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廣州“10·8”“穗東方162”船人員傷亡事故調查報告

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1
MAIR090104201702
廣州“10·8”“穗東方162”船人員傷亡事故
調查報告
編制單位：廣州新沙海事處
編制時間：2017 年12 月26 日
單位地址：廣東省東莞市麻涌鎮(zhèn)新沙口岸大樓
聯(lián)系方式：TEL 020-82159078
FAX 020-82159068
2
簡介
2017 年10 月7 日2340 時，廣州市DF 船務有限公司所屬“穗
東方162”船在東莞海昌碼頭裝載煤炭1198 噸前往廣州花都。8
日0012 時，在廣州港蓮花山西航道73#浮以南100 米水域升高
自卸裝置皮帶架過程中，龍門支架倒塌，事故造成1 人受輕傷，
1 人死亡。
事故發(fā)生后，廣州新沙海事處依據(jù)《中華人民共和國海上
交通事故調查處理條例》成立了事故調查組，對事故進行調查。
詢問當事船員、核對船舶證書及船員證書，現(xiàn)場取證勘驗，詳
細了解事故經(jīng)過并查明了事故原因。
經(jīng)調查：2017 年10 月7 日2340 時，“穗東方162”船在東
莞海昌碼頭開出。8 日0002 時，航行至蓮花山西航道73#浮以
南約100 米處，船長安排水手曾某科和李某忠去船頭準備拋錨。
0010 時，曾某科帶領李某忠到船艏左舷甲板。0012 時，在提升
自卸裝置皮帶架過程中，自卸裝置損壞，龍門支架倒塌，造成1
人輕傷，1 人死亡。
這是一起船舶自卸裝置缺乏維護保養(yǎng)；公司對船舶安全管
理不到位引起的責任事故，“穗東方162 乏船負事故全部責任，
船長是事故責任人。
3
目錄
一、事故概況..................................................4
二、事故調查情況..............................................4
三、當事船舶狀況..............................................5
（一）船舶基本數(shù)據(jù)............................................5
（二）船舶檢驗情況............................................6
（三）船舶安全檢查情況........................................6
（四）船舶配員情況............................................6
（五）貨物裝載情況............................................7
（六）自卸裝置各部位名稱......................................7
（七）公司情況................................................7
四、事故水域環(huán)境通航情況......................................8
（一）天氣、海況...............................................8
（二）通航環(huán)境..................................................8
五、重要事故因素認證..........................................9
六、事故經(jīng)過.................................................9
七、應急處置和搜救情況........................................9
八、事故損傷情況.............................................10
