2022年6月29日14時11分，光明區(qū)馬田街道根竹園社區(qū)橫坑工業(yè)園深圳市佳速隆金屬制品有限公司發(fā)生一起觸電事故，造成1人死亡。

事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《深圳市光明區(qū)人民政府關(guān)于授權(quán)或者委托區(qū)應急管理局牽頭組織事故調(diào)查組的批復》（深光府函〔2021〕139號）的規(guī)定，成立了由區(qū)應急管理局牽頭，光明公安分局、區(qū)群團工作部、馬田街道辦事處為成員單位的事故調(diào)查組，并依法邀請區(qū)紀委監(jiān)委派員參加，開展事故調(diào)查處理工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則,通過現(xiàn)場勘查、查閱資料、調(diào)查取證、技術(shù)鑒定、人員問詢等方式，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任單位和責任人員的處理建議。同時，針對事故原因及暴露的突出問題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)事故調(diào)查組對本起事故調(diào)查完畢，具體情況如下:

一、事故基本情況

事故發(fā)生單位概況：深圳市佳速隆金屬制品有限公司（以下簡稱佳速隆公司），法定代表人為鄒忠江，統(tǒng)一社會信用代碼：91440300MA5ENWDH3X，類型：有限責任公司，住所：深圳市光明新區(qū)馬田街道根竹園社區(qū)橫坑工業(yè)區(qū)46棟101，成立日期：2017年8月11日，經(jīng)營范圍：金屬材料、金屬制品、精密機械零件、機械加工配件等。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及應急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2022年6月29日上午，在光明區(qū)馬田街道根竹園社區(qū)橫坑工業(yè)園（竹田路120號）佳速隆公司舊工廠內(nèi)，佳速隆公司車間主任黃君與安全主管莫現(xiàn)軍因搬遷廠房的需要，安排湯瑞珍、鄒向麗、鐘人松、黃思、韋新健、趙明東等工人對舊工廠的電纜、配電箱還有其他雜物進行拆除打包工作。安全主管莫現(xiàn)軍安排湯瑞珍和鄒向麗兩人進行收電纜的工作，并為湯瑞珍配備了一架鋁制人字梯，其中湯瑞珍主要負責拆除電纜，工人鄒向麗則負責扶住鋁制人字梯幫湯瑞珍保持穩(wěn)定并將湯瑞珍拆下的電纜纏繞起來。

13時許，車間主任黃君吃完午飯回到廠里繼續(xù)搬板材等物資時看到湯瑞珍在總電箱旁邊躺在一張靠背的椅子上吹風扇（系湯瑞珍從總電箱內(nèi)右側(cè)從上向下數(shù)第四排左一空氣開關(guān)電源輸出側(cè)引出一條風扇插座電纜，事發(fā)前該風扇一處于運轉(zhuǎn)狀態(tài)，即廠房總電箱總斷路器事發(fā)前一直處于合閘通電狀態(tài)）。

14時許，湯瑞珍站在鋁質(zhì)人字梯上（梯子位于已經(jīng)拆除了激光切割機配電箱的辦公室西側(cè)外墻處）拆除電纜橋架敷設(shè)的電纜，黃思在湯瑞珍背后整理地面拆下來的電纜，鄒向麗也在湯瑞珍旁邊清理電纜，趙明東在附近搬運板材，韋新建也是背對著湯瑞珍在搬運物品，突然黃思、鄒向麗、韋新建、趙明東同時聽到湯瑞珍喊“有電、關(guān)電”，順著喊聲四人看到湯瑞珍站在鋁質(zhì)人字梯上，大約離地面1米左右的位置，兩只手和電纜粘連在一起，在電擊作用下不能擺脫電纜，黃思他們4人同時喊在總電箱位置的車間主任黃君斷開電源，車間主任黃君聽到后立即斷開總配電箱內(nèi)總電源，總電源斷開后，湯瑞珍就從鋁質(zhì)人字梯上頭向下、腳向上跌至地面。湯瑞珍從鋁質(zhì)人字梯跌落到地面后，黃思、趙明東和莫現(xiàn)軍等人跑向湯瑞珍跌落位置進行救援，莫現(xiàn)軍立即撥打了120急救電話，趙明東和黃思則聽從120接線員的指示立即給湯瑞珍做心肺復蘇，過了一會120急救車到達事發(fā)現(xiàn)場，醫(yī)護人員對湯瑞珍進行急救，30分鐘后，醫(yī)護人員宣布湯瑞珍死亡。

