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九江德安江西省富煌鋼構有限公司“3·9”一般物體打擊事故調查報告

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九江德安江西省富煌鋼構有限公司“3?9”
一般物體打擊事故
調查報告

九江市人民政府事故調查組

目  錄
一、事故基本情況
（一）事故發(fā)生單位及相關單位情況
（二）事故發(fā)生單位安全管理情況
（三）事故發(fā)生經(jīng)過
（四）事故現(xiàn)場情況
（五）人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況
（六）事故應急處置及評估情況
二、事故直接原因
三、事故相關單位的主要問題
（一）江西富煌公司
（二）安徽富隆公司
四、部門監(jiān)管情況
五、對事故責任單位及責任人的處理建議
（一）對事故相關責任人員的處理建議
（二）對事故相關責任單位的處理建議
六、事故防范和整改措施
七、九江德安江西省富煌鋼構有限公司“3?9”一般物體打擊事故調查組成員
八、九江德安江西省富煌鋼構有限公司“3?9”一般物體打擊事故調查組成員討論意見 
2023年3月9日16時48分左右，江西省富煌鋼構有限公司二期場區(qū)二分廠三車間發(fā)生一起物體打擊事故，造成1人死亡。直接經(jīng)濟損失約人民幣130萬元。
根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和國務院《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》的有關規(guī)定，九江市人民政府成立了由市應急管理局、市公安局、市總工會及德安縣人民政府派員參加的九江德安江西省富煌鋼構有限公司“3?9”一般物體打擊事故調查組（以下簡稱事故調查組），負責事故調查處理工作。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘察、調查取證、查閱資料、綜合分析等方式，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和人員傷亡及財產(chǎn)損失情況，認定了事故的性質和責任，提出了對相關責任單位和責任人員的處理建議，并針對此次事故原因和暴露出來的問題，提出了事故防范措施建議。
經(jīng)事故調查組認定，九江德安江西省富煌鋼構有限公司“3?9”一般物體打擊事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故，且為瞞報事故。
一、事故基本情況
（一）事故發(fā)生單位及相關單位情況。
1.事故發(fā)生單位情況。
（1）安徽富隆鋼結構工程有限公司（以下簡稱安徽富隆公司）。成立于2013年9月6日；注冊地址：安徽省合肥市蜀山區(qū)琥珀山莊街道長江西路88號環(huán)球金融廣場D座三樓（整層）；法定代表人：段吳霞，實際控制人：連江濤；營業(yè)期限：長期；經(jīng)營范圍：鋼結構工程、道路排水工程、園林工程等；登記機關：合肥市市場監(jiān)督管理局。取得了《安全生產(chǎn)許可證》（證書編號：（皖）JZ安許證字[2022]044905），許可范圍：建筑施工，證書有效期至2025年8月22日，登記機關：安徽省住房和城鄉(xiāng)建設廳。取得了《建筑業(yè)企業(yè)資質證書》（證書編號：D334654342），證書有效期至2027年7月6日，資質類別及等級：施工勞務序列不分等級，發(fā)證機關：合肥市住房和城鄉(xiāng)建設局。
（2）江西省富煌鋼構有限公司（以下簡稱江西富煌公司）。法定代表人鄭茂榮，鉏金春主持公司全面工作。經(jīng)營范圍：鋼結構、鋼制品、網(wǎng)架、網(wǎng)架結構制品等，公司成立于2001年10月22日，營業(yè)期限為2001年10月22日至2060年10月21日，注冊地為江西省九江市德安縣寶塔工業(yè)園區(qū)富煌路1號，登記機關：德安縣市場監(jiān)督管理局，發(fā)證日期為2022年5月6日。取得了《安全生產(chǎn)許可證》（證書編號：（贛）JZ安許證字[2005]000017），許可范圍：建筑施工，證書有效期自2022年4月14日至2025年4月14日，發(fā)證機關：江西省住房和城鄉(xiāng)建設廳。取得了《建筑業(yè)企業(yè)資質證書》（證書編號：D136073830），證書有效期至2022年12月31日，資質類別及等級：建筑工程施工總承包壹級（限鋼結構主體工程）、鋼結構工程專業(yè)承包壹級，發(fā)證機關：中華人民共和國住房和城鄉(xiāng)建設部。
