上海東方電力工程安裝公司“10·10”物體打擊重傷事故調(diào)查報告

2013年10月10日16時許，上海東方電力安裝公司在中國石化上海石油化工股份有限公司熱電部內(nèi)實(shí)施3#4#爐脫硝除塵改造項目4#爐低溫省煤器管排安裝過程中，發(fā)生一起物體打擊事故，造成1人重傷。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《上海市實(shí)施〈生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例〉的若干規(guī)定》（滬府發(fā)〔2009〕12號），市安全監(jiān)管局會同市監(jiān)察局、市公安局金山分局、市總工會（委托金山區(qū)總工會），并邀請市檢察院組成事故調(diào)查組。調(diào)查組通過調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)，提出了對事故相關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人的處理建議和事故防范與整改措施建議。現(xiàn)將調(diào)查情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故相關(guān)單位基本情況

上海東方電力工程安裝公司（以下簡稱：東方公司），法定代表人：孫國樑，住所：寶山區(qū)月浦鎮(zhèn)北蘊(yùn)川路石洞口經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)，經(jīng)營范圍包括電力設(shè)備安裝修理；房屋建筑；建筑裝潢；鋼結(jié)構(gòu)安裝；壓力管道安裝；設(shè)備租賃；壓力容器及管道的清洗等。持有上海市城鄉(xiāng)建設(shè)和交通委員會頒發(fā)的《安全生產(chǎn)許可證》，承包工程范圍包括管道工程專業(yè)承包叁級等;持有上海市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局頒發(fā)的《特種設(shè)備安裝改造維修許可證（壓力管道）》。

（二）項目施工情況

中國石化上海石油化工股份有限公司（以下簡稱“上海石化”）熱電部3#4#爐脫硝除塵改造項目于2013年6月6日開工，按工程進(jìn)度，于9月下旬開始實(shí)施低溫省煤器安裝作業(yè)，并于10月5日起安裝+29.5m平臺區(qū)域管排。

（三）合同簽訂情況

1.專業(yè)分包合同

2013年9月10日，同方環(huán)境股份有限公司（總包單位）與東方公司簽訂《中國石化上海石油化工股份有限公司熱電部3#4#脫硝除塵改造項目省煤器安裝工程承包合同》，工程承包范圍為上海石化熱電部3#4#脫硝除塵改造項目總承包范圍內(nèi)的省煤器安裝工程，項目經(jīng)理為秦曉斌，工期為2013年9月15日至2013年11月30日。

9月20日，東方公司任命馬富忠接替秦曉斌擔(dān)任該項目的項目經(jīng)理。

2.勞務(wù)分包合同

2013年9月11日，東方公司與南通金洋船舶舾裝工程有限公司（以下簡稱“金洋公司”）簽訂《工程勞務(wù)用工合同》，約定由金洋公司向東方公司提供合格的現(xiàn)場施工勞務(wù)人員，用工內(nèi)容包括省煤器管道組對、固定、焊接、檢查等。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況

10月5日，作業(yè)人員開始安裝低溫省煤器管排，方式為用汽車式起重機(jī)將兩組管排吊至+29.5m平臺區(qū)域，用兩組手拉葫蘆將單組管排逐一吊至待安裝位置焊接、固定。

10月10日7時30分許，東方公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人白國祥組織作業(yè)人員高繼祥等6人在+29.5m平臺區(qū)域進(jìn)行下層管排安裝作業(yè)。白國祥安排作業(yè)人員用汽車式起重機(jī)將待安裝的管排分批吊運(yùn)至+29.5m平臺區(qū)域臨時堆放點(diǎn)，逐一搬運(yùn)至待安裝位置區(qū)域由西向東直立堆放在用于承重的三根槽鋼上，并斜靠于鋼結(jié)構(gòu)上。同時，作業(yè)人員用鋼絲每隔3至5組管排進(jìn)行臨時綁扎固定。16時許,作業(yè)人員將第23組管排平放至待安裝區(qū)域后，為使管排對齊，高繼祥用鋼管撬動第22組管排下部時，第7至22組管排突然發(fā)生傾覆，壓住高繼祥胸部。

作業(yè)人員立即用手拉葫蘆等將傾覆的管排吊起，救出高繼祥并抬至地面。救護(hù)車趕到后，高繼祥被送往復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院進(jìn)行救治。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）事故傷亡情況

傷者高繼祥，男，30歲，江蘇通州人，與金洋公司簽訂勞動合同，經(jīng)醫(yī)院診斷為“多發(fā)傷，多發(fā)性肋骨骨折，肺挫傷，左側(cè)氣胸，肺部感染，急性呼吸衰竭，雙側(cè)胸腔積液，脾切除手術(shù)后，腹膜后血腫，骨盆骨折，枕部皮下氣腫，氣管造口狀態(tài)。”傷者已于11月26日出院。

根據(jù)《事故傷害損失工作日標(biāo)準(zhǔn)》（GB/T15499-1995）以及《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》（GB 6441-1986），高繼祥的傷情符合重傷標(biāo)準(zhǔn)。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失

事故直接經(jīng)濟(jì)損失約49.2萬元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

現(xiàn)場臨時堆放的管排未采取有效防傾覆措施，作業(yè)人員在撬動一組管排時，16組管排突然傾覆，壓住作業(yè)人員，導(dǎo)致事故發(fā)生。

（二）間接原因

1.東方公司現(xiàn)場作業(yè)未按原定施工方案進(jìn)行逐排吊運(yùn)、安裝，未對可能存在的安全隱患進(jìn)行充分辨識。

2.東方公司項目管理組對施工現(xiàn)場疏于管理，未及時發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場作業(yè)中存在的安全隱患。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，上海東方電力工程安裝公司“10·10”物體打擊重傷事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對事故責(zé)任者的處理建議

（一）白國祥，東方公司駐上海石化3#4#爐脫硝除塵改造項目現(xiàn)場負(fù)責(zé)人，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

（二）白國平，東方公司駐上海石化3#4#爐脫硝除塵改造項目施工負(fù)責(zé)人，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

（三）馬富忠，東方公司副總經(jīng)理、總工程師，并任駐上海石化3#4#爐脫硝除塵改造項目的項目經(jīng)理，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

責(zé)成東方公司依照企業(yè)有關(guān)規(guī)定對上述人員及其他有關(guān)人員予以處理。處理結(jié)果報市安全監(jiān)管部門備案。

建議市安全監(jiān)管部門對馬富忠予以行政處罰。

六、事故防范和整改措施

（一）東方公司應(yīng)加強(qiáng)對員工的安全教育及安全管理，督促作業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行公司的各項規(guī)章制度，嚴(yán)格按照施工方案施工。

（二）東方公司現(xiàn)場項目管理組應(yīng)加強(qiáng)現(xiàn)場危險源辨識，充分考慮現(xiàn)場作業(yè)過程中存在的危險因素，制定有針對性的施工方案或操作規(guī)程，及時發(fā)現(xiàn)并制止違章違規(guī)現(xiàn)象，確保現(xiàn)場作業(yè)安全。

（三）監(jiān)理單位及總包單位要加強(qiáng)對施工現(xiàn)場的巡查，督促現(xiàn)場作業(yè)人員嚴(yán)格按照施工方案實(shí)施作業(yè)。

    上海東方電力工程安裝公司

“10·10”物體打擊重傷事故調(diào)查組

2013年12月5日