事故經(jīng)過(guò)

2007 年12 月28 日零時(shí)左右，大慶煉化分公司腈綸廠(chǎng)成品車(chē)間二班正常接班，打包崗位的邢某、吳某、王某（女）等3 人啟動(dòng)H1801B 打包機(jī)進(jìn)行打包作業(yè)。在啟動(dòng)打包機(jī)過(guò)程中，排料門(mén)發(fā)生夾毛，機(jī)器出現(xiàn)故障報(bào)警。班長(zhǎng)劉某趕到現(xiàn)場(chǎng)指揮處理故障，劉某安排邢某在操作盤(pán)監(jiān)盤(pán)，自己到打包機(jī)的二層位置處理故障。故障排除后，劉某指示邢某進(jìn)行預(yù)壓操作，在預(yù)壓頭下降過(guò)程中夾毛卡死，打包機(jī)再次停機(jī)。零時(shí)30 分左右，班長(zhǎng)劉某聯(lián)系的保全工肇某推著手推電瓶車(chē)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)并將監(jiān)視窗打開(kāi)，劉某與邢某二人交替站在升高為1.7 米的手推電瓶車(chē)上進(jìn)行清理夾毛作業(yè)，由另一名打包工吳某負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)操作盤(pán)。

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4 時(shí)10 分左右，預(yù)壓頭上部積存的短纖基本清除，班長(zhǎng)劉某在操作盤(pán)上進(jìn)行開(kāi)機(jī)操作，但未能升起預(yù)壓頭，此時(shí)邢某站在監(jiān)視窗前方的叉車(chē)上觀(guān)察，劉某告訴邢某不要?jiǎng)樱ゴ虬鼨C(jī)二層關(guān)閉風(fēng)線(xiàn)閥門(mén)，切斷打包機(jī)動(dòng)力源，就在他轉(zhuǎn)身上樓時(shí)，突然聽(tīng)到邢某的喊聲，回頭看邢某已經(jīng)被升起的預(yù)壓頭帶入打包機(jī)內(nèi)，班長(zhǎng)劉某馬上返回到操作盤(pán)前，急忙按下“預(yù)壓?jiǎn)?dòng)”按鈕，將預(yù)壓頭降下來(lái)，在聞聲趕來(lái)的班組其他成員的幫助下，將邢某從監(jiān)視窗中救出，邢某終因傷勢(shì)過(guò)重，搶救無(wú)效于當(dāng)日死亡。

事故原因

（一）直接原因

邢某安全意識(shí)淡薄，未按照腈綸廠(chǎng)打包機(jī)裝置操作規(guī)程中規(guī)定的清理夾毛作業(yè)程序進(jìn)行作業(yè)，在未確認(rèn)可靠停機(jī)的狀態(tài)下，盲目冒險(xiǎn)將身體探入監(jiān)視窗內(nèi)執(zhí)行清毛作業(yè)，被突然動(dòng)作的預(yù)壓頭帶入打包機(jī)內(nèi)造成胸腹部復(fù)合損傷，送醫(yī)院搶救無(wú)效死亡，是造成這起事故的直接原因。

（二）間接原因

1、當(dāng)班班長(zhǎng)劉某作為現(xiàn)場(chǎng)直接指揮者，未按照腈綸廠(chǎng)打包機(jī)裝置操作規(guī)程中規(guī)定的打包機(jī)開(kāi)車(chē)操作前要確保工作區(qū)無(wú)人的要求進(jìn)行操作，在預(yù)壓監(jiān)視窗未關(guān)閉、邢某站在監(jiān)視窗前的情況下，班長(zhǎng)劉某違反操作規(guī)程，進(jìn)行手動(dòng)試機(jī)作業(yè)是造成這起事故的間接原因。

2、煉化公司腈綸廠(chǎng)成品車(chē)間作為事故機(jī)械的直接管理使用部門(mén)，日常安全管理不嚴(yán)格，操作規(guī)程落實(shí)不到位，對(duì)事故風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有足夠的重視和采取有效的對(duì)策措施，致使崗位操作人員嚴(yán)重違反操作規(guī)程，盲目違章冒險(xiǎn)作業(yè)，也是造成這起事故的間接原因。

3、煉化公司腈綸廠(chǎng)對(duì)員工日常安全教育培訓(xùn)不力，雖然制定了詳細(xì)的安全操作規(guī)程，但操作規(guī)程在一線(xiàn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)未嚴(yán)格得到貫徹執(zhí)行，導(dǎo)致一線(xiàn)作業(yè)人員風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力差，缺乏自我保護(hù)意識(shí)；日常安全檢查不細(xì)，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正違章作業(yè)現(xiàn)象，也是造成這起事故的間接原因。
事故教訓(xùn)及措施

1、嚴(yán)格按照《關(guān)于在煉化企業(yè)全面開(kāi)展“學(xué)用規(guī)程，杜絕違章”工作的通知》（油煉化字〔2008〕4 號(hào)）要求，全面開(kāi)展“學(xué)用規(guī)程，杜絕違章”工作。

切實(shí)實(shí)現(xiàn)“四有一卡”操作，提高規(guī)程執(zhí)行力。對(duì)執(zhí)行工作臺(tái)歷、操作指南、操作規(guī)定等日常操作，尤其是裝置開(kāi)停工、檢維修、界面交接、事故處理等操作變更中存在的違章現(xiàn)象進(jìn)行全面檢查，并落實(shí)整改。同時(shí)要仔細(xì)核查崗位操作規(guī)程是否存在要求不嚴(yán)不細(xì)和錯(cuò)誤的現(xiàn)象，真正實(shí)現(xiàn)生產(chǎn)全過(guò)程的受控。

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2、針對(duì)此事故，各單位要舉一反三，認(rèn)真汲取事故教訓(xùn)，對(duì)在合成樹(shù)脂、

橡膠、化肥、化纖等裝置使用的包裝機(jī)、打包機(jī)、碼垛機(jī)、疊絲機(jī)、傳送帶等包裝和傳送系統(tǒng)進(jìn)行一次全面的排查。重點(diǎn)排查此類(lèi)設(shè)備的設(shè)計(jì)、選型及安裝情況；

日常運(yùn)行、維護(hù)和檢測(cè)情況；安全防護(hù)設(shè)施及報(bào)警連鎖裝置的完好投用情況等，對(duì)排查中發(fā)現(xiàn)的安全隱患和風(fēng)險(xiǎn)，要采取加裝防護(hù)欄，設(shè)置必要的聯(lián)鎖保護(hù)等可靠措施，真正實(shí)現(xiàn)設(shè)備的本質(zhì)安全。

3、對(duì)于包裝和傳送崗位的操作人員組織一次專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)和考試，崗位技術(shù)培訓(xùn)的方式要有針對(duì)性，重點(diǎn)培訓(xùn)設(shè)備的工作原理和故障處理方法，以及崗位操作規(guī)程和操作卡片的學(xué)習(xí)掌握，真正做到“四懂三會(huì)”，做到理論和實(shí)際相結(jié)合，確保“三個(gè)百分之百”的落實(shí)，切實(shí)提高崗位員工的實(shí)際操作能力和處理故障能力。