2021年7月7日9時(shí)48分許，深圳市大鵬新區(qū)葵涌街道土洋社區(qū)深葵路40號(hào)深圳市順風(fēng)昌運(yùn)船務(wù)有限公司廠房零星改造工程項(xiàng)目工地發(fā)生一起觸電事故，造成1人死亡。事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）的有關(guān)規(guī)定，新區(qū)管委會(huì)授權(quán)新區(qū)應(yīng)急管理局牽頭成立由新區(qū)政法辦公室、住房和建設(shè)局、總工會(huì)、市公安局大鵬分局及葵涌辦事處等部門(mén)有關(guān)人員組成的事故調(diào)查組。現(xiàn)調(diào)查組已對(duì)該事故調(diào)查完畢。調(diào)查認(rèn)定，葵涌辦事處深葵路40號(hào)“7·7”觸電事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。具體情況報(bào)告如下：　　一、事故基本情況　?。ㄒ唬╉?xiàng)目概況　　1.涉事項(xiàng)目　　深圳市順風(fēng)昌運(yùn)船務(wù)有限公司廠房零星改造工程項(xiàng)目，位于深圳市大鵬新區(qū)葵涌街道土洋社區(qū)深葵路40號(hào)廠區(qū)（見(jiàn)圖1），項(xiàng)目?jī)?nèi)容為部分墻面維修、新建隔墻、內(nèi)墻乳膠漆翻新及拆除舊電氣管線、開(kāi)關(guān)插座及安裝相關(guān)設(shè)施等，工程合同金額為30萬(wàn)元。

圖1：事故發(fā)生地點(diǎn)

2.涉事設(shè)備　?。?）計(jì)量電表開(kāi)關(guān)箱（見(jiàn)圖2），位于廠區(qū)4棟1樓樓梯口，緊鄰涉事配電動(dòng)力柜，為整個(gè)廠區(qū)供電總開(kāi)關(guān)，直接控制涉事配電動(dòng)力柜供電，若該開(kāi)關(guān)斷開(kāi)，則涉事配電動(dòng)力柜全部斷電。　?。?）涉事配電動(dòng)力柜（見(jiàn)圖2），位于廠區(qū)4棟1樓樓梯口，尺寸400×600×1600mm，內(nèi)部安裝有1個(gè)400A總開(kāi)關(guān)及4個(gè)分支回路125A漏電保護(hù)開(kāi)關(guān)。400A總開(kāi)關(guān)控制涉事配電動(dòng)力柜下游供電，若電表總開(kāi)關(guān)閉合，該開(kāi)關(guān)斷開(kāi)，則涉事配電動(dòng)力柜400A總開(kāi)關(guān)以上線路帶電，下游各線路不帶電。4個(gè)分支回路中2個(gè)分支回路下接1棟宿舍1樓和2樓施工配電線路、1個(gè)分支回路下接有施工宿舍生活用電線路，剩余1個(gè)分支回路準(zhǔn)備安裝1棟宿舍的電源電纜。

圖2：涉事設(shè)備

（3）涉事電纜，型號(hào)為YJV-1kv4×35+1×16mm2，該電纜需從涉事配電動(dòng)力柜敷設(shè)到1棟宿舍2樓的專用計(jì)量電表箱，為1棟宿舍區(qū)域供電。該電纜已于7月6日下午完成敷設(shè)，但電纜兩端未與涉事配電動(dòng)力柜及宿舍專用計(jì)量電表箱開(kāi)關(guān)連接?！　。ǘ┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過(guò)和應(yīng)急救援情況　　2021年7月7日8時(shí)許，黃永生（死者）和同事何勇到廠區(qū)1棟宿舍2樓將涉事電纜下端接頭接入1棟宿舍專用計(jì)量電表箱。9時(shí)許，黃永生和何勇攜帶所需工具、材料到4棟1樓樓梯口配電動(dòng)力柜作業(yè)區(qū)域（事發(fā)地），準(zhǔn)備將涉事電纜上端接頭連接到涉事配電動(dòng)力柜分支配電回路接線端，后何勇離開(kāi)到別處尋找施工工具，黃永生在配電動(dòng)力柜前做涉事電纜安裝前的準(zhǔn)備工作。　　黃永生在獨(dú)自固定涉事電纜線芯時(shí)，因未按規(guī)定斷電導(dǎo)致配電動(dòng)力柜處于帶電狀態(tài)，且其左手觸碰到配電動(dòng)力柜400A總開(kāi)關(guān)進(jìn)線端線耳裸露帶電部分（見(jiàn)圖3），左大腿外側(cè)與配電動(dòng)力柜箱體接觸構(gòu)成通路，隨即觸電倒地。（見(jiàn)圖4）　　9時(shí)48分許，何勇返回原地發(fā)現(xiàn)黃永生仰躺在配電動(dòng)力柜旁，便立即關(guān)閉總閘斷電，后電話報(bào)告木工勞務(wù)班組負(fù)責(zé)人相咸亮并對(duì)黃永生施救。相咸亮接到電話后和項(xiàng)目負(fù)責(zé)人陳利華趕赴現(xiàn)場(chǎng)，嘗試對(duì)黃永生心肺復(fù)蘇。10時(shí)許，120救護(hù)人員到場(chǎng)搶救無(wú)果，宣布黃永生死亡。　　事發(fā)后，大鵬新區(qū)應(yīng)急管理局、住房和建設(shè)局及葵涌辦事處等部門(mén)相關(guān)人員立即趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)設(shè)施、設(shè)備封存，并成立事故調(diào)查組，妥善處理事故善后事宜。

