2001年1月28日，四川省某磷礦化工廠磷銨車間磷酸工段化工一班操作工王某，在對(duì)磷酸工段盤式過濾機(jī)輔料情況檢查時(shí)，致發(fā)生盤式過濾機(jī)翻盤叉及翻盤滾輪、導(dǎo)軌立柱、導(dǎo)軌擠壓、輾壓傷害事故，致王某左腰部、后背部擠壓傷、雙腿大腿開放性、粉碎性骨折，經(jīng)搶救無效死亡。

1．事故經(jīng)過

2001年1月28日0時(shí)30分，確銨車間化工一班值長陳某、班長秦某、尹某、王某等人值夜班，交接班后，各自到崗位上班。陳某、秦某倆人工作職責(zé)之一包括到磷酸工段巡查，尹某系盤式過濾機(jī)崗位操作工，王某系磷酸工段中控崗位操作工，其職責(zé)包括對(duì)過濾機(jī)進(jìn)行巡查。5時(shí)30分，廠調(diào)度室通知工業(yè)用水緊張，磷酸工段因缺水停車。7時(shí)40分，陳某、尹某、王某3人在磷酸工段三樓(事發(fā)地樓層)疏通盤式過濾機(jī)沖盤水管，處理完畢后，7時(shí)45分左右系統(tǒng)正式開車，陳某離開三樓去其它崗位巡查，尹某在調(diào)沖水量及角度后到絮凝劑加料平臺(tái)(距二樓樓面高差3m)觀察絮凝劑流量大小，尹某當(dāng)時(shí)看到王某在三樓過濾機(jī)熱水桶位置處。經(jīng)過一分多鐘，尹某突然聽見過濾機(jī)處發(fā)生慘烈的叫聲，急忙跑下平臺(tái)樓到操作室關(guān)掉過濾機(jī)主機(jī)電源，然后跑出操作室看見王某倒掛在過濾機(jī)導(dǎo)軌上。尹某急忙呼叫值長陳某和幾個(gè)工人，一齊緊急施救。當(dāng)時(shí)現(xiàn)場情況是：王某面部向上倒掛在盤過導(dǎo)軌上，雙手在軌外倒垂，雙腳在導(dǎo)軌(固定設(shè)施)和平臺(tái)(轉(zhuǎn)動(dòng)設(shè)備，已停機(jī))之間的空檔(200mm)內(nèi)下垂，大腿卡在翻盤叉(隨平臺(tái)轉(zhuǎn)動(dòng)設(shè)備)與導(dǎo)軌之間，已明顯骨折。施救人員迅速倒轉(zhuǎn)過濾機(jī)后將王某取出，并抬到磷酸中控室(二樓)，經(jīng)緊急現(xiàn)場搶救終因傷勢(shì)過重于8時(shí)25分死亡。

2．事故原因與性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查小組多次現(xiàn)場考證、比較、分析，一致認(rèn)為致傷原因如下：

(1)死者王某自身違章作業(yè)是導(dǎo)致事故發(fā)生的主要直接原因。一是王某上班時(shí)間勞保穿戴不規(guī)范，鈕扣未扣上，致使在觀察過程中被翻盤滾輪輾住難以脫身，進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域；二是王某在觀察鋪料情況時(shí)違反操作規(guī)程，未到操作平臺(tái)上觀察，而是圖省事到導(dǎo)軌和導(dǎo)軌主柱側(cè)危險(xiǎn)區(qū)域，致使傷害事故發(fā)生。

(2)王某處理危險(xiǎn)情況經(jīng)驗(yàn)不足，精神緊張是導(dǎo)致事故發(fā)生的又一原因。當(dāng)危險(xiǎn)出現(xiàn)后，據(jù)平臺(tái)運(yùn)行速度和事后分析看，王某有充分的時(shí)間和辦法脫險(xiǎn)。但王某安全技能較差，自我防范能力不強(qiáng)。

(3)車間安全教育力度不夠，實(shí)效性不強(qiáng)，是事故發(fā)生的又一原因。王某雖然參加了三級(jí)安全教育，且現(xiàn)場有規(guī)章、有標(biāo)語，但出現(xiàn)危險(xiǎn)情況后，針對(duì)性、適用性不夠，說明車間安全教育力度、深度和實(shí)效性不高，有待加強(qiáng)。

(4)執(zhí)行規(guī)章制度不嚴(yán)是事故發(fā)生的又一原因。通過王某勞保用品穿戴和進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域作業(yè)可以看出，雖然現(xiàn)場掛有操作規(guī)程，但當(dāng)班人員對(duì)王某的行為未及時(shí)糾正，說明職工在“別人的安全我有責(zé)”和安全執(zhí)規(guī)、執(zhí)法上還有死角，應(yīng)當(dāng)引以為戒。

3．事故教訓(xùn)和防范措施

(1)加大安全教育力度，注重針對(duì)性，加強(qiáng)實(shí)效性，特別是第二、三級(jí)安全教育要講個(gè)性，講個(gè)體，講個(gè)案，不留死角，不留隱患，做到安全知識(shí)和技能人人理解，人人掌握。

(2)加大安全工作的執(zhí)規(guī)、執(zhí)法力度，切實(shí)做到“我的安全我負(fù)責(zé)，別人的安全我有責(zé)”，相互監(jiān)督，相互關(guān)心。

(3)對(duì)事發(fā)地點(diǎn)盤式過濾機(jī)周圍增設(shè)一圈防護(hù)欄，并懸掛安全警示牌。

(4)加強(qiáng)節(jié)假日的安全工作管理，教育職工認(rèn)真做到勞逸結(jié)合，有張有弛，警鐘長鳴。

(5)加強(qiáng)安全管理，認(rèn)真扎實(shí)地落實(shí)安全工作嚴(yán)、實(shí)、細(xì)、快的工作作風(fēng)。勤查隱患，狠抓整改，防患于未然。