2021年5月21日23時(shí)40分左右，在鐵山港區(qū)興港鎮(zhèn)轄區(qū)內(nèi)，四川自貢市沛然物流有限公司在信義玻璃（廣西）有限公司廠區(qū)主干路發(fā)生一起物體打擊一般事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失110萬元左右。

為查清事故原因，吸取事故教訓(xùn)，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，2021年5月26日，鐵山港區(qū)人民政府成立了由區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)交通運(yùn)輸局、區(qū)總工會(huì)、區(qū)公安分局、興港鎮(zhèn)政府等單位派員組成的事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），事故調(diào)查組通過調(diào)查取證、綜合分析，查清了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人的處理建議，并提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將調(diào)查的有關(guān)情況及意見報(bào)告如下：

一、事故基本情況

（一）事故企業(yè)基本情況

四川自貢市沛然物流有限公司（以下簡(jiǎn)稱沛然物流公司）成立于2014年04月18日，注冊(cè)資金500萬元，公司統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為：91510300MA63Y07E5N，地址：自貢市沿灘區(qū)高新工業(yè)園區(qū)龍鄉(xiāng)大道66號(hào)（3號(hào)樓庫(kù)房），法定代表人：楊春梅。

公司經(jīng)營(yíng)范圍：普通貨運(yùn)；倉(cāng)儲(chǔ)服務(wù)；物流與采購(gòu)管理咨詢；二手車交易市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)管理；二手車經(jīng)紀(jì)服務(wù)；銷售汽車零配件；汽車修理與維護(hù)；汽車檢修服務(wù)。專營(yíng)：大板、小板玻璃長(zhǎng)途短途運(yùn)輸，經(jīng)營(yíng)方式為現(xiàn)代物流服務(wù)。公司有貨運(yùn)車輛重型半掛貨車26臺(tái)，駕駛員30名。公司持有自貢市沿灘區(qū)交通運(yùn)輸局頒發(fā)的《中華人民共和國(guó)道路運(yùn)輸經(jīng)營(yíng)許可證》，編號(hào)：川交運(yùn)管許可自字510311107611號(hào)，有效期2021年03月17日至2025年03月16日。

公司與云、貴、川玻璃鋼化企業(yè)建立長(zhǎng)期合作伙伴關(guān)系，信義玻璃（廣西）有限公司（以下簡(jiǎn)稱信義玻璃公司）的客戶云南億能玻璃技術(shù)有限公司，委托沛然物流公司到信義玻璃進(jìn)行運(yùn)輸其購(gòu)買的特種浮法玻璃，沛然物流公司與信義玻璃公司無任何合作及業(yè)務(wù)來往。

（二）事故相關(guān)人員情況

1、楊春梅，女，40歲，四川自貢市貢井區(qū)人，四川自貢市沛然物流有限公司主要負(fù)責(zé)人，主持公司的全面工作，持有《道路運(yùn)輸企業(yè)主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員安全考核合格證》，證書編號(hào)：A01202151444788，有效期：2021年3月29日至2024年3月29日。

2、陳桃，男，41歲，四川自貢市貢井區(qū)人，四川自貢市沛然物流有限公司總經(jīng)理，持有《道路運(yùn)輸企業(yè)主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員安全考核合格證》，證書編號(hào)：A01202151438287，有效期：2021年3月21日至2024年3月21日。

3、楊洋，男，32歲，四川自貢市貢井區(qū)人，四川自貢市沛然物流有限公司安全員，持有《道路運(yùn)輸企業(yè)主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員安全考核合格證》，證書編號(hào)：B01202051217055，有效期：2020年7月29日至2023年7月29日。

4、陳光權(quán)（死者），男，漢族，1971年9月5日生，身份證號(hào)碼為：51031119710**36，戶籍地址：四川自貢市自流井區(qū)漆樹鄉(xiāng)星星村**，是四川自貢市沛然物流有限公司貨車司機(jī)，本人持有A1A2駕駛證，駕駛證有效期為2012-04-22至2022-04-22。

