǎn)鋼輥道與軋機前輸入輥道接合部南側(cè)上方是6#臺。6#臺高于軋鋼車間地面4200mm。透過6#臺前窗玻璃，可以對新軋機入口面、機前輥道及兩側(cè)設備一覽無余。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及應急處置情況

2019年9月8日白班14時30分后，配合新項目調(diào)試的一軋鋼廠軋鋼作業(yè)區(qū)倒班作業(yè)長秦紅新和常白班操作工王曉輝在6#臺操作新軋機進行試軋鋼的過程中，先發(fā)現(xiàn)新軋機前導衛(wèi)液壓管爆裂，后發(fā)現(xiàn)軋機前導衛(wèi)落不下來，不能試軋鋼了。秦紅新用電話把設備故障情況告知了指揮部機械流體組成員（一軋鋼廠設備動力室主任）劉曉剛。劉曉剛和一軋鋼廠設備動力室檢修組組長陳鵬一起來到新軋機前查看故障原因。他們看到新軋機前導衛(wèi)出現(xiàn)裂縫，懷疑導衛(wèi)被撞壞了，于是向項目指揮部機械流體組組長（一軋鋼廠設備副廠長）潘俊臣作了匯報。當晚18時50分左右，潘俊臣、劉曉剛、陳鵬等三人去了一軋鋼設備動力室辦公室，通過投影機查看圖紙，確認新軋機機前導衛(wèi)是被撞壞了。潘俊臣提議第二天找時間處理。

（一）事故簡要經(jīng)過

9月9日早上7時40分，潘俊臣在一軋鋼廠一樓會議室開的早調(diào)會上說“今天新軋機有調(diào)試任務，需要各部門配合”。早8時，劉曉剛在設備動力室科務會上也講，下午交接班的時候檢修導衛(wèi)。接著他又用電話通知了參與檢修的相關(guān)人員。除潘俊臣、劉曉剛、陳鵬外，確定參與檢修的人員還有中國二十冶建設有限公司施工員李有、一軋鋼廠的秦紅新等。操作工王曉輝等是由秦紅新通知的。

下午15時左右，參與檢修的上海二十冶建設有限公司施工員李有填了一個“禁止操作牌”交給劉曉剛，讓劉繼續(xù)辦理禁止操作手續(xù)。劉曉剛沒有辦理停電手續(xù)，沒有讓設備點檢員和操作工繼續(xù)填寫“禁止操作牌”，徑直來到6#臺，讓操作工王曉輝把左操作臺上的第四組“輥道選擇”按鈕中除“老軋機輥道”外的7個按鈕操作權(quán)限取消，然后他把只有施工方一方簽字的“禁止操作牌”直接掛在“輥道方向/速度給定”（過鋼）手柄上。16時左右，在未填寫“三方安全確認單”的情況下，劉曉剛通知李有可以上到新軋機機前導衛(wèi)處緊固螺栓了。李有帶著本公司自招的臨時工趙松（事故后返鄉(xiāng)），蹬著轉(zhuǎn)鋼輥道南側(cè)的軸承座翻過推床，上了新軋機前轉(zhuǎn)鋼輥道。他們通過轉(zhuǎn)鋼輥道來到新軋機機前除塵罩下面的機架輥上，拿著85mm的打擊扳手和14磅的大錘緊固導衛(wèi)螺栓。機前導衛(wèi)螺栓南北橫向分布，數(shù)量是10個。他們按從北到南的順序開始緊固螺栓。當時，趙松和李有兩人都站在機架輥上，趙松在李有的前面扶著扳手，李有在后面揮動大錘敲打扳手緊固螺栓。就在他們緊固螺栓時，潘俊臣、秦紅新和劉曉剛為查看情況也上了輥道。同時，陳鵬也從輥道北側(cè)蹬著轉(zhuǎn)鋼輥道的軸承座上了輥道。他們在李有的身后觀察了一會兒，劉曉剛對李有說：“導衛(wèi)導向鍵槽那兒還有縫，接著緊吧?！崩钣新犕旰?，回身繼續(xù)緊螺栓。大約又緊了一到兩個螺栓時（具體時間是16時13分），轉(zhuǎn)鋼輥道突然轉(zhuǎn)動，秦紅新、潘俊臣、劉曉剛以及被劉曉剛叫上來幫忙緊固螺栓的張東曉（舞鋼公司實業(yè)公司派來的勞務人員）幾乎同時被卷進了相向轉(zhuǎn)動的輥縫里。秦紅新、潘俊臣被夾在轉(zhuǎn)鋼輥道東數(shù)第一根和第二根輥子的輥縫里。秦紅新靠近北側(cè)，被輥縫夾到腰部；潘俊臣近南側(cè)，被輥縫夾到胸部。劉曉剛被夾在東數(shù)第三根和第四根輥靠近南側(cè)的輥縫里，被夾到腰部。被劉曉剛喊來幫忙的張東曉是從轉(zhuǎn)鋼輥道東南側(cè)上了輥道。正行進間，張東曉左腿被突然轉(zhuǎn)動的東數(shù)第七根和第八根輥子夾在靠近南側(cè)的輥縫里。當時陳鵬一只腳站在轉(zhuǎn)鋼輥道上，一只腳站在機架輥軸承座上看李有他們緊螺栓，不經(jīng)意間被突然轉(zhuǎn)動的轉(zhuǎn)鋼輥道輥子帶倒了?；琶χ嘘慁i下意識的拉了一下正在前面緊固螺栓的二十冶施工人員趙松，才沒有被夾到輥縫里。