九、事故分析.................................................11
（一）自卸裝置工作原理.......................................11
（二）龍門支架倒塌過程.......................................11
（三）自卸裝置缺乏維護保養(yǎng)..................................12
（四）公司對船舶安全管理不到位...............................14
十、事故原因與責任...........................................14
十一、安全管理建議...........................................14
4
一、事故概況
2017 年10 月8 日0012 時，廣州市DF 船務有限公司所屬“穗
東方162”船在廣州港蓮花山西航道73#浮以南100 米水域升高
自卸皮帶架過程中，龍門支架倒塌，造成1 名水手受輕傷， 1
名水手重傷，經(jīng)搶救無效死亡，直接經(jīng)濟損失約5.23 萬元，構
成一般等級水上交通事故。
二、事故調查情況
事故發(fā)生后，廣州新沙海事處于事發(fā)當日成立事故調查組，
對事故開展調查。
調查組成員（略）。
調查組通過對船舶現(xiàn)場勘驗，調取事故發(fā)生前后該船航行
軌跡，對在船船員、該船所屬公司相關管理人員及其他相關人
員進行了調查詢問，對船舶證書資料、船員證書資料、船公司
安全管理記錄等相關資料的收集和查驗，獲得以下證據(jù)材料：
（1）水上交通事故報告書1 份；（2）詢問筆錄8 份；（3）船舶
相關證書復印件1 套；（4）船員證書復印件1 套；（5）現(xiàn)場照
片若干；（6）近次船旗國監(jiān)督檢查報告各1 份；（7）廣州市DF
船務有限公司安全管理資料1 份。
三、當事船舶狀況
（一）船舶基本數(shù)據(jù)
船名穗東方162 船籍港廣州呼號
5
船舶登
記號
0901020008
32
船舶種
類
散貨船船體材
料
鋼質
總噸807 凈
噸
451 參考載
貨量（t）
1198
總長57.60 米船
寬
11.50
米
型深3.75 米
主機類
型
內燃機數(shù)目2 臺主機功
率
257 千瓦
造船日
期
2000.10.11 建造廠蕪湖縣造船廠
改建日
期
2003.5.12 改建廠廣州市番禺區(qū)粵豐船廠
船舶所
有人及
地址
廣州市DF 船務有限公司
廣州市黃埔區(qū)黃埔東路XXX 號
（二）船舶檢驗情況
經(jīng)調查，該船最近一次年度檢驗由廣州海事局于2017 年1
月3 日進行檢驗，事發(fā)時船舶證書齊全有效。
（三）船舶安全檢查情況
經(jīng)調查，該船最近一次安全檢查是2017 年3 月15 日在廣
州新沙進行，共檢查處5 項缺陷，均與本次事故無直接因果關
6
系。
（四）船舶配員情況
按照《船舶最低安全配員證書》要求，該船應配備以下船
員：一名二類船長、一名二類輪機長和一名普通船員，該船實
際配備了以下人員：一類船長李某新、二類輪機長李某女、水
手曾某科、馬某占和工作人員李某忠。船舶實際配員滿足最低
安全配員要求。主要船員情況如下：
李某新，男，1970 年2 月8 日出生，于2009 年開始任職船
長，目前持有廣州海事局于2016 年11 月18 日簽發(fā)的內河船舶
船員適任證書，證書類別：一類船長，編號（略），于2016 年6
月在麻涌上本船任船長。2012 年8 月1 日到2013 年9 月10 日
曾在本船任職船長，對船舶比較熟悉。
曾某科，男，1980 年12 月26 日出生，事發(fā)前持有廣州海
事局2011 年01 月26 日簽發(fā)的內河船舶船員服務簿，編號（某），
于2014 年6 月18 日到該船任職水手。據(jù)船長陳述該船員在船
工作時間長，業(yè)務能力不錯，對船舶設備比較熟悉。
李某忠，男，1964 年11 月17 日出生，事發(fā)前持有東莞港
務監(jiān)督局2000 年10 月24 日簽發(fā)的內河船舶船員適任證書，證
書類別：三等二副，編號（略），于2016 年到本船任職。經(jīng)核