（三）涉事半掛拖貨車基本情況

涉事重型半掛拖貨車（詳見圖1），車牌為川C38163，外廊尺寸：7.05×2.5×3.56m,準(zhǔn)牽引總質(zhì)量40000kg,車輛注冊(cè)日期：2018年09月26日，發(fā)證日期：2019年06月20日，機(jī)動(dòng)車所有人：四川自貢市沛然物流有限公司，登記住址：自貢市沿灘區(qū)高新工業(yè)園區(qū)龍鄉(xiāng)大道66號(hào)（3號(hào)樓庫(kù)房）。

（四）貨架基本情況

貨架參數(shù)：底長(zhǎng)2.54，高2.65米，方形鐵管焊接而成，呈字母“A”形狀（詳見圖2），單個(gè)貨架重約150斤，主要作用是固定玻璃，便于運(yùn)輸。

（五）合同及協(xié)議簽訂情況

1、貨物運(yùn)輸合同

2020年8月1日，云南億能玻璃技術(shù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱億能公司）與沛然物流公司簽訂了《貨物運(yùn)輸合同》，就億能公司在信義玻璃公司購(gòu)買的貨物委托沛然物流公司承運(yùn)至昆明億能公司，沛然物流公司保證貨物安全并及時(shí)運(yùn)到收貨方，運(yùn)輸途中應(yīng)當(dāng)妥善、謹(jǐn)慎裝載、搬移、記載、運(yùn)輸、保管和卸載所運(yùn)貨物。雙方未簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議。

2、購(gòu)銷合同

2021年5月6日，億能公司與信義玻璃公司簽訂《購(gòu)銷合同》（合同編號(hào)：BFH210500076），億能公司采購(gòu)信義玻璃公司的玻璃產(chǎn)品，合同明確了交貨的方式為億能公司到信義玻璃公司自提。

3、入園協(xié)議

2021年5月21日，沛然物流公司司機(jī)陳光權(quán)與信義玻璃公司簽訂了《進(jìn)入園區(qū)安全須知》，協(xié)議中明確了進(jìn)入園區(qū)的安全責(zé)任：進(jìn)入園區(qū)人員嚴(yán)格遵守信義玻璃制定的各項(xiàng)規(guī)章制度，服從管理，聽從指揮；施工或生產(chǎn)過程中嚴(yán)格遵守安全操作規(guī)程，絕不違章作業(yè)，安全施工，文明生產(chǎn)；入園人員必須具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，掌握本崗位的安全操作技能；因自身的原因?qū)е掳l(fā)生安全生產(chǎn)事故或人身、財(cái)產(chǎn)損害的，由責(zé)任人及其所屬單位承擔(dān)全部法律責(zé)任，信義玻璃不承擔(dān)任何責(zé)任。

二、事故經(jīng)過及善后情況

（一）事故經(jīng)過

2021年5?月21日23時(shí)40分，在信義玻璃公司廠區(qū)內(nèi)，貨運(yùn)司機(jī)劉盛斌裝貨后，駕駛貨車從浮法儲(chǔ)運(yùn)C庫(kù)區(qū)西門主干道前經(jīng)過，發(fā)現(xiàn)?？吭诼愤叺却b卸貨物的一輛車牌為川C38163半掛拖貨空車車廂內(nèi)，有名男子（系川C38163司機(jī)陳光權(quán)）趴在離車廂頭1.5米處的車廂板上，該男子頭部朝車尾，腳朝車頭，被3塊A型貨架壓住背部。劉盛斌立即聯(lián)系浮法儲(chǔ)運(yùn)倉(cāng)庫(kù)管理員胡智勇，兩人合力將壓在該男子背上的3塊A型貨架抬起，并把貨架倚靠固定在車廂頭，胡智勇隨即撥打120急救電話。22日凌晨0:30左右，120急救醫(yī)生到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)并對(duì)傷者進(jìn)行救治，后經(jīng)120醫(yī)生確認(rèn)，被壓男子陳光權(quán)已無生命特征。