公司設董事長、支部書記1人，副總經(jīng)理7人（主持全面工作1人），財務總監(jiān)1人；下設安全環(huán)保部、質量管理部、對外協(xié)調部、技術部、總工辦、生產(chǎn)調度中心、工程管理中心、物資部、招標辦公室、商務部、財務部、營銷中心、工會（婦聯(lián)）、人力資源部、行政部、法務部等17個部門；公司人員共計約300人。公司生產(chǎn)調度中心下設三個分廠，外包作業(yè)隊伍約12家公司，事故發(fā)生期間總作業(yè)人員約300-400人。
2.合同簽訂情況。
2022年11月26日，江西富煌公司與安徽富隆公司簽訂了《鋼構件產(chǎn)品加工制作勞務合同》，承包范圍為埋件、柱、梁、桁架、次鉤件等鋼構件加工，計價方式為采取按江西省富煌公司內部定額單價包干，承包限期為自2022年11月26日至2023年11月25日。同時，簽訂了《外協(xié)加工隊伍安全生產(chǎn)協(xié)議書》，明確了雙方的安全責任。
（二）事故發(fā)生單位安全管理情況。
1.江西富煌公司安全管理情況。
該公司二期廠房設9條生產(chǎn)線（分別為1-9車間，其中5車間含下料車間、另設噴漆車間和發(fā)貨部門），并設立2個分廠，1-4車間為二分廠，5-9車間及噴漆車間、發(fā)貨為三分廠。二分廠設廠長1名，總調度1名，技術員1名，叉車1輛含司機以及保潔人員，分廠未配備專職安全生產(chǎn)管理人員，由公司安環(huán)部派駐1名安全員。事故發(fā)生前9車間未進行生產(chǎn)作業(yè)，其余車間均為外包作業(yè)隊進行生產(chǎn)，事故發(fā)生地為二分廠三車間裝配崗位。
分廠的工藝流程為：下料車間根據(jù)訂單圖紙進行鋼材切割——各生產(chǎn)車間使用組立機將鋼材組成H型鋼材——通過龍門焊進行焊接——通過型鋼矯正機進行矯正——裝配崗位按照圖紙在H型鋼材上進行劃線，再由裝配工將構件使用二氧化碳保護焊進行拼裝（點焊）——焊接崗位對裝配好的構件進行焊接（滿焊）——打磨崗位對完成的鋼構進行打磨——噴漆車間對鋼構進行噴漆作業(yè)——裝車發(fā)貨。
發(fā)生事故的設備為橋式起重機（以下稱行車），設備型號QD10-25.5A5，制造單位合肥市神雕起重機械有限公司，制造日期2022年10月5日，于2023年1月19日完成安裝檢驗，2023年3月10該設備在德安縣市場監(jiān)督管理局進行了特種設備使用登記。
2.安徽富隆公司安全管理情況。
該公司負責江西富煌公司二期二分廠3車間生產(chǎn)，事故發(fā)生前，作業(yè)人員20余人，其中總帶班（兼職安全員）1人負責車間生產(chǎn)，組立機操作人員2人，拼裝崗位10人左右，焊接崗位6人左右，打磨崗位3人。
（三）事故發(fā)生經(jīng)過。
3月9日上午，二分廠三車間總帶班殷廣輝組織開完班前會后，按照二分廠的生產(chǎn)任務進行吊車梁拼裝作業(yè)。劉永強帶領杜路路和劉澤濤負責拼裝作業(yè)，劉永強主要負責按照圖紙在H型鋼上劃線，杜路路和劉澤濤分別負責使用行車遙控器吊運構件和使用二氧化碳保護焊點焊裝配小構件。16時46分，杜路路將吊具的兩個吊鉤夾在構件的單側進行吊運。待構件吊落至工裝臺架上，杜路路前往構件中段，站立在工裝臺架架體上卸載吊鉤。16時48分23秒，卸完吊鉤后，杜路路趴伏于構件之上，右手扶住吊繩保持吊鉤平衡，左手使用遙控器控制吊鉤吊離，由于被吊運構件的落點與相鄰構件距離近，致使吊鉤在上升吊離過程中觸碰構件導致側翻將杜路路壓在工裝臺架上。
（四）事故現(xiàn)場情況。
1.事故區(qū)域情況。
事故現(xiàn)場位于江西富煌公司二期二分廠三車間D21—D22之間裝配崗位，杜路路作業(yè)時操作失誤，在卸載吊鉤時，由于被吊運構件的落點與相鄰構件距離近，致使吊鉤在上升吊離過程中觸碰構件導致側翻，將杜路路壓在工裝臺架上（見圖1、2）