實，該船員適任證書已過期，且沒有在規(guī)定期限內申請注冊換
發(fā)服務薄。因此，李某忠未持有有效的船員證書。據(jù)船長陳述
該船員在船工作時間長，業(yè)務能力還可以，服從意識較好。
7
（五）貨物裝載情況
2017 年10 月7 日2340 時在東莞海昌碼頭裝載煤炭1198 噸
前往廣州花都，計劃在蓮花山西航道73#浮以南100 米處水域錨
泊等待潮水，船舶首尾吃水分別為3.15 米、3.15 米。
（六）自卸裝置各部位名稱
龍門支架：自卸設備的主體結構，支撐整個裝置。
副架：支撐龍門支架的結構，與軌道延伸部位形成三角結
構，平衡龍門支架向前的作用力。
固定鋼絲繩：連接龍門支架與貨艙蓋的鋼絲繩，使支架不
向前傾倒，有向后拉的作用力。
固封板：固定鋼絲繩與龍門支架的連接部分。
皮帶架：支撐傳送皮帶的支架。
（七）公司情況
“穗東方162”船舶經(jīng)營人和所有人為廣州市DF 船務有限
公司，公司地址：廣州市黃埔區(qū)黃埔東路XXX 號，公司成立時
間為1998 年4 月21 日，法定代表人張某文，現(xiàn)經(jīng)營管理船舶
40 艘，其中2 艘近海航行船舶納入體系管理，其余38 艘為非體
系管理船舶，“穗東方162”為非體系管理船舶。經(jīng)調查，船舶
實際所有人為曾某科、姚某生，兩人與廣州市DF 船務有限公司
簽署了代管協(xié)議。曾某科、姚某生為“穗東方162”實際經(jīng)營與
管理人，廣州市DF 船務有限公司通過船舶實際管理人對船舶進
行管理。廣州海事局分別于2017 年4 月1 日和9 月7 日對該公
8
司進行了安全與防污染活動監(jiān)督檢查，共發(fā)現(xiàn)問題7 項，均已
按期進行了整改，且問題與本次事故無直接關系。檢查公司臺
賬發(fā)現(xiàn)，公司岸基人員登船檢查和組織船員召開安全例會時間
為2013 年4 月16 日，至事發(fā)前，并無公司岸基人員登船對船
舶進行特別檢查，只是在安排船檢活動時有公司人員陪同上船。
根據(jù)調查，“穗東方162”船日常經(jīng)營管理為船舶實際所有
人曾某科、姚某生負責，廣州市DF 船務有限公司未對船舶實施
直接有效的管理。
四、事故水域環(huán)境通航情況
（一）天氣、海況
事故發(fā)生時日氣象海況：潮水高潮轉退潮；微風，東南風；
夜間，能見度約3 海里。
（二）通航環(huán)境
事故發(fā)生地蓮花山西航道附近水域，接近最高潮，附近過
往船舶較少，停泊水域無其他船舶,通航環(huán)境良好。
五、重要事故因素認證
事發(fā)時間：2017 年10 月8 日0012 時
認定理由：經(jīng)該船船員陳述。根據(jù)“穗東方162”船水手曾
某科及其他船員陳述，8 日0010 時，水手曾某科和李某忠在船
艏左舷甲板準備升高自卸皮帶，0012 時，在皮帶剛剛上升時，
龍門支架突然倒塌，李某忠被物件擊倒倒地昏迷。
因此，分析認定事發(fā)時間為2017 年10 月8 日0012 時。
9
六、事故經(jīng)過
2017 年10 月7 日2010 時，“穗東方162”船從東莞大盛開
往東莞海昌碼頭。
2100 時，該輪靠泊海昌小船裝駁泊位1#裝船位置等待裝載。
2340 時，該輪裝完貨離開海昌碼頭，離泊時自卸龍門架處
于正常狀態(tài)，船長李某新在駕駛臺駕駛船舶。
8 日0002 時，該輪航行至廣州港蓮花山西航道73#浮以南
約100 米處準備錨泊，等待漲潮開往花都，船長通知水手曾某
科和李某忠去船頭準備拋錨。
0010 時，水手曾某科和李某忠在船艏左舷甲板準備升高自
卸皮帶，曾某科負責操作升高皮帶架。
0012 時，在皮帶剛剛上升時，龍門支架突然倒塌，砸傷曾
某科和在一旁協(xié)助的李某忠。
七、應急處置和搜救情況
事故發(fā)生后，曾某科右眼角擦傷，左手臂擦傷，無大礙。
李某忠昏迷，大腿骨折，背部、頭部受傷，無明顯出血部位。
船長、輪機長立即組織救援。
0035 時，該輪向120 求救，由于水上無詳細地址，120 回復
無法出車。
0055 時，該輪聯(lián)系附近快艇將傷者送往東莞麻涌大盛水閘附
近上岸。
0100 時，該輪通知船舶老板，老板要求立即聯(lián)系120 搶救。
