2019年7月3日9時許，在公明街道上村社區(qū)深圳市優(yōu)洛特電機有限公司發(fā)生一起觸電事故，造成一人死亡。

事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令493號）規(guī)定，光明區(qū)人民政府成立了光明區(qū)公明街道深圳優(yōu)洛特有限公司“7·3”觸電事故調(diào)查組。事故調(diào)查組組長由區(qū)委常委、區(qū)政府副區(qū)長劉德峰擔任，事故調(diào)查組副組長由區(qū)應急管理局局長李剛、區(qū)應急管理局副局長劉建綏擔任，成員由區(qū)應急管理局、區(qū)群團工作部（工會）、光明公安分局（公明派出所）等部門抽調(diào)專人組成，并依法邀請區(qū)紀委監(jiān)委派員參加事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則,通過現(xiàn)場勘查、查閱資料、調(diào)查取證等,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、直接原因和間接原因等情況,認定了事故性質(zhì)和責任,提出了對有關(guān)責任人員和有關(guān)單位的處理建議。同時,針對事故原因及暴露出的問題,提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下:

一、事故基本情況

（一）事故相關(guān)單位基本情況

深圳優(yōu)洛特電機有限公司（以下簡稱“優(yōu)洛特公司”），統(tǒng)一社會信用代碼為91440300359984771N，注冊地址深圳市光明新區(qū)公明街道上村社區(qū)蓮塘工業(yè)城鐵塔旭發(fā)科技園A1棟三樓306，法定代表人張磊，公司主要經(jīng)營范圍包括機電設備、五金產(chǎn)品、塑膠制品、電子電器的銷售、國內(nèi)貿(mào)易、貨物及技術(shù)進出口、電機、五金產(chǎn)品的研發(fā)、生產(chǎn)和銷售。

（二）事故人員基本情況

1、袁某，死者，男，優(yōu)洛特公司工藝員。

2、朱某，男，優(yōu)洛特公司總經(jīng)理。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、應急救援及善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2019年7月3日9時許，袁某閉合滴漆機的電源開關(guān)，啟動滴漆機進行預熱，按下“暫?！卑粹o后，對滴漆機進行巡檢維護作業(yè)，期間該工人被發(fā)現(xiàn)臥倒在滴漆機后部的通道處，經(jīng)搶救無效死亡。

圖1 涉事滴漆機

圖2 涉事滴漆機后部的通道

圖3 涉事單位的電源總開關(guān)柜

圖4 涉事單位的可靠性測試中心內(nèi)的電源開關(guān)箱

經(jīng)查：

1、涉事滴漆機的金屬架頂部安裝有4臺電機（其中1臺停用）,電機下部裝設有電機調(diào)速器，各調(diào)速器的接線端子裸露，在3臺電機運行期間，各調(diào)速器的接線端子均帶AC 220V危險電壓。由此說明，事發(fā)時涉事工人接近3臺電機的帶電部位進行管道維修作業(yè)，不滿足GB 26164.1-2010《電業(yè)安全工作規(guī)程第1部分:熱力和機械》第3.5.3條規(guī)定：不準靠近或接觸任何有電設備的帶電部分，特殊許可的工作，應執(zhí)行標準DL 408《電業(yè)安全工作規(guī)程（發(fā)電廠和變電所電氣部分）》中的有關(guān)規(guī)定。

2、有兩個控制柜控制滴漆機電氣控制柜的電源，分別為涉事單位的可靠性測試中心內(nèi)的電源開關(guān)柜和涉事單位的電源總開關(guān)柜，各開關(guān)柜內(nèi)控制滴漆機電源的開關(guān)器件均為三極斷路器，均未見采用剩余電流動作保護裝置RCD（簡稱漏電開關(guān)）進行末端保護和分級保護。

3、涉事加熱管的電源線從滴漆機金屬外殼的頂部進入，并聯(lián)連接到2根加熱管處，入線部位有玻璃纖維絕緣套管加強防護，但該絕緣套管及電源線的絕緣層均已破損，露出內(nèi)部金屬導體，在引入處有明顯焦黑，并有熔融珠狀金屬物，斷開涉事加熱管的電源線，仍處于導通狀態(tài)，由此說明涉事加熱管對滴漆機金屬外殼存在接地故障。

4、滴漆機的多根地線共同連接在一個接地端子處且連接松動，不滿足GB 5226.1-2008《機械電氣安全機械電氣設備第1部分：通用技術(shù)條件》第13.1.1條規(guī)定：一個端子只應連接一根保護導線。所有連接，尤其是保護聯(lián)結(jié)電路的連接應牢固，防止意外松脫。