（二）事故救援處置情況

9月9日下午16時許，一軋鋼白班調(diào)度室主任朱武斌下班經(jīng)過6#臺，突然發(fā)現(xiàn)新軋機前轉(zhuǎn)鋼輥道上的人被轉(zhuǎn)動的鋼輥夾住，非常危險。他立即跑到6#臺，通知調(diào)度室：“6#臺這兒碰住人了。趕快要救護車。多要幾輛，碰住了好幾個人?！?/p>

中班調(diào)度室主任李常牛得到消息后，便從調(diào)度室往6#臺跑。李常?？吹浆F(xiàn)場情況后，立即撥打120急救電話（時間16時14分），通知調(diào)度室當班人員組織附近及其他崗位人員趕到現(xiàn)場救人。李常牛和朱武斌分別給生產(chǎn)安全副廠長鄒俊、廠長袁忠業(yè)打了電話，匯報現(xiàn)場事故情況。廠長袁忠業(yè)在電話里要求，趕快組織救人。李常牛又給廠安全科長任世昌打了電話，并再次通知調(diào)度室值班人員，催救護車盡快趕到事故現(xiàn)場。

大概16時16分左右，電氣自動化作業(yè)區(qū)主管工程師安宏燦接到6#臺操作工王曉輝的電話，得知新軋機前轉(zhuǎn)鋼輥道擠住人了。安宏燦進行確認后，去新軋機ER1電氣室，對新軋機6#臺電氣系統(tǒng)進行停電。停電時間是16時20分左右。

得到消息的人員迅速向事故現(xiàn)場聚集。大約16時19分左右，生產(chǎn)安全副廠長鄒俊趕到現(xiàn)場，讓維修作業(yè)區(qū)作業(yè)長肖本輝組織營救被擠人員。得知輥道停電后，救援人員開始盤車救人。李常牛安排人員分別在各關(guān)鍵路口接應救護車。

16時21分左右，軋鋼作業(yè)區(qū)何利強等人在輥道南側(cè)用撬棍盤車，李有和趙松等人在輥道北側(cè)盤車。軋鋼作業(yè)區(qū)作業(yè)長郭作振和鄒俊副廠長等人上到輥道上救人。至16時30分左右，所有被擠人員全部救出。

被救人員被暫時放置在機前輸入輥道北側(cè)的空地上，等待救護車救援。

大約16時29分左右，舞鋼總醫(yī)院的第一輛救護車來到一軋鋼廠辦公樓，他們在廠方人員的引領下轉(zhuǎn)到軋鋼作業(yè)區(qū)的北門。這時傷員已從輥道中救出，現(xiàn)場人員配合醫(yī)生將傷員抬上救護車。接著又來了幾輛救護車。最后一名傷員抬上救護車的時間大約是16時50分。廠里派人跟車到醫(yī)院。