圖1 事故發(fā)生時現(xiàn)場照片

（五）人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況。
1.人員傷亡情況。
事故造成一人死亡，具體情況如下：
杜路路，男，32歲，永修縣燕坊鎮(zhèn)人，安徽富隆公司作業(yè)人員（裝配工），傷亡情況：死亡。
2.直接經(jīng)濟損失。
依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》（GB6721-1986）等標準，核定事故造成直接經(jīng)濟損失為人民幣130萬元。
（六）事故應急處置及評估情況。
1.事故信息接報及相應情況。
（1）事故信息來源：2023年3月27日，市應急管理局接省應急管理廳轉辦《關于轉送群眾來信來訪的函》，反映江西省富煌鋼構有限公司在2023年3月9日發(fā)生一起機械傷害事故，造成1人死亡。接到舉報后，江西省應急管理廳將舉報件轉交九江市應急管理局核查辦理。九江市應急管理局從3月28日至4月13日安排人員核查德安縣“120”急救記錄和相關醫(yī)院死亡證明，確認舉報情況屬實。
（2）調查事故信息接報情況：事故調查組通過調取德安縣公安局寶塔派出所110警情信息，杜路路家屬于事故發(fā)生當天18時06分撥打“110”報警電話，報告了杜路路送往德安縣中醫(yī)院搶救無效死亡情況。
（3）事故相關單位上報事故情況：事故發(fā)生后安徽富隆公司向江西富煌公司報告了事故情況，江西富煌公司未向德安縣人民政府和負有安全生產(chǎn)職責的部門報告事故情況，瞞報事故。
2.事故現(xiàn)場應急處置情況。
事故發(fā)生后，杜路路向四周呼喊求救。相鄰四車間裝配工陳秀明和柏永軍聽到求救聲后，前往進行救援。陳秀明將吊鉤掛住構件，使用行車遙控器將側翻的構件吊起，并向四周呼喚人員參與救援。16時56分，前來現(xiàn)場救援的四車間總帶班于樹朝撥打了“120”急救電話。
3.醫(yī)療救治和善后情況。
（1）醫(yī)療救治情況：“120”急救車到達現(xiàn)場后，急救人員將杜路路止血、輸液等處理后，送上急救車趕往德安縣中醫(yī)院進行搶救，后因傷者腹部三處創(chuàng)口大量失血，導致?lián)尵葻o效死亡。
（2）善后處理情況：經(jīng)安徽富隆公司與杜路路家屬協(xié)商，達成賠償協(xié)議，杜路路家屬對此次事故的善后處理無異議。
4.事故應急處置評估。
經(jīng)綜合評估，事故調查組認為，江西富煌公司與安徽富隆公司均未啟動應急響應，未開展事故應急救援處置，現(xiàn)場救援工作是由四車間外包作業(yè)隊安徽錦冠源建筑工程有限公司作業(yè)人員第一時間組織開展。
二、事故直接原因
作業(yè)人員杜路路使用行車吊運構件后，在卸載吊鉤時，操作失誤，吊具掛鉤碰到相鄰構件，導致構件側翻，致使其被構件壓住身亡，是事故發(fā)生的直接原因。
三、事故相關單位的主要問題
（一）安徽富隆公司
1.三級安全教育不到位。公司未對新入職的作業(yè)人員進行三級安全教育培訓[ ]。
2.現(xiàn)場監(jiān)護和安全檢查不到位。事故發(fā)生時，裝配崗位只有1名作業(yè)人員，在使用行車吊運鋼構時，未有人員對現(xiàn)場進行監(jiān)護；約600米的車間僅配備了1名兼職安全員，無法及時發(fā)現(xiàn)和糾正員工的不安全行為。
3.使用未取得特種作業(yè)人員資格的人員進行作業(yè)。在構件裝配崗位，作業(yè)人員需使用電焊進行裝配，但該崗位的作業(yè)人員均未取得特種作業(yè)人員資格。[ ]
（二）江西富煌公司。
1.全員安全生產(chǎn)責任制不健全。公司未針對本公司實際情況制定全員安全生產(chǎn)責任制，未針對分廠、車間及各作業(yè)崗位制定全員安全生產(chǎn)責任制。
2.安全生產(chǎn)教育和培訓流于形式，走過場。公司雖然制定了安全生產(chǎn)教育和培訓制度，要求了相關培訓內容、學時要求及相關檔案登記要求，但實際培訓未按照規(guī)定開展[ ]，導致從業(yè)人員安全意識不強，風險辨識能力低，無法正確應對和處置生產(chǎn)作業(yè)過程中的突發(fā)狀況。
3.隱患排查治理不到位。公司在日常檢查過程中多次發(fā)現(xiàn)了行車吊裝違規(guī)作業(yè)行為，只是通過現(xiàn)場整改、處罰、通報進行處理，并未針對違規(guī)吊裝頻發(fā)的行為，制定有效的整改防范措施，杜絕違規(guī)吊裝的行為。[ ]
4.對承包單位統(tǒng)一協(xié)調、管理不到位，以包代管。公司將生產(chǎn)車間外包生產(chǎn)作業(yè)，未安排專人對車間進行管理，只是下達生產(chǎn)任務和技術指導，車間日常生產(chǎn)活動由外包單位自行管理。[ ]
5.對特種作業(yè)人員管理不到位。公司未對外包作業(yè)隊構件裝配崗位使用未取得特種作業(yè)人員資格人員作業(yè)進行管理，該問題在被相關部門處罰后，仍未整改到位。