10
0135 時，快艇將傷者送至大盛水閘上岸，由汽車將傷者送往
醫(yī)院治療。
0520 時，李某忠經(jīng)搶救無效死亡。
八、事故損害情況
事故造成1 人輕傷，1 人死亡；船舶自卸裝置損壞倒塌損壞，
直接經(jīng)濟損失約5.23 萬元。
“穗東方162”倒塌的自卸龍門架
九、事故分析
（一）自卸裝置的工作原理
船員在控制臺操作控制手柄，啟動卷揚機工作，卷揚機工
作收緊鋼絲繩，通過龍門支架上的輪滑組使皮帶架向上提升至
適當?shù)母叨?。下降皮帶架時，相反的工作原理。自卸設備工作
中，提升皮帶架的鋼絲繩克服皮帶架重力作用在龍門支架上，
龍門支架將相應的受力分散作用在固定鋼絲繩和支架副架上，
11
固定鋼絲繩和支架副架的反作用力使龍門支架保持平衡，確保
皮帶架升降工作正常。為保障船舶安全，船舶航行中應將皮帶
架下降至最低位置；錨泊時需將皮帶架提升至最高位置。
（二）龍門支架倒塌過程
經(jīng)調查，龍門支架倒塌過程如下：
（相似自卸裝置圖片）
船員操作控制手柄啟動設備，卷揚機運轉收緊鋼絲繩，通
過輪滑組拉動皮帶架上升，鋼絲繩使龍門支架向前受力作用在
固定三角架，組成三角架的副架及軌道架相應部位受力，相應
部位無法承受該作用力，使三角架向前變形，此時皮帶架大部
分作用力作用在支架頂部的斜拉的固定鋼絲繩上，導致鋼絲繩
和支架連接部位的固封板受力過大脫裂，鋼絲繩回彈傷害水手
曾某科，龍門支架向前傾倒進一步壓倒固定三角架，致使副架
12
及左軌道架斷裂，右軌道架變形，皮帶架斷裂落入水中，龍門
支架根部與支撐鉸鏈脫裂向左倒塌軋傷李某忠。
（龍門支架根部） （副架根部）
（三）自卸裝置缺乏維護保養(yǎng)
該船于2000 年10 月11 日在蕪湖縣造船廠建造完工，船齡
已經(jīng)17 年。據(jù)調查，自卸裝置長期缺乏維護保養(yǎng)，船舶投產(chǎn)至
今沒有進行除銹，沒有檢查龍門支架與甲板之間的焊接是否牢
固。經(jīng)現(xiàn)場勘驗發(fā)現(xiàn)，龍門支架與甲板之間焊接部位銹蝕嚴重，
鋼絲繩受力拉升力，鋼絲繩和支架連接部位的固封板受力過大
脫裂，龍門支架向前傾倒進一步壓倒固定三角架，致使副架及
左軌道架斷裂，右軌道架變形，皮帶架斷裂落入水中，龍門支
架根部與支撐鉸鏈脫裂。
綜上，自卸裝置缺乏維護保養(yǎng)
13
（軌道斷裂部位）
（連接龍門支架與固定鋼絲繩固封板脫裂）
（四）公司對船舶安全管理不到位
據(jù)調查，公司岸基人員長時間未登船對船舶進行安全檢查，
未及時發(fā)現(xiàn)安全隱患，更沒有督促船長對龍門支架銹蝕嚴重情
況進行除銹，并重新焊接進行加固，不符合安全管理制度要求
公司海務、機務管理人員對船舶進行安全檢查的規(guī)定。
14
十、事故原因與責任
（一）自卸裝置缺乏維護保養(yǎng)，是事故發(fā)生的主要原因。
（二）公司對船舶安全管理不到位，是事故發(fā)生的原因之一。
綜上，這是一起船舶自卸裝置缺乏維護保養(yǎng)；公司對船舶
安全管理不到位引起的責任事故，“穗東方162”船負事故全部
責任，船長是事故責任人。
十一、安全管理建議
為了深刻吸取教訓，防止類似事故的再次發(fā)生，提出如下
安全管理建議：
建議廣州市DF 船務有限公司
（一）將此次事故情況通報公司所管理的船舶，深入查找、
分析、總結事故原因，舉一反三，落實整改并制定防范措施，
提高公司和船舶安全管理水平，保障船員的人身安全。
（二）公司應督促各船對船舶設施進行一次安全隱患排查，對
設施損壞而未修理的情況，涉及安全的要及時整改，以免引起
在船人員因工傷亡事故的再次發(fā)生。
（三）公司應積極落實安全管理制度規(guī)定要求，將船舶管理責
任落實到具體人員，岸基人員定期登船對船舶進行安全檢查，
排查安全隱患，對船舶實施有效的安全監(jiān)管，保障船舶安全和
船員安全。
（四）公司應督促船舶加大對船員的安全培訓力度，提高
船員的安全防護意識。船員要加強對安全管理制度的學習，船
15
長應教育船員落實各項安全措施，保障船員自身安全。

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