被救護車拉走的傷員，在舞鋼總醫(yī)院得到積極救治。其中劉曉剛、潘俊臣傷情較重，留院救治；秦紅新、張東曉為多發(fā)傷、失血性休克，進行抗休克、輸血等緊急處置后于當日18時轉(zhuǎn)往平煤神馬醫(yī)療集團總醫(yī)院救治。當日20時50分劉曉剛因搶救無效死亡，潘俊臣于9月10日早7時因搶救無效死亡，在平煤神馬醫(yī)療集團總醫(yī)院搶救的秦紅新于9月10日0時06分因搶救無效死亡。張東曉至今仍在平煤神馬醫(yī)療集團總醫(yī)院救治。

三、事故發(fā)生原因和性質(zhì)

（一）事故原因分析

由于6#臺操作室現(xiàn)場未安裝視頻監(jiān)控，事故調(diào)查組通過兩次現(xiàn)場模擬實驗、查證操作臺事故時電腦保存的設備事故運行原始記錄數(shù)據(jù)、調(diào)取事故時操作員手機通話記錄、咨詢崗位技術(shù)人員和操作設備廠方（英國）技術(shù)負責人、對操作員和有關(guān)人員的調(diào)查詢問、現(xiàn)場勘查和查閱公司管理檔案等取證情況，基本查清了事故發(fā)生的原因如下：

1.直接原因

潘俊臣、劉曉剛等人在未辦理停電手續(xù)，未采取相關(guān)防護措施的情況下，登上未停電的設備（輥道）從事檢修作業(yè)。6#臺操作工王曉輝在用有線對講機與調(diào)度室通話時，話筒線無意間拖住了前轉(zhuǎn)鋼輥道操作手柄，導致前轉(zhuǎn)鋼輥道啟動。致使正在輥道上檢修的人員被卷入相向轉(zhuǎn)動的輥子之間，造成3人（被擠）死亡、1人重傷的較大機械傷害事故。

2.間接原因

（1）舞鋼公司，安全教育培訓工作不到位，對違章指揮、違章作業(yè)安全隱患的排查不到位，對本單位的安全生產(chǎn)工作督促指導、現(xiàn)場檢查不到位。主要有以下幾方面：

①因急于改造項目投產(chǎn)，違反《河南省安全生產(chǎn)條例》（2010版）第十七條第二款之規(guī)定，對新設備調(diào)試、檢修前上崗作業(yè)人員未進行專門的安全生產(chǎn)教育培訓。檢修人員上崗前缺乏相關(guān)的設備知識，對新設備的操作不了解，對新設備調(diào)試、檢修注意事項不了解；

②安全技術(shù)措施不到位。一軋鋼廠《施工和檢（維修）安全管理制度》第3.2.9條規(guī)定：“對檢修設備上的電器電源，應采取可靠的斷電措施，確認無電后在電源開關(guān)處設置安全警示牌或加鎖?！?，事故作業(yè)人員在未切斷電源情況下登上轉(zhuǎn)鋼輥道違章作業(yè)，且也未采取在輥道上放置鋼板等保護措施；

③6#臺操作臺上亂放對講機、茶杯等雜物。如此極易因誤觸、誤拖、誤砸、誤帶操作臺上的按鈕、手柄及旋鈕，引起未知設備的誤啟動；

④設備調(diào)試無統(tǒng)一規(guī)劃。插空進行設備調(diào)試或檢修，無法保證安全培訓的超前性，不利于有針對性的安全技術(shù)措施的編制和貫徹，很難為設備調(diào)試（或檢修）做好充分的準備；

⑤新設備調(diào)試、檢修隊伍中存在習慣性違章。在這次新設備檢修工作中，未編制相關(guān)的安全技術(shù)措施，未進行專門的安全培訓，檢修人員只是憑著以往的工作經(jīng)驗工作。為不影響老軋線正常生產(chǎn)，他們在無措施、無監(jiān)護的情況下，直接登上帶電的前轉(zhuǎn)鋼輥道進行維修作業(yè)，才釀成這次慘痛的教訓。

（2）市工業(yè)和信息化局，作為行業(yè)管理部門，未按照“管行業(yè)必須管安全”的原則認真做好對鋼鐵行業(yè)的日常安全管理工作，對鋼鐵行業(yè)的安全管理工作安排、布置不到位。