經(jīng)查：

1.事故發(fā)生地點位于光明區(qū)馬田街道根竹園社區(qū)竹田路120號橫坑工業(yè)園佳速隆公司舊廠房內(nèi)。該舊廠房為長方形，共4面墻，東墻上有2個安裝有卷閘門的出口，車間總電箱則壁掛設(shè)置在廠房南墻上，廠房西北角為堆放鈑金的鈑金區(qū)，廠房東北角設(shè)置有一間辦公室，事故發(fā)生于該辦公室西側(cè)外墻和鈑金區(qū)東側(cè)之間的區(qū)域。

辦公室西側(cè)外墻上壁掛設(shè)置有激光切割機配電箱（事發(fā)前已被拆除），南端有一立柱，此立柱距離廠房北墻約3.8米，立柱上方敷設(shè)有一條金屬線槽（以下稱金屬線槽1），該線槽為南北走向，距離樓頂板約1米，距離地面約4米。立柱北側(cè)0.52米處有一段垂直布置的金屬線槽（以下稱金屬線槽2），金屬線槽2底端與地面距離為1.6米，下方位置有黑色方形痕跡。距離立柱西側(cè)1.2米處開始堆放的鈑金一直堆放至西側(cè)墻邊，立柱南側(cè)地面有散落的電纜，電纜附近地面有一攤血跡。

2.經(jīng)鑒定機構(gòu)對涉事項目的安全生產(chǎn)情況及事故現(xiàn)場進行檢驗檢測：

（1）事發(fā)前湯瑞珍站在鋁質(zhì)人字梯（鋁質(zhì)人字梯靠在與辦公室西側(cè)外墻墻面上）上進行電纜拆除作業(yè)，梯子高3.5米，中間有13根踏棍，梯角完好無破損。梯子周邊堆放有金屬鈑金材料，鋁質(zhì)人字梯梯腳、梯柱、梯棍均與周邊金屬鈑金接觸。選取多個與湯瑞珍作業(yè)使用的鋁質(zhì)人字梯梯身接觸金屬鈑金進行等電位導通測試，測試結(jié)果為鋁質(zhì)人字梯梯身與周邊接觸的鈑金處于導通狀態(tài)，即鋁合金人字梯、周邊堆的金屬鈑金與大地處于同一等電位。

2.經(jīng)鑒定機構(gòu)對涉事項目的安全生產(chǎn)情況及事故現(xiàn)場進行檢驗檢測：

（1）事發(fā)前湯瑞珍站在鋁質(zhì)人字梯（鋁質(zhì)人字梯靠在與辦公室西側(cè)外墻墻面上）上進行電纜拆除作業(yè)，梯子高3.5米，中間有13根踏棍，梯角完好無破損。梯子周邊堆放有金屬鈑金材料，鋁質(zhì)人字梯梯腳、梯柱、梯棍均與周邊金屬鈑金接觸。選取多個與湯瑞珍作業(yè)使用的鋁質(zhì)人字梯梯身接觸金屬鈑金進行等電位導通測試，測試結(jié)果為鋁質(zhì)人字梯梯身與周邊接觸的鈑金處于導通狀態(tài)，即鋁合金人字梯、周邊堆的金屬鈑金與大地處于同一等電位。

總電箱內(nèi)從上向下數(shù)第一排、第二排、第三排漏電保護開關(guān)和下排斷路器電源輸出側(cè)均無電纜輸出或電纜被拆除，只有從上向下數(shù)第四排左側(cè)第一個空氣開關(guān)電源輸出側(cè)有一組電纜輸出至移動風扇的電源插座上。

經(jīng)現(xiàn)場測試，總斷路器電源輸出側(cè)引出的電纜（為黃、綠、紅3根相線與1根藍色零線）與事發(fā)作業(yè)位置地面一組電纜（同樣為黃、綠、紅3根相線與1根藍色零線，電纜端頭裸露）相對應顏色的相線和零線導通。