圖3：左手觸到帶電線耳示意圖

圖4：黃永生觸電姿勢(shì)模擬圖

（三）現(xiàn)場(chǎng)勘查情況　　1.涉事配電動(dòng)力柜門(mén)處于敞開(kāi)狀態(tài)，柜底露出一段已剝開(kāi)外護(hù)層、線芯已分開(kāi)并用電工膠布做好相序標(biāo)志的涉事電纜，其中16mm2電纜線芯（PE線）折彎向上從400A總開(kāi)關(guān)與PE線端子排中間穿出擱置在絕緣屏護(hù)板上，地面放置有電工膠布、線耳、尼龍?jiān)鷰А嗑€剪等工具材料?！　?.電表總開(kāi)關(guān)處于合閘通電狀態(tài)。經(jīng)測(cè)試，涉事配電動(dòng)力柜400A總開(kāi)關(guān)進(jìn)線端對(duì)地有229V電壓（見(jiàn)圖5），當(dāng)斷開(kāi)供電計(jì)量電表箱控制總開(kāi)關(guān)時(shí)，配電動(dòng)力柜應(yīng)檢測(cè)不到電壓。

圖5：配電動(dòng)力柜400A主開(kāi)關(guān)帶電

（四）事故相關(guān)單位和人員　　1.建設(shè)單位　　深圳市順風(fēng)昌運(yùn)船務(wù)有限公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91440300******0D1U，企業(yè)類型為有限責(zé)任公司，法定代表人：林明海，單位地址為深圳市大鵬新區(qū)葵涌街道土洋社區(qū)深葵路40號(hào)第1棟101，經(jīng)營(yíng)范圍包括一般經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目是：船舶租賃。許可經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目是：國(guó)際、國(guó)內(nèi)沿海、長(zhǎng)江中下游及廣東省內(nèi)河水上運(yùn)輸業(yè)；水運(yùn)輔助業(yè)；國(guó)內(nèi)水路集裝箱班輪運(yùn)輸業(yè)務(wù)；水路普通貨物運(yùn)輸；國(guó)內(nèi)貨物運(yùn)輸代理；船舶制造；船舶修理?！　?.施工單位　　深圳市天利裝飾工程有限公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91440300******489L，企業(yè)類型為有限責(zé)任公司，營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)：44030******8028，法定代表人：姜志林，公司地址為深圳市南山區(qū)桂廟路福海苑6棟2單元7D，資質(zhì)類別及等級(jí)為建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包貳級(jí)，可承擔(dān)單項(xiàng)合同額2000萬(wàn)元以下的建筑裝修裝飾工程及與裝修工程直接配套的其他工程的施工?！　?.相關(guān)人員　?。?）姜志林，男，58歲，漢族，江蘇高郵人，身份證號(hào)：321084********7412。深圳市天利裝飾工程有限公司法定代表人?！　。?）陳利華，男，40歲，漢族，湖北黃岡人，身份證號(hào)：420122********003X。深圳市國(guó)盛建設(shè)工程有限公司機(jī)電工程師，“深葵路40號(hào)廠房改造工程”項(xiàng)目實(shí)際承包人，負(fù)責(zé)項(xiàng)目的全面管理工作?！　。?）相咸亮，男，51歲，漢族，江蘇高郵人，身份證號(hào)：321084********5559?！吧羁?0號(hào)廠房改造工程”項(xiàng)目木工勞務(wù)班組負(fù)責(zé)人，平時(shí)協(xié)助陳利華進(jìn)行項(xiàng)目管理工作，負(fù)責(zé)接收建筑材料等事項(xiàng)?！　。?）陳楓，男，35歲，漢族，湖南澧縣人，身份證號(hào)：430723********0438，具有建筑電工操作證（證件號(hào)碼：粵B012019******）?！吧羁?0號(hào)廠房改造工程”項(xiàng)目水電勞務(wù)班組負(fù)責(zé)人，與何勇口頭約定共同承包“深葵路40號(hào)廠房改造工程”水電勞務(wù)。　?。?）何勇，男，47歲，漢族，四川宣漢人，身份證號(hào)：513022********2115，具有低壓電工作業(yè)資格證（證件號(hào)碼：T513022********2115）。為“深葵路40號(hào)廠房改造工程”項(xiàng)目水電勞務(wù)班組現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人，與陳楓口頭約定共同承包“深葵路40號(hào)廠房改造工程”水電勞務(wù)。何勇事發(fā)當(dāng)日和黃永生在同一作業(yè)點(diǎn)施工。　?。?）黃永生（死者），男，30歲，漢族，廣東雷州人，身份證號(hào)：440882********1839，無(wú)電工特種作業(yè)資格證?！吧羁?0號(hào)廠房改造工程”項(xiàng)目水電勞務(wù)班組成員，平時(shí)跟隨陳楓與何勇從事水電安裝工作。