（3）市應急管理局，負責工貿(mào)行業(yè)的日常安全監(jiān)督工作。對舞鋼公司新軋機項目的安全生產(chǎn)基礎工作監(jiān)督不到位。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定：舞鋼公司這起“9·9”較大機械傷害事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

四、對事故責任人員及責任單位的處理建議

（一）建議給予處理的人員

1、潘俊臣，一軋鋼廠設備副廠長，項目指揮部機械流體組組長，是設備檢修現(xiàn)場負責人?，F(xiàn)場違章指揮、冒險作業(yè)，導致發(fā)生較大機械傷害事故，涉嫌重大責任事故罪。因其已在事故中死亡，建議不再進行責任追究。

2、劉曉剛，一軋鋼廠設備動力室主任，項目指揮部機械流體組成員，設備檢修現(xiàn)場的直接組織者。違章指揮、冒險作業(yè)，導致發(fā)生較大機械傷害事故，涉嫌重大責任事故罪。因其已在事故中死亡，建議不再進行責任追究。

3、王曉輝，當班操作工。未經(jīng)新設備調(diào)試崗前培訓，不熟悉新操作臺功能分布和操作特性。在用有線對講話筒通話時，話筒線無意間向右拖動前轉(zhuǎn)鋼手柄，使前轉(zhuǎn)鋼輥道發(fā)生反向運行，導致發(fā)生較大機械傷害事故。建議舞鋼公司參照《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項之規(guī)定，給予王曉輝留用察看一年處分。

4、張曉東，中共黨員，一軋鋼廠軋鋼作業(yè)區(qū)乙班安全員。未履行好該廠《軋鋼廠全員安全生產(chǎn)責任制》中班組安全員職責，對事發(fā)時檢修作業(yè)人員違規(guī)、違章行為檢查不到位。對事故發(fā)生負有主要責任。建議舞鋼公司參照《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項之規(guī)定，給予其降級處分。

5、任亞強，中共黨員，一軋鋼廠軋鋼車間乙班值班長，班組安全第一負責人。對一軋鋼廠《隱患排查與治理制度》落實不到位；未履行好該廠《軋鋼廠全員安全生產(chǎn)責任制》中班組長職責，對事發(fā)時現(xiàn)場安全監(jiān)督、檢查工作不到位。對事故發(fā)生負有主要責任。建議舞鋼公司參照《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項之規(guī)定，給予其撤職處分。

6、楊宏超，中共黨員，一軋鋼廠軋鋼作業(yè)區(qū)專職安全員，日常協(xié)助作業(yè)長做好本作業(yè)區(qū)的安全生產(chǎn)工作。未履行好該廠《軋鋼廠全員安全生產(chǎn)責任制》中作業(yè)區(qū)專職安全員職責，對事發(fā)時檢修作業(yè)人員違規(guī)、違章行為檢查不到位。對事故發(fā)生負有主要責任，建議由發(fā)證部門吊銷其專職安全員資格。

7、郭作振，中共黨員，一軋鋼廠軋鋼作業(yè)區(qū)作業(yè)長，負責軋鋼作業(yè)區(qū)全面工作。未落實好《舞鋼公司有關(guān)人員、機構(gòu)、工藝、技術(shù)、設施、作業(yè)安全過程及作業(yè)環(huán)境變更的管理制度》和一軋鋼廠《安全生產(chǎn)教育培訓制度》，未履行好該廠《軋鋼廠全員安全生產(chǎn)責任制》中作業(yè)區(qū)作業(yè)長職責，對作業(yè)區(qū)作業(yè)人員的安全教育培訓不到位，安排未經(jīng)崗前系統(tǒng)培訓的設備操作工上崗操作；未督促班組做好現(xiàn)場隱患排查工作，對作業(yè)區(qū)現(xiàn)場安全管理不到位。對事故發(fā)生負有主要責任。建議舞鋼公司參照《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第（三）項、第（七）項之規(guī)定，給予其留用察看一年處分。