6.瞞報生產(chǎn)安全事故。公司在事故發(fā)生后未向負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責的部門報告事故情況，瞞報生產(chǎn)安全事故。
四、部門監(jiān)管情況
德安縣應急管理局自2022年至事故發(fā)生前，對江西富煌公司進行了指導服務、安全生產(chǎn)檢查10余次。一是督查企業(yè)二期廠房三同時履行情況，并現(xiàn)場下達三同時告知函；二是督查企業(yè)負責人落實企業(yè)特種作業(yè)人員取證，并幫助企業(yè)聯(lián)系有資質的第三方機構到企業(yè)現(xiàn)場進行特種作業(yè)證的培訓；三是開展了日常檢查。2023年下達了4次現(xiàn)場檢查記錄、4次責令限期整改指令書、4次整改復查意見書、行政處罰1次；四是在安全生產(chǎn)專項整治三年行動中，要求企業(yè)嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，落實安全生產(chǎn)體系化運行及相關材料整理；五是督促企業(yè)開展安全生產(chǎn)標準創(chuàng)建。
五、對事故責任單位及責任人的處理建議 
根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規(guī)的規(guī)定，事故調查組認定下列單位和人員應當承擔相應的責任，并提出如下處理建議：
（一）對事故相關責任人員的處理建議。
1.建議免于追究責任人員。
杜路路，江西富煌公司二分廠三車間外包安徽富隆公司裝配崗位作業(yè)人員。使用行車吊運構件后，在卸載吊鉤時，操作失誤，吊具掛鉤碰到相鄰構件，導致構件側翻，致使其被構件壓住身亡，鑒于其在事故中死亡，建議免于追究責任。
2.對事故相關責任人員的處理建議。
（1）殷光輝，安徽富隆公司派江西富煌公司二分廠三車間總帶班、兼職安全員；對車間安全檢查不到位，未及時發(fā)現(xiàn)糾正員工的不安全行為，對事故發(fā)生負有管理責任。建議由九江市應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條[ ]的規(guī)定給予行政處罰。
（2）廖清華，江西富煌公司二分廠廠長。未有效組織實施分廠級和車間級安全教育培訓，檢查車間安全生產(chǎn)狀況不到位，未有效開展隱患排查治理工作，對事故發(fā)生負有領導責任。建議由九江市應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定給予行政處罰。
（3）竇有景，江西富煌公司安環(huán)部部長。未組織健全公司全員安全生產(chǎn)責任制；未有效組織實施公司級安全生產(chǎn)教育培訓工作；檢查車間安全生產(chǎn)狀況不到位；對特種作業(yè)人員管理不到位；未對外包單位進行安全管理，對事故發(fā)生負有領導責任。建議由九江市應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定給予行政處罰。
（4）連江濤，安徽富隆公司實際負責人。作為公司主要負責人，督促、檢查本公司安全管理工作不力。對承包江西富煌公司作業(yè)隊伍未按規(guī)定對新進員工進行安全教育培訓；隱患排查治理不到位等情況失察，對事故發(fā)生負有主要領導責任。建議由九江市應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項[ ]的規(guī)定，給予行政處罰。
（5）鉏金春，江西富煌公司副總經(jīng)理，主持公司全面工作。作為公司主要負責人，督促、檢查本公司安全管理工作不力。對公司未健全全員安全生產(chǎn)責任制；未落實安全生產(chǎn)教育和培訓制度；未落實隱患排查治理制度、對外包單位管理不到位等情況失察，對事故發(fā)生負有主要領導責任；事故發(fā)生后，未向負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責的部門報告事故情況，瞞報生產(chǎn)安全事故。建議由九江市應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項的規(guī)定，給予行政處罰；建議由九江市應急管理局依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十六條[ ]對其瞞報事故行為予以行政處罰。
（二）對事故相關責任單位的處理建議。
1.安徽富隆公司。對作業(yè)人員安全教育培訓不到位，隱患排查治理不到位，現(xiàn)場監(jiān)護和安全檢查不到位，對事故發(fā)生負有主要責任。建議由九江市應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一項[ ]的規(guī)定，給予行政處罰。