圖6：責(zé)任企業(yè)及人員關(guān)系圖

（五）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況　　事故造成1人死亡；直接經(jīng)濟(jì)損失120萬(wàn)元，主要是工亡補(bǔ)助金、喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金等費(fèi)用?！　《?、事故原因和性質(zhì)　?。ㄒ唬┲苯釉颉　↑S永生將宿舍區(qū)域?qū)Ｓ秒娫措娎|安裝到涉事配電動(dòng)力柜分支回路開(kāi)關(guān)時(shí)，未按規(guī)定做好斷電、防護(hù)措施，在配電柜帶電情況下進(jìn)行帶電作業(yè)，同時(shí)身體分別觸碰到涉事配電動(dòng)力柜線耳裸露帶電部分與涉事配電動(dòng)力柜箱體，形成電氣回路，最終觸電死亡?！　。ǘ╅g接原因　　1.黃永生安全意識(shí)薄弱，未取得電工特種作業(yè)資格的情況下進(jìn)行上崗作業(yè)，且在作業(yè)過(guò)程中未按規(guī)定做好斷電、防護(hù)措施，違章帶電作業(yè)?！　?.水電班組現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人何勇在工作時(shí)未認(rèn)真檢查工作場(chǎng)所相關(guān)設(shè)備是否帶電，未按規(guī)定做好斷電、防護(hù)措施，未履行現(xiàn)場(chǎng)管理職責(zé)?！　?.水電班組負(fù)責(zé)人陳楓對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的監(jiān)督管理不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)制止工人無(wú)證上崗的行為。　　4.深圳市天利裝飾工程有限公司違規(guī)將資質(zhì)材料借給陳利華以承攬工程。陳利華施工隊(duì)存在管理漏洞，未對(duì)進(jìn)場(chǎng)工人進(jìn)行入職三級(jí)安全教育、未編制施工方案、未對(duì)水電班組作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底?！　。ㄈ┦鹿市再|(zhì)　　經(jīng)調(diào)查，黃永生是工作時(shí)間在工作場(chǎng)所從事電纜安裝工作時(shí)觸電死亡，符合原國(guó)家安監(jiān)總局《關(guān)于生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理中的有關(guān)問(wèn)題的規(guī)定》（安監(jiān)總政法〔2013〕115號(hào)）第二條規(guī)定，該事故屬于一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故?！　∪?、相關(guān)部門(mén)履職情況　　（一）大鵬新區(qū)住房和建設(shè)局在小散工程管理方面履職情況。一是完善小散工程納管機(jī)制。2021年，大鵬新區(qū)住房和建設(shè)局先后印發(fā)《大鵬新區(qū)住房和建設(shè)局關(guān)于加強(qiáng)小散工程安全監(jiān)管工作的通知》《大鵬新區(qū)住房和建設(shè)局關(guān)于深刻吸取近年來(lái)房屋垮塌事故教訓(xùn)切實(shí)加強(qiáng)房屋結(jié)構(gòu)安全風(fēng)險(xiǎn)防范工作的函》，針對(duì)新區(qū)小散工程安全形勢(shì)，完善新區(qū)小散工程安全納管機(jī)制。二是加大小散工程督導(dǎo)檢查力度。大鵬新區(qū)住房和建設(shè)局會(huì)同第三方巡查機(jī)構(gòu)每半年對(duì)三個(gè)辦事處共二十五個(gè)社區(qū)進(jìn)行一次督導(dǎo)檢查。重點(diǎn)檢查辦事處、社區(qū)、物業(yè)公司對(duì)小散工程的日常監(jiān)管履職情況，嚴(yán)厲查處小散工程“未備案先施工”情形，并對(duì)小散工程施工現(xiàn)場(chǎng)安全行為進(jìn)行抽查。截至2021年7月，大鵬新區(qū)住房和建設(shè)局共出動(dòng)檢查人次62人次，發(fā)現(xiàn)并責(zé)令整改隱患342處。三是引入科技手段，提高監(jiān)管效能。大鵬新區(qū)住房和建設(shè)局探索新區(qū)小散工程和零星作業(yè)信息化管理新模式，會(huì)同大鵬新區(qū)應(yīng)急管理局聯(lián)合開(kāi)發(fā)“大鵬新區(qū)小散工程和零星作業(yè)安全生產(chǎn)智慧監(jiān)管系統(tǒng)”，借助信息化手段進(jìn)一步提升新區(qū)小散工程安全智能化管理水平，實(shí)現(xiàn)小散工程線上備案，同時(shí)對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行差別管控，將安全隱患較多、問(wèn)題整改不及時(shí)、管理不到位的項(xiàng)目列為重點(diǎn)監(jiān)管對(duì)象，加大檢查力度和巡查頻次，實(shí)現(xiàn)精細(xì)化、智能化監(jiān)管。