8、劉義春，中共黨員，一軋鋼廠作業(yè)區(qū)支部書記、主管，負責一軋鋼廠軋鋼作業(yè)區(qū)黨務工作，分管軋鋼作業(yè)區(qū)自管設備和安全生產(chǎn)工作。未落實好《舞鋼公司有關(guān)人員、機構(gòu)、工藝、技術(shù)、設施、作業(yè)安全過程及作業(yè)環(huán)境變更的管理制度》和一軋鋼廠《安全生產(chǎn)教育培訓制度》，未履行好該廠《軋鋼廠全員安全生產(chǎn)責任制》中作業(yè)區(qū)主管職責，對作業(yè)區(qū)作業(yè)人員的安全教育培訓不到位；未督促作業(yè)區(qū)安全管理人員做好現(xiàn)場隱患排查工作，對作業(yè)區(qū)現(xiàn)場安全管理不到位。對事故發(fā)生負有主要責任。建議舞鋼公司參照《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項之規(guī)定，給予其撤職處分。

9、李勁峰，一軋鋼廠生產(chǎn)技術(shù)室技術(shù)主管，負責軋鋼廠技術(shù)、質(zhì)量方面的工作。未落實好《舞鋼公司有關(guān)人員、機構(gòu)、工藝、技術(shù)、設施、作業(yè)安全過程及作業(yè)環(huán)境變更的管理制度》，未履行好該廠《軋鋼廠全員安全生產(chǎn)責任制》中生產(chǎn)技術(shù)室和主管職責，對作業(yè)區(qū)作業(yè)人員的安全教育培訓不到位。對事故發(fā)生負有主要領導責任。建議舞鋼公司參照《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項之規(guī)定，給予其記大過處分。

10、任世昌，中共黨員一軋鋼廠安全科長，負責軋鋼廠日常的安全生產(chǎn)管理工作。事發(fā)當日，上午對天車軌道檢修現(xiàn)場進行了安全檢查，下午因公事未進行現(xiàn)場安全監(jiān)督、檢查，也未安排他人進行現(xiàn)場檢查，對作業(yè)現(xiàn)場事故隱患檢查不到位。對事故負有主要領導責任。建議舞鋼公司參照《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項之規(guī)定，給予其記大過處分。

11、鄒俊，中共黨員，一軋鋼廠生產(chǎn)副廠長（2019年8月上任），協(xié)助廠長抓好廠安全工作，具體負責全廠生產(chǎn)、安全消防管理工作，分管安檢科、生產(chǎn)技術(shù)室及所有的生產(chǎn)作業(yè)區(qū)。未履行好該廠《軋鋼廠全員安全生產(chǎn)責任制》中生產(chǎn)廠長的職責，未督促好生產(chǎn)技術(shù)室和軋鋼作業(yè)區(qū)開展好安全教育培訓和現(xiàn)場隱患排查工作，安全生產(chǎn)管理不到位。對事故發(fā)生負有重要領導責任。建議舞鋼公司參照《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項之規(guī)定，給予其記過處分。

12、焦善奇，中共黨員，一軋鋼廠黨委書記、項目指揮部常務副指揮長，負責一軋鋼黨務和紀委工作，按照“一崗雙責”原則協(xié)助廠長落實安全生產(chǎn)責任制。未履行好項目指揮部的常務副指揮長崗位職責，對項目的安全管理不到位；未履行好該廠《軋鋼廠全員安全生產(chǎn)責任制》中黨委書記的職責，未在日常生產(chǎn)期間協(xié)助廠長督促好一軋鋼廠管理人員做好安全教育培訓和現(xiàn)場隱患排查工作，安全生產(chǎn)管理不到位。對事故發(fā)生負有重要領導責任。建議舞鋼公司參照《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項之規(guī)定，給予其記過處分。

13、袁忠業(yè)，中共黨員，一軋鋼廠廠長（2019年8月上任），負責軋鋼廠全面工作，廠安全生產(chǎn)第一責任人。未履行好該廠《軋鋼廠全員安全生產(chǎn)責任制》中廠長的職責，未在日常生產(chǎn)期間督促好一軋鋼廠管理人員做好安全教育培訓和現(xiàn)場隱患排查工作，安全生產(chǎn)管理不到位。對事故發(fā)生負有重要領導責任。建議舞鋼公司參照《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項之規(guī)定，給予其記過處分。建議平頂山市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定對其依法進行行政處罰。