2.江西富煌公司。未健全全員安全生產(chǎn)責任制；未落實安全生產(chǎn)教育和培訓制度；隱患排查治理不到位；對承包單位統(tǒng)一協(xié)調、管理不到位；對特種作業(yè)人員管理不到位；事故發(fā)生后，未向負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責的部門報告事故情況，瞞報生產(chǎn)安全事故，對事故發(fā)生負有重要責任。建議由九江市應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一項的規(guī)定，給予行政處罰；建議由九江市應急管理局依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第一項[ ]的規(guī)定，對該公司瞞報生產(chǎn)安全事故的行為給予行政處罰。
六、事故防范和整改措施
（一）提高政治站位，深刻吸取事故教訓。 
全市各地、各部門，各生產(chǎn)經(jīng)營單位，要提高政治站位，深入貫徹落實習近平總書記關于安全生產(chǎn)工作的重要批示指示精神；狠抓安全生產(chǎn)十五條硬措施、江西省安全生產(chǎn)五十條以及我市六十條具體措施落實，按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的原則，抓好安全生產(chǎn)各項工作，確保各項活動安全、規(guī)范、有序。
（二）強化防范，確保企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任落實。
江西富煌公司要舉一反三，認真查找和解決安全生產(chǎn)管理工作中的漏洞，夯實企業(yè)安全管理工作。一要進一步建立和完善以全員安全生產(chǎn)責任制為重點的安全管理制度；二要全力構建雙重預防機制，突出安全生產(chǎn)特點，持續(xù)建立健全安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制；三要全面加強外包作業(yè)管理；四要建立健全外包隊伍員工安全教育檔案，將外包外租等生產(chǎn)經(jīng)營活動納入本企業(yè)安全生產(chǎn)管理體系，加強統(tǒng)一協(xié)調、管理，定期進行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問題的及時督促整改；五要推動安全生產(chǎn)標準化持續(xù)有效運行，防止出現(xiàn)安全生產(chǎn)標準化創(chuàng)建與運行分離“兩張皮”現(xiàn)象，著力解決人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)和管理上的缺陷，切實提升整體安全水平；六要全面排查治理事故隱患，制定有效的安全防范措施并落實到位，督促各分廠、車間（外包作業(yè)隊伍）嚴格按照相關技術規(guī)范和操作規(guī)程實施作業(yè)；七要結合重大事故隱患專項排查整治2023行動，以事故教訓為主題，以事故案例警示宣傳，重點做好作業(yè)人員的安全教育培訓，提高安全生產(chǎn)意識和操作技能，增強自我防護能力和應急處置能力。
安徽富隆公司要深刻吸取事故教訓，一要建立健全安全教育培訓制度，加強對新入職員工的安全教育培訓和崗位技能培訓，并建立安全教育培訓檔案；二要加強現(xiàn)場管理，全面梳理管理漏洞，配備專職安全生產(chǎn)管理人員，督促員工嚴格落實崗位安全職責；三要加強特種作業(yè)管理，凡是涉及特種作業(yè)的崗位必須按規(guī)定持證上崗。
（三）嚴格落實屬地行業(yè)監(jiān)管責任，強化風險管控和隱患排查治理工作的落實。
德安縣人民政府及其相關部門，要依法加強對各生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)執(zhí)法檢查，加大對企業(yè)負責人及安全生產(chǎn)管理機構依法履行情況檢查指導力度，規(guī)范檢查內容，明確檢查標準，提高執(zhí)法檢查的專業(yè)性、精準性和有效性，采取最嚴厲的執(zhí)法手段，對企業(yè)違法違規(guī)行為依法嚴肅處理。要按照重大事故隱患專項排查整治2023行動工作要求，定期組織開展分管行業(yè)領域安全生產(chǎn)重大風險分析研判、重大隱患督導檢查和銷號工作。

九江德安江西省富煌鋼構有限公司“3?9”
事故一般物體打擊事故調查組成員名單
姓  名	單位及職務
楊浩明	九江市應急管理局黨委委員、副局長
周緯華 	德安縣縣委常委、常務副縣長
焦  軼	九江市應急管理局調查評估和統(tǒng)計科負責人
楊皓森	市總工會權益部主任
王小銳	德安縣公安局治安大隊副大隊長
官定喜	德安縣應急管理局局長
江  夢	市應急管理局調查評估和統(tǒng)計科科員
武  俠	市應急管理局調查評估和統(tǒng)計科科員

九江德安江西省富煌鋼構有限公司“3?9”
事故一般物體打擊事故調查組成員名單

九江市安全生產(chǎn)委員會辦公室               2023年12月19日印發(fā)

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