（二）善后處理情況

陳光權(quán)，男，漢族，1971年9月5日生，身份證號(hào)碼為：51031119710**36，戶籍地址：四川自貢市自流井區(qū)漆樹鄉(xiāng)星星村**，生前是四川自貢市沛然物流有限公司司機(jī)。北海市鐵山港區(qū)人民醫(yī)院出具的居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書證實(shí)：陳光權(quán)死亡的原因?yàn)橹匚镌覀?/p>

2021年6月1日，沛然物流公司與死者方勇親屬簽訂了《協(xié)議書》，賠償人民幣110萬元。事故善后賠償工作已妥善處理，未造成社會(huì)穩(wěn)定問題。

三、事故應(yīng)急救援處理情況

事故發(fā)生于2021年5月21日23時(shí)40分左右，事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)人員立即拔打120急救電話及110報(bào)警電話，北海市公安局石頭埠派出所接到110轉(zhuǎn)警電話后，趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，封鎖現(xiàn)場(chǎng)并取證。區(qū)應(yīng)急管理局接到事故通知后，立即組織人員赴現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)做好事故處置，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查取證，并將該起事故上報(bào)市應(yīng)急管理局和鐵山港區(qū)人民政府，應(yīng)急救援處置無不當(dāng)之處。

四、事故的直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣110萬元。

五、事故原因和性質(zhì)

按照生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理“四不放過”原則，為進(jìn)一步查明事故的原因、性質(zhì)和類型，事故調(diào)查組進(jìn)行了調(diào)查詢問取證工作，對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了勘查，收集和掌握第一手材料，基本查清了事故原因和性質(zhì)。

（一）現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘察，車牌為川C38163半掛拖貨車，在車廂頭擋板約1.5米處，被壓的男子頭朝車尾，腳朝車頭，呈趴著狀態(tài)。車廂上共有4塊相同的A型貨架，其中3塊經(jīng)救援人員救援時(shí)，已搬離該男子背部，倚靠在該車車廂頭的擋板前（詳見圖3），另1塊水平放置于車廂板尾部（詳見圖2）。

（二）調(diào)查及詢問情況

事故調(diào)查組調(diào)取了陳光權(quán)進(jìn)入信義玻璃公司時(shí)間信息記錄，顯示為2021年05月21日22：30，事發(fā)時(shí)間和地點(diǎn)均符合陳光權(quán)進(jìn)廠后在待裝區(qū)排隊(duì)裝貨的實(shí)際情況。

事故調(diào)查組對(duì)楊春梅、陳桃、楊洋、辜毅強(qiáng)、田光明、鄧義平、李鵬、劉盛斌、胡智勇等12人進(jìn)行詢問，并制作了12份詢問筆錄。從筆錄中了解到：陳光權(quán)是四川自貢市沛然物流有限公司司機(jī)，事發(fā)時(shí)，他未佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品，在自駕的貨車車廂板上，被3個(gè)A型貨架壓住后背部，根據(jù)該公司貨車司機(jī)等人筆錄，判斷陳光權(quán)在自駕貨車上搬移貨架時(shí)，未固定待移貨架，錯(cuò)誤站位，違規(guī)作業(yè)，被失穩(wěn)傾倒的3個(gè)貨架砸壓自己背部受傷致死。

另查實(shí)，四川自貢市沛然物流有限公司未制定搬移貨架的安全操作規(guī)程，未采取有效的安全防范措施消除搬移貨架時(shí)易傾倒的隱患，對(duì)本單位員工安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位。

（三）直接原因

司機(jī)陳光權(quán)在搬移貨架時(shí)，安全意識(shí)淡薄，錯(cuò)誤站位，違規(guī)作業(yè)，導(dǎo)致貨架重心不穩(wěn)傾倒，砸壓自己背部，是造成事故的直接原因。