四是加大宣傳培訓(xùn)力度，提高小散工程巡查人員業(yè)務(wù)水平。2021年7月，大鵬新區(qū)住房和建設(shè)局通過(guò)歸納小散工程管理要點(diǎn)、案例分析、交流討論等方式，對(duì)三個(gè)辦事處小散工程巡查人員進(jìn)行安全管理培訓(xùn)，共開(kāi)展培訓(xùn)3次，參訓(xùn)人員100余人次，累計(jì)向各社區(qū)和物業(yè)管理企業(yè)發(fā)放《小散工程備案及安全生產(chǎn)指南》手冊(cè)2400余份?！　。ǘ┛哭k事處在小散工程管理方面履職情況?？哭k事處于6月25日、7月2日對(duì)涉事工程進(jìn)行巡查，發(fā)現(xiàn)深圳市順風(fēng)昌運(yùn)船務(wù)有限公司發(fā)包的4處廠房改造工程未備案，并按規(guī)定責(zé)令相關(guān)單位落實(shí)備案工作。4處小散工程分別于6月29日、7月6日完成備案。事故發(fā)生后葵涌辦事處立即要求轄區(qū)在建小散工程全面停工，召開(kāi)小散工程安全警示會(huì)，組織開(kāi)展小散工程安全隱患專項(xiàng)檢查行動(dòng)，重點(diǎn)排查涉事工程參建單位參與建設(shè)的其他項(xiàng)目。同時(shí)葵涌辦事處強(qiáng)化小散工程備案規(guī)范，對(duì)位于城中村的小散工程重點(diǎn)監(jiān)管，聘請(qǐng)第三方專家對(duì)關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查?！　〗?jīng)調(diào)查，未發(fā)現(xiàn)監(jiān)管部門(mén)存在履職問(wèn)題?！　∷?、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議　?。ㄒ唬┴?zé)任單位　　1.深圳市順風(fēng)昌運(yùn)船務(wù)有限公司未對(duì)改造工地的施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十六條第二款規(guī)定，應(yīng)對(duì)本起事故負(fù)有管理責(zé)任，建議由葵涌辦事處依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百條第二款規(guī)定對(duì)其進(jìn)行行政處罰?！　?.深圳市天利裝飾工程有限公司違規(guī)將該企業(yè)的資質(zhì)證書(shū)、營(yíng)業(yè)執(zhí)照等資質(zhì)材料借給公司外人員陳利華使用，以該公司名義承攬工程。其行為違反了《建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例》第二十五條第二款規(guī)定，建議由大鵬新區(qū)住房和建設(shè)局依據(jù)《建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例》有關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理。　?。ǘ┴?zé)任人員　　1.黃永生，未取得電工操作證從事電工作業(yè)；作業(yè)時(shí)未佩戴任何安全防護(hù)用品，對(duì)本起事故負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其于事故中死亡，建議免予追究其責(zé)任?！　?.陳利華，個(gè)人借用深圳市天利裝飾工程有限公司資質(zhì)承接裝修改造工程；對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的監(jiān)督管理不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)制止工人無(wú)證上崗的行為；對(duì)工人的安全教育培訓(xùn)不到位，致使工人安全意識(shí)薄弱；未向工人提供安全勞動(dòng)防護(hù)用品，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款、第三十八條第一款、第四十二條規(guī)定，對(duì)本起事故負(fù)有主要責(zé)任。鑒于其行為涉嫌刑事犯罪，建議公安部門(mén)對(duì)其立案?jìng)刹?；同時(shí)鑒于其作為項(xiàng)目實(shí)際承包人，建議由葵涌辦事處牽頭依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行行政處罰?！　