14、劉忠玉，舞鋼公司設備部設備科科長，負責設備科全面工作。未按公司“管業(yè)務必須管安全”的原則，監(jiān)督好項目安全管理工作，安全生產(chǎn)管理不到位；未履行好舞鋼公司《設備部職責條例》中設備科的職責，對設備崗位人員技術(shù)交流、培訓工作管理不到位。對事故發(fā)生負有重要領導責任。建議舞鋼公司參照《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項之規(guī)定，給予其記大過處分。

15、趙春華，中共黨員，一軋鋼廠副廠長（事故發(fā)生時任舞鋼公司設備部副部長）、項目指揮部機械流體組成員，任設備部副部長時分管設備部檢修科和設備科。未履行好項目指揮部的機械流體組崗位職責，對項目的安全管理不到位；未按照“管業(yè)務必須管安全”的原則，督促設備科做好項目安全監(jiān)督管理工作，安全生產(chǎn)管理不到位。對事故發(fā)生負有重要領導責任。建議舞鋼公司參照《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項之規(guī)定，給予其記大過處分。

16、劉根興，中共黨員，舞鋼公司設備部部長、項目指揮部副指揮長，負責設備部的全面工作。未按項目指揮部副指揮長崗位職責督促指揮部機械流體組做好項目管理工作，對項目的安全管理不到位；未按照“管業(yè)務必須管安全”的原則和設備部安全管理職責督促好設備部管理人員做好項目安全監(jiān)督管理工作，安全生產(chǎn)管理不到位。對事故發(fā)生負有重要領導責任。建議舞鋼公司參照《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項之規(guī)定，給予其記過處分。

17、張國強，中共黨員，舞鋼公司安全環(huán)保部部長、項目指揮部副指揮長，負責公司日常的安全生產(chǎn)管理工作。未督促好舞鋼公司設備部做好日常的安全管理工作；對新軋機設備調(diào)試期間的現(xiàn)場安全監(jiān)管安排、布置不到位。對事故發(fā)生負有重要領導責任。建議舞鋼公司參照《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項之規(guī)定，給予其記過處分。

18、高振，中共黨員，舞鋼公司副總經(jīng)理、項目指揮部指揮長，負責公司設備、能源、環(huán)保和信息化工作。分管設備部、自動化部、安全環(huán)保部（環(huán)保方面）、能源中心、檢修廠。未按項目指揮部指揮長崗位職責做好項目管理工作，對項目的安全管理不到位；未按照“管業(yè)務必須管安全”的原則督促好設備部做好項目安全監(jiān)督管理工作，安全生產(chǎn)管理不到位。對事故發(fā)生負有重要領導責任。建議舞鋼公司參照《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項之規(guī)定，給予其記過處分。

19、趙國昌，中共黨員，舞鋼公司副總經(jīng)理，負責公司生產(chǎn)、安全、產(chǎn)線對標和資源綜合利用工作，負責公司重點課題攻關(guān)、勞動競賽等項目的確立和獎勵；主抓煉鋼專業(yè)管理。分管生產(chǎn)計劃部、規(guī)劃發(fā)展部（產(chǎn)線對標方面）、安全環(huán)保部（安全方面）、武裝保衛(wèi)部（消防方面）、運輸部（運輸方面）。未督促好舞鋼公司安全環(huán)保部做好日常的安全監(jiān)督管理工作，安全監(jiān)督管理不到位。對事故發(fā)生負有重要領導責任。建議舞鋼公司參照《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項之規(guī)定，給予其警告處分。

20、李建朝，中共黨員，舞鋼公司黨委副書記、副董事長、總經(jīng)理，負責公司經(jīng)理層全面工作。未督促好舞鋼公司有關(guān)部門和單位做好安全教育培訓和對違章指揮、違章作業(yè)安全隱患的排查整改工作，對本單位的安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位，對事故發(fā)生負有重要領導責任。建議由河鋼集團公司紀委監(jiān)委依照有關(guān)規(guī)定對其進行誡勉談話。

21、周麗，中共黨員，市工業(yè)和信息化局裝備工業(yè)科科長，事故發(fā)生時負責材料工業(yè)科全面工作。未認真按照“管行業(yè)必須管安全”的原則做好對鋼鐵行業(yè)的日常安全管理工作，對鋼鐵行業(yè)的安全管理工作安排、布置不到位。建議市紀委監(jiān)委駐市工業(yè)和信息化局紀檢監(jiān)察組對其進行誡勉談話。