（3）模擬觸電還原事故經(jīng)過：14時許，湯瑞珍在進行拆除原激光切割機配電箱位置的電纜時，該電纜是通過金屬線槽1敷設(shè)至金屬線槽2位置，激光切割機配電箱拆除后，只剩下該電纜懸空在金屬線槽2旁，且端頭裸露在外。因湯瑞珍在中午休息時，為了吹風扇私自從總電箱接出一條電纜給風扇電源插座，并將總電源斷路器合閘送電，而午休后又未將電源總斷路器分閘斷開，廠房總電源斷路器一直處于合閘通電狀態(tài)導致事發(fā)時，搭在金屬線槽2上的電纜裸露端頭一直處于帶電狀態(tài)。當湯瑞珍站在鋁質(zhì)人字梯子上進行電纜拆除作業(yè)時（距離地面1米左右），左手拇指不慎觸碰到電纜裸露的銅導體，由于湯瑞珍未佩戴任何勞動防護用品（未佩戴安全帽、未穿戴絕緣鞋和絕緣手套，上半身裸露），身體與鋁質(zhì)人字梯接觸，鋁質(zhì)人字梯與地面上的金屬鈑金處于同一等電位，電流流經(jīng)湯瑞珍的左手，再通過鋁合金梯子，與鋁質(zhì)人字梯接觸的金屬鈑金等金屬導體流入大地，導致湯瑞珍觸電（觸電過程中，觸電電流回路中湯瑞珍相當于一個導體。根據(jù)《電流對人和家畜的效應第1部分：通用部分》5.3活動抑制，在本部分中的“活動抑制”意味著這樣一種電流效應，即受電流影響的人的身體（或身體的部分）不能自主地活動。湯瑞珍在觸電發(fā)生時，手和身體不能自主地活動無法自行擺脫帶電體）。

3.涉事工人湯瑞珍未取得電工作業(yè)證，不符合《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十條規(guī)定，生產(chǎn)經(jīng)營單位的特種作業(yè)人員必須按照國家有關(guān)規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓，取得相應資格，方可上崗作業(yè)。湯瑞珍系佳速隆公司鈑金部的裝配工人，平時的工作主要是組裝一些零部件，事故發(fā)生當天安全主管莫現(xiàn)軍安排其進行舊廠房的電纜拆除工作，湯瑞珍與佳速隆公司有簽訂勞動合同。

（二）事故救援與應急處置情況

事故發(fā)生后，現(xiàn)場工人立即斷掉電源，對湯瑞珍實施救援，并撥打了110報警電話和120急救電話，120醫(yī)護人員于14時21分到達事故現(xiàn)場，對湯瑞珍進行緊急搶救30分鐘后，因搶救無效，現(xiàn)場宣告其死亡。

15時許，區(qū)總值班室接光明公安分局報送事故信息，區(qū)應急管理局、馬田派出所、馬田街道辦事處等部門第一時間趕赴現(xiàn)場并介入處置。該起事故信息報送渠道通暢，信息流轉(zhuǎn)及時，應急響應迅速，響應程序正確，現(xiàn)場處置得當。

三、事故造成人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

（一）事故造成人員傷亡情況

事故共造成1人死亡。湯瑞珍，男，54歲，湖南省津市市人。

廣東康怡司法鑒定中心出具的《司法鑒定意見書》（康怡司鑒中心[2022]病鑒意字第93號）鑒定意見：被鑒定人湯瑞珍符合電擊死亡。

（二）事故造成直接經(jīng)濟損失情況

事故調(diào)查組依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》（GB6721-1986）的規(guī)定，核定事故造成直接經(jīng)濟損失約人民幣123.593576萬元（其中工傷保險償付102.913576萬元）。

四、事故原因及性質(zhì)

（一）直接原因

1.物的不安全狀態(tài)：事發(fā)時，因廠房總電源斷路器處于合閘送電狀態(tài)，導致湯瑞珍準備拆除的激光切割機配電箱電纜（搭在金屬線槽2上）接線端子裸露的銅導體帶電，存在人身觸電風險。

2.人的不安全行為：（1）佳速隆公司安全主管莫現(xiàn)軍履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，未及時制止和糾正工人在作業(yè)過程中存在的違規(guī)作業(yè)行為；未及時消除不具備電工證的工人進行電纜拆除作業(yè)、工人進行電纜拆除作業(yè)時未合閘斷電的生產(chǎn)安全事故隱患；（2）作業(yè)人員湯瑞珍安全意識淡薄，在未取得特種作業(yè)操作證（低壓電工作業(yè)特種作業(yè)操作證）的情況下，進行電纜拆除作業(yè)；私拉電源使廠房總電源斷路器處于合閘通電狀態(tài)，且在進行電纜拆除作業(yè)前既未分閘斷電也未對作業(yè)環(huán)境周邊帶電體進行驗電；未佩戴任何防護用品，違規(guī)違章進行電纜拆除涉電作業(yè)，作業(yè)中身體觸碰裸露帶電體，導致作業(yè)過程中發(fā)生觸電死亡。