5、2018年6月至2019年6月期間，公明安監(jiān)辦網(wǎng)格巡查員對優(yōu)洛特公司共計檢查3次、復查4次。

（二）事故救援情況

事故發(fā)生后，工人黃紹亮通知生產(chǎn)負責人韓寶蘭，韓寶蘭撥打了120急救電話，約10分鐘后，120急救車趕到現(xiàn)場，經(jīng)搶救無效死亡。

（三）善后處理情況

2019年7月26日，優(yōu)洛特公司與死者家屬就賠償問題簽訂正式協(xié)議。

三、事故造成的人員傷亡情況

事故造成1人死亡。死者袁某，男，33歲。

四、事故原因及性質(zhì)

（一）直接原因

1、袁某安全意識淡薄，帶電進行機器檢修，違規(guī)操作。

2、涉事滴漆機的接地導通不良，未采用漏電開關(guān)進行分級保護，且涉事加熱管的電源線與滴漆機金屬外殼發(fā)生接地故障，當涉事工人袁某進入滴漆機后部通道時，其肢體同時碰觸滴漆機金屬外殼和金屬窗框，或同時碰觸滴漆機金屬外殼和金屬支架，電流經(jīng)人體和金屬窗框或金屬支架形成回路，引發(fā)本次觸電事故。

（二）間接原因

優(yōu)洛特公司及其主要負責人安全管理不到位，未采取技術(shù)、管理措施及時發(fā)現(xiàn)并消除涉事生產(chǎn)作業(yè)場所存在的用電安全事故隱患。

（三）事故性質(zhì)

調(diào)查組認為，本起事故是一起公司及公司主要負責人安全管理不到位、工作人員違規(guī)操作引發(fā)的一般生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故責任認定及處理建議

（一）涉事單位的事故責任認定及處理建議

優(yōu)洛特公司安全管理不到位，未采取技術(shù)、管理措施及時發(fā)現(xiàn)并消除涉事生產(chǎn)作業(yè)場所存在的用電安全事故隱患，對本起事故發(fā)生負有責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十八條第一款的規(guī)定，建議由光明區(qū)應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項的規(guī)定給予行政處罰。

（二）涉事人員的事故責任認定及處理建議

1、死者袁某，安全意識淡薄，帶電進行機器檢修，違規(guī)操作，對本起事故的發(fā)生負有直接責任。鑒于袁某已在事故中死亡，建議免于追究其責任。

2、優(yōu)洛特公司主要負責人朱某，履行安全管理職責不到位，未有效督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時消除涉事設備的生產(chǎn)安全事故隱患，對本起事故發(fā)生負有管理責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第（五）項的規(guī)定，建議由光明區(qū)應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項的規(guī)定給予行政處罰。

（三）相關(guān)履職問題處理情況

事故調(diào)查組已發(fā)函邀請區(qū)紀委監(jiān)委參加事故調(diào)查工作，目前區(qū)紀委監(jiān)委已介入調(diào)查。

六、事故防范措施和整改建議

1、深圳優(yōu)洛特電機有限公司要深刻吸取事故教訓，加強對作業(yè)現(xiàn)場的全面排查，尤其要做好帶電作業(yè)的安全防護，對查出的隱患要及時整改，要加強對作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓，嚴格按照法律法規(guī)要求監(jiān)督、教育從業(yè)人員規(guī)范作業(yè)，健全安全隱患排查制度，加大排查力度，對發(fā)現(xiàn)的安全隱患要及時整改，防止安全生產(chǎn)事故再次發(fā)生。

2、公明街道辦事處要認真吸取事故教訓，以此為戒，加強安全監(jiān)管力度，加大安全生產(chǎn)宣傳教育，確保生產(chǎn)設備用電安全，防范此類事故的再次發(fā)生，要堅持以事故為導向，積極分析事故起因，嚴查細排事故隱患，加強對安監(jiān)網(wǎng)格巡查隊伍監(jiān)督管理，及時約談事故相關(guān)人員，并進行責任倒查。針對企業(yè)電氣線路存在的問題，積極進行工作部署，進一步加強對企業(yè)電路安全保護裝置的排查整治力度，對三級漏電保護裝置進行全面摸排，并加強對第三方檢測服務機構(gòu)的服務水平與服務能力的監(jiān)督與檢查。