22、趙隨軍，中共黨員，原安監(jiān)局四科副科長，事故發(fā)生時暫時負責協(xié)調(diào)市應急管理局工貿(mào)行業(yè)安全監(jiān)督科工作，對舞鋼公司的日常安全生產(chǎn)基礎工作監(jiān)督不到位。建議市紀委監(jiān)委駐市應急管理局紀檢監(jiān)察組對其進行誡勉談話。

（二）對責任單位的處理建議

舞鋼公司，對第一軋鋼廠落實公司各級安全生產(chǎn)制度、安全操作規(guī)程和安全生產(chǎn)責任制不到位情況監(jiān)督不力；對管業(yè)務必須管安全的原則監(jiān)督落實不到位；未督促好舞鋼公司第一軋鋼廠做好安全技術(shù)教育培訓和作業(yè)現(xiàn)場隱患排查治理工作，致使發(fā)生違章指揮、違章作業(yè)事故，造成3人死亡,1人重傷。對事故發(fā)生負有責任。建議平頂山市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定依法對其進行行政處罰。責成舞鋼公司向市安委會做出深刻檢查，并從“9·9”事故中認真吸取教訓，加強和改進安全生產(chǎn)工作。

四、防范措施及整改建議

針對該起事故發(fā)生的原因和存在問題，事故調(diào)查組特提出如下事故防范措施和整改建議：

（一）舞鋼公司

1、要認真吸取“9·9”事故教訓，公司各級、各部門和單位要加強作業(yè)現(xiàn)場的安全生產(chǎn)管理工作，認真排查事故隱患。并結(jié)合事故舉一反三，嚴查作業(yè)現(xiàn)場的“三違”現(xiàn)象。

2、新上項目在未經(jīng)正式驗收投產(chǎn)前，項目指揮部應充分發(fā)揮指揮、調(diào)度、監(jiān)管和協(xié)調(diào)作用，各職能工作小組要認真履職盡責。

3、強化安全教育培訓工作，特別要加強針對使用新工藝、新技術(shù)、新設備、新材料人員崗前要進行專門的安全技術(shù)培訓，提高職工遵守安全生產(chǎn)制度和安全操作規(guī)章意識，熟悉操作技能。安全培訓考核不合格不能上崗。

4、用標準化的理念規(guī)范調(diào)度室、操作臺的建設。調(diào)度室、操作臺應整潔衛(wèi)生，工作臺（操作臺）上不得擺放雜物。其它配套設備設施應設置合理，不能存在安全隱患。應在室內(nèi)張掛管理制度、崗位職責、操作規(guī)程、工作程序以及相關(guān)的設備圖紙或工藝流程圖，在操作臺適當位置安裝視頻監(jiān)測探頭，準確記錄操作工的操作過程。記錄和監(jiān)測資料要妥善保存?zhèn)洳椤?/p>

5、要積極與為本公司一軋鋼廠軋線升級改造項目提供L1、L2控制系統(tǒng)設備和編程的廠商溝通，在該系統(tǒng)中增加防止非正常操作或動作的程序及措施設計，防止因非正常操作、誤操作等造成事故，提高該控制系統(tǒng)的本質(zhì)安全性。

6、各業(yè)務部門和各級管理人員要按照“三管三必須”要求，樹立管業(yè)務必須管安全思想理念，業(yè)務管理部門要與安全管理部門有機結(jié)合，共同攜手認真抓好安全生產(chǎn)工作。

（二）市直有關(guān)部門

1、市工業(yè)和信息化局，作為行業(yè)管理部門，要按照“管行業(yè)必須管安全”原則，認真抓好全市鋼鐵行業(yè)的安全管理工作，做到安排、布置到位，督促落實到位。

2、市應急管理局，作為綜合監(jiān)管部門，要根據(jù)市“三定”方案賦予職責，認真做好對全市工貿(mào)行業(yè)的安全生產(chǎn)基礎監(jiān)督工作，指導監(jiān)督企業(yè)安全生產(chǎn)標準化、安全預防控制體系建設等工作。

市政府“9·9”事故調(diào)查組

2020年1月7日