（二）間接原因

1.佳速隆公司未能采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除工人違規(guī)作業(yè)的事故隱患；未認真監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用勞動防護用品。

2.佳速隆公司主要負責人鄒忠江，未落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除工人違規(guī)作業(yè)的生產(chǎn)安全事故隱患。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組認定，光明區(qū)馬田街道深圳市佳速隆金屬制品有限公司“6·29”觸電死亡事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

五、對事故責任的認定及對事故責任者的處理建議

根據(jù)事故調(diào)查情況，調(diào)查組對事故單位和有關(guān)人員的責任認定和追究提出如下意見：

（一）事故責任單位

1.佳速隆公司未落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；未認真監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用勞動防護用品；其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款、第四十五條的規(guī)定，應對本起事故的發(fā)生負管理責任，建議由深圳市光明區(qū)應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定給予行政處罰。

（二）事故責任人員

1.佳速隆公司安全主管莫現(xiàn)軍，履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，未認真檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時排查出不具備電工證的工人進行電纜拆除作業(yè)、工人進行電纜拆除作業(yè)時未合閘斷電等生產(chǎn)安全事故隱患；未及時發(fā)現(xiàn)并制止和糾正工人的違規(guī)作業(yè)行為，導致發(fā)生觸電亡人事故。莫現(xiàn)軍的行為涉嫌觸犯《中華人民共和國刑法》第一百三十四條規(guī)定的重大責任事故罪，對本起事故負有直接管理責任，建議由深圳市公安局光明分局依法對其進行處理。

2.佳速隆公司主要負責人鄒忠江，未認真履行安全管理職責，落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除工人違規(guī)作業(yè)的生產(chǎn)安全事故隱患，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第五項的規(guī)定，對本起事故發(fā)生負有管理責任，建議由深圳市光明區(qū)應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定給予行政處罰。

3.涉事工人湯瑞珍安全意識淡薄，在未取得特種作業(yè)操作證的情況下（低壓電工作業(yè)特種作業(yè)操作證），進行電纜拆除作業(yè)；私拉電源使廠房總電源斷路器處于合閘通電狀態(tài)，且在進行電纜拆除作業(yè)前既未分閘斷電也未對作業(yè)環(huán)境周邊帶電體進行驗電；未佩戴任何防護用品，違規(guī)違章進行電纜拆除涉電作業(yè)，作業(yè)中身體觸碰裸露帶電體，導致作業(yè)過程中不慎觸電，造成事故發(fā)生，應對本起事故負直接責任，鑒于其已死亡，免予追究其責任。

六、政府部門安全監(jiān)管單位監(jiān)督管理情況

政府部門安全監(jiān)管單位為馬田街道辦事處，安全監(jiān)督管理情況具體如下：

（一）馬田街道辦事處由專職安全員依據(jù)《光明區(qū)安全生產(chǎn)巡查復查文書（試行）》《馬田街道2022年工貿(mào)企業(yè)安全生產(chǎn)專項整治總體工作方案》等文件，并參照《光明區(qū)工貿(mào)企業(yè)安全生產(chǎn)隱患檢查要點（試行）》《深圳市（工業(yè)/?；奉悾┌踩[患巡查基本指引》等文件，對轄區(qū)企業(yè)進行安全生產(chǎn)巡查檢查。佳速隆公司經(jīng)春節(jié)假期后于2022年2月10日復工復產(chǎn)。該公司按分類分級標準定為A3級，2022年一、二季度馬田街道已按照分類分級檢查標準（A類3級企業(yè)每季度檢查不少于一次）對該企業(yè)進行定期檢查。2022年1月1日至6月29日，馬田街道專職安全員共對該企業(yè)開展日常安全生產(chǎn)檢查3次，復查3次，發(fā)現(xiàn)隱患12處，整改隱患12處，開具安全生產(chǎn)巡查復查文書3份（通用文書2份、儲罐專項檢查文書1份）。