?.陳楓，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的監(jiān)督管理不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)制止工人無(wú)證上崗的行為；對(duì)工人的安全教育培訓(xùn)不到位，致使工人安全意識(shí)薄弱，對(duì)本起事故負(fù)有重要責(zé)任。鑒于其行為涉嫌刑事犯罪，建議公安部門(mén)對(duì)其立案?jìng)刹椤！　?.何勇，未認(rèn)真檢查工作地點(diǎn)是否帶電；未按規(guī)定做好斷電、防護(hù)措施；未履行作業(yè)管理職責(zé)，對(duì)本起事故負(fù)有重要責(zé)任。鑒于其行為涉嫌刑事犯罪，建議公安部門(mén)對(duì)其立案?jìng)刹?。　　五、事故防范措施建議　?。ㄒ唬├喂虡?shù)立安全發(fā)展理念，強(qiáng)化全過(guò)程安全監(jiān)管。各有關(guān)單位要牢固樹(shù)立紅線意識(shí)和安全發(fā)展理念，把安全生產(chǎn)工作擺在更加突出的位置，切實(shí)維護(hù)人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全。要健全并落實(shí)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、失職追責(zé)”安全生產(chǎn)責(zé)任制，確保責(zé)任到位。要強(qiáng)化全過(guò)程監(jiān)管，動(dòng)員基層網(wǎng)格員、安全員、第三方專家等相關(guān)人員在場(chǎng)監(jiān)督關(guān)鍵環(huán)節(jié)，真正做到開(kāi)工前全員教育，施工時(shí)重點(diǎn)檢查，完工后安全收尾，深入生產(chǎn)每個(gè)環(huán)節(jié)，杜絕和防范安全風(fēng)險(xiǎn)。　?。ǘ﹪?yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，夯實(shí)安全生產(chǎn)基礎(chǔ)。各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位要嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建立健全各級(jí)部門(mén)、各崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，加大安全生產(chǎn)投入，加強(qiáng)從業(yè)人員安全生產(chǎn)、應(yīng)急處置培訓(xùn)教育，堅(jiān)持從業(yè)人員持證上崗的原則，防止無(wú)證上崗引發(fā)事故。要切實(shí)加強(qiáng)作業(yè)場(chǎng)所安全管理，提高從業(yè)人員現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置能力和自救互救能力。要完善落實(shí)隱患排查治理制度，建立隱患排查治理自查自報(bào)自改機(jī)制，認(rèn)真開(kāi)展作業(yè)場(chǎng)所危險(xiǎn)因素分析，加強(qiáng)安全風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)防控?！　。ㄈ﹫?jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向，進(jìn)一步規(guī)范完善安全管理機(jī)制。各相關(guān)部門(mén)要深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，深入查找工作中的突出問(wèn)題和薄弱環(huán)節(jié)，進(jìn)一步有針對(duì)性地規(guī)范和完善管理機(jī)制，健全管理管控體系，根據(jù)“管業(yè)務(wù)必須管安全、管行業(yè)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的要求，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，杜絕“三違”行為。各部門(mén)應(yīng)加大安全宣傳力度，狠抓事故預(yù)防基礎(chǔ)工作，使企業(yè)真正做到“五落實(shí)”，全面提升企業(yè)的安全意識(shí)，定期檢查企業(yè)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)成果，確保安全培訓(xùn)工作取得實(shí)效；以鐵的手腕排查整治安全隱患，加大執(zhí)法力度，有效防范和遏制各類安全事故的發(fā)生。