（四）間接原因

四川自貢市沛然物流有限公司對(duì)本單位司機(jī)搬移貨架作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，未制定本單位作業(yè)人員搬移貨架的安全操作規(guī)程；未采取有效的安全防范措施消除搬移貨架時(shí)易傾倒的隱患，組織實(shí)施本單位員工安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位；未為陳光權(quán)提供勞動(dòng)防護(hù)用品并監(jiān)督、教育其佩戴使用。

（三）事故性質(zhì)

根據(jù)事故原因分析，四川自貢市沛然物流有限公司“5·21”物體打擊一般事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故，按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)，屬于一般生產(chǎn)安全事故。

六、對(duì)事故責(zé)任單位和責(zé)任人的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

（一）四川自貢市沛然物流有限公司對(duì)本單位司機(jī)搬移貨架作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，未制定本單位作業(yè)人員搬移貨架的安全操作規(guī)程；未采取有效的安全防范措施消除搬移貨架時(shí)易傾倒的隱患；組織實(shí)施本單位員工安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位；未為陳光權(quán)提供勞動(dòng)防護(hù)用品并監(jiān)督、教育其佩戴使用，導(dǎo)致發(fā)生事故，負(fù)管理責(zé)任，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條第一項(xiàng)、第三十八條第一款、第二十五條第一款、四十二條的規(guī)定，建議由鐵山港區(qū)應(yīng)急管理部門根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)其進(jìn)行行政處罰。

（二）楊春梅，四川自貢市沛然物流有限公司主要負(fù)責(zé)人，未能履行好安全生產(chǎn)管理職責(zé)，落實(shí)安全生產(chǎn)崗位職責(zé)不嚴(yán)，未組織制定本單位作業(yè)人員搬移貨架的安全操作規(guī)程；組織實(shí)施本單位員工安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位；督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未及時(shí)消除貨架重心不穩(wěn)易傾倒傷人的生產(chǎn)安全事故隱患，導(dǎo)致發(fā)生事故，負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)和管理責(zé)任，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條第二項(xiàng)、第三項(xiàng)、第五項(xiàng)的規(guī)定，建議由鐵山港區(qū)應(yīng)急管理部門根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)其進(jìn)行行政處罰。

（三）陳桃，四川自貢市沛然物流有限公司經(jīng)理，未認(rèn)真履行崗位職責(zé)，未擬訂本單位作業(yè)人員搬移貨架的操作規(guī)程；未組織或者參與本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)并如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況；未采取有效措施，制止和糾正司機(jī)陳光權(quán)違反操作規(guī)程的行為，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條第一項(xiàng)、第二項(xiàng)、第六項(xiàng)的規(guī)定，建議由四川自貢市沛然物流有限公司按該公司有關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理。

（四）楊洋，四川自貢市沛然物流有限公司安全員，未認(rèn)真履行崗位職責(zé)，未擬訂本單位作業(yè)人員搬移貨架的操作規(guī)程；未組織或者參與本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)并如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況；未采取有效措施，制止和糾正司機(jī)陳光權(quán)違反操作規(guī)程的行為，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條第一項(xiàng)、第二項(xiàng)、第六項(xiàng)的規(guī)定，建議由四川自貢市沛然物流有限公司按該公司有關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理。

（五）陳光權(quán)，四川自貢市沛然物流有限公司貨車司機(jī)，在搬移貨架作業(yè)中，安全意識(shí)淡薄，錯(cuò)誤站位，違規(guī)作業(yè)，導(dǎo)致貨架重心不穩(wěn)傾倒，砸壓自己背部，受傷致死，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在事故中已經(jīng)死亡，免于追究責(zé)任。

七、事故教訓(xùn)及防范措施

四川自貢市沛然物流有限公司要深刻吸取教訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。一是制定本單位搬移貨架的安全操作規(guī)程，并向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施；二是采取有效的安全防范措施消除貨架易重心不穩(wěn)傾倒的隱患；三是要嚴(yán)格落實(shí)從業(yè)人員佩戴符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照規(guī)則佩戴、使用；四是按照有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，提高員工安全意識(shí)，杜絕違章作業(yè)，防止類似事故再次發(fā)生。