（二）馬田街道辦事處依據(jù)《2022年工貿(mào)企業(yè)安全生產(chǎn)專項整治總體工作方案》，對轄區(qū)內(nèi)工貿(mào)企業(yè)開展安全生產(chǎn)專項整治行動，聘請第三方機構(gòu)協(xié)助開展危險化學品、粉塵涉爆、鋰電池等高危行業(yè)專項整治。行動以來，共檢查粉塵涉爆、鋰電池等重點企業(yè)656家次，發(fā)現(xiàn)隱患2256條，復查555家次，復查隱患1849條，已整改1849條。依托區(qū)聯(lián)合執(zhí)法（巡查）系統(tǒng)平臺，采取“專家+執(zhí)法員”形式開展企業(yè)安全生產(chǎn)行政執(zhí)法工作。截至2022年7月27日，執(zhí)法檢查165家生產(chǎn)經(jīng)營單位，行政處罰83宗次，罰款69.27萬元。以貼近群眾、符合實際為出發(fā)點,以“安全生產(chǎn)月”為主題，針對不同群體，廣覆蓋、多維度開展安全宣傳活動、消防演練、警示會、業(yè)務(wù)培訓等。上半年共計召開警示會3場，各類宣傳活動4場，安全生產(chǎn)培訓6場，應急演練3場。

七、事故防范和整改措施

（一）佳速隆公司應認真汲取本起事故的深刻教訓，進一步落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，防止事故再次發(fā)生，做到如下要求：

1.加強公司安全生產(chǎn)管理，健全并落實本單位全員安全生產(chǎn)責任制，完善公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度，提高安全生產(chǎn)條件。公司主要負責人必須親自帶頭，自覺執(zhí)行責任制的規(guī)定，經(jīng)常或定期檢查全員安全生產(chǎn)責任制的執(zhí)行情況，獎優(yōu)罰劣，提高本單位全體從業(yè)人員執(zhí)行全員安全生產(chǎn)責任制的自覺性，使全員安全生產(chǎn)責任制的執(zhí)行得以鞏固，把全員安全生產(chǎn)責任制度扎根到生產(chǎn)經(jīng)營的每個環(huán)節(jié)、落實到生產(chǎn)經(jīng)營一線。公司主要負責人應當經(jīng)常性地對本單位的安全生產(chǎn)工作進行督促、檢查，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時解決，對存在的生產(chǎn)安全事故隱患及時予以排除。

2.召開事故警示教育會，加強對工人的安全教育和培訓，提高工人的安全防范意識和工作紀律性。佳速隆公司應當采取措施，使勞動者掌握勞動防護用品的使用規(guī)則，并在實踐中監(jiān)督、指導勞動者按照使用規(guī)則佩戴、使用勞動防護用品，使其真正發(fā)揮作用。

3.開展對作業(yè)現(xiàn)場的全面安全隱患排查，對查出的安全隱患及時整改。要充分發(fā)揮企業(yè)的創(chuàng)造性，及時總結(jié)事故教訓，認真分析事故發(fā)生原因，提升安全管理水平。

4.加強對特種作業(yè)人員的資格審核，嚴禁非特種作業(yè)人員從事特種作業(yè)工作。要加強對特種作業(yè)現(xiàn)場的安全監(jiān)管，督促作業(yè)人員嚴格落實特種作業(yè)安全操作規(guī)程和相關(guān)管理規(guī)定。

（二）馬田街道辦事處要進一步要求轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位落實安全生產(chǎn)主體責任，一是要以此為戒，加強對轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全監(jiān)管力度，增加安全巡查檢查頻次，提升安全生產(chǎn)宣傳教育內(nèi)容和形式，督促生產(chǎn)經(jīng)營單位嚴格執(zhí)行安全管理規(guī)定，落實安全措施，保障施工作業(yè)安全，防范此類事故的再次發(fā)生；二是要組織召開事故警示教育會，促使轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位吸取事故教訓；三是要向轄區(qū)生產(chǎn)經(jīng)營單位開展安全宣傳活動，敦促各單位嚴格執(zhí)行安全操作規(guī)程；四是要加大日常監(jiān)督執(zhí)法力度，重點檢查企業(yè)安全生產(chǎn)隱患的排查等問題，要求企業(yè)不斷完善安全管理體系，提高安全管理水平，預防安全事故的發(fā)；五是要督促轄區(qū)內(nèi)企業(yè)在遷入遷出的過程中按照《深圳市光明區(qū)工貿(mào)企業(yè)遷入、遷出作業(yè)安全監(jiān)管工作指引（試行）》操作，確保企業(yè)的遷入遷出安全規(guī)范，消除事故隱患。