2022年8月22日上午10時(shí)許，位于澄海區(qū)鳳翔街道東湖社區(qū)一塑膠注塑機(jī)工廠發(fā)生一起事故，造成1人死亡。死者劉某某，男，33歲，湖北省人，直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣70萬(wàn)元。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定及《事故掛牌督辦通知》（汕安委辦督〔2022〕12號(hào)）的要求，2022年8月31日，澄海區(qū)安全生產(chǎn)委員會(huì)辦公室（以下簡(jiǎn)稱“區(qū)安委辦”）向澄海區(qū)人民政府請(qǐng)示成立事故調(diào)查組，經(jīng)區(qū)政府批準(zhǔn)成立澄海區(qū)鳳翔街道“8·22”事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱“事故調(diào)查組”），組織開展事故調(diào)查。事故調(diào)查組由區(qū)安委辦主任、應(yīng)急管理局局長(zhǎng)任組長(zhǎng)，成員由汕頭市公安局澄海分局、區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)總工會(huì)及鳳翔街道辦事處派員組成。此外，事故調(diào)查組還聘請(qǐng)電力專家參與事故調(diào)查，對(duì)事故原因進(jìn)行技術(shù)鑒定分析。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、查閱資料、視頻監(jiān)控、人員詢問和綜合分析等方式，查明了事故經(jīng)過(guò)、原因、人員死亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)，分清了事故責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，列出了事故防范和整改措施?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、事故基本情況

（一）事故涉及單位基本情況

某自動(dòng)機(jī)加工場(chǎng)。經(jīng)營(yíng)者：潘某某；類型：個(gè)體工商戶；組成形式：個(gè)人經(jīng)營(yíng)；經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所：汕頭市澄海區(qū)鳳翔街道東湖****；注冊(cè)日期：2021年06月28日；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：92440515**********；經(jīng)營(yíng)范圍：一般項(xiàng)目：玩具制造（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營(yíng)業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。

（二）事故涉及人員基本情況

1、劉某某，男，漢族，1989年*月*日出生，33歲，湖北省襄陽(yáng)市人，身份證號(hào)碼：420621************。劉某某于2022年4月份入職潘某某自動(dòng)機(jī)加工場(chǎng)，為工場(chǎng)普通自動(dòng)注塑機(jī)看機(jī)工人（收納成品和加料），在本次事故中意外觸電死亡。

2、潘某某，女，漢族，1989年*月*日出生，33歲，廣東省汕頭市澄海區(qū)人，身份證號(hào)：440583************。潘某某是涉事自動(dòng)機(jī)加工場(chǎng)的經(jīng)營(yíng)者，也是個(gè)人經(jīng)營(yíng)投資人。

（三）事故涉及設(shè)備基本情況

涉事機(jī)器為一臺(tái)強(qiáng)力低噪音塑料粉碎機(jī)（以下簡(jiǎn)稱“粉碎機(jī)”，見圖1）。長(zhǎng)：800mm；寬：700mm；高：1100mm;型號(hào)：PC-250；功率：HP4KW；電壓：380V；固定刀把：兩把；活動(dòng)刀把：12把；出廠日期：2020年8月。該設(shè)備系潘某某自動(dòng)機(jī)加工場(chǎng)2021年9月向**機(jī)電購(gòu)買。

圖1涉事粉碎機(jī)

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況

（一）事故經(jīng)過(guò)

經(jīng)對(duì)潘某某自動(dòng)機(jī)加工場(chǎng)相關(guān)人員進(jìn)行詢問，結(jié)合回放事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控錄像，同時(shí)聘請(qǐng)電力專家現(xiàn)場(chǎng)反復(fù)勘查和分析，還原了事發(fā)經(jīng)過(guò)（事發(fā)過(guò)程監(jiān)控視頻截圖見圖2-1~2-5）：

8月22日，工人劉某某的上班時(shí)間從上午5時(shí)開始到11時(shí)30分結(jié)束，負(fù)責(zé)看管自動(dòng)注塑機(jī)，工作期間劉某某上身赤裸，下身穿著短褲衩，腳穿拖鞋。上午10時(shí)55分，劉某某發(fā)現(xiàn)2號(hào)自動(dòng)注塑機(jī)停止作業(yè)便前去查看并調(diào)試控制面板，經(jīng)過(guò)劉某某調(diào)試后自動(dòng)注塑機(jī)開始正常工作。2號(hào)自動(dòng)注塑機(jī)旁邊擺放一臺(tái)粉碎機(jī)，粉碎機(jī)沒有固定位置，破損的電源線與設(shè)備落地隨意拖動(dòng)。10時(shí)56分，劉某某爬上三階踏步梯，查看進(jìn)料斗是否缺料。由于鐵制的三階踏步梯壓到粉碎機(jī)電源線破損處形成導(dǎo)電，同時(shí)工作場(chǎng)地潮濕，設(shè)備電源開關(guān)沒有選用漏電開關(guān)，劉某某發(fā)生觸電。

圖2-1事發(fā)當(dāng)天劉某某工作時(shí)的著裝

圖2-2自動(dòng)機(jī)停止后劉某某調(diào)試2號(hào)機(jī)控制面板

圖2-3劉某某爬上三階踏步梯

圖2-4劉某某觸電瞬間

圖2-5身上有明顯觸電斑

（二）救援處置情況

劉某某觸電后，潘某某的丈夫潘某富帶領(lǐng)現(xiàn)場(chǎng)幾個(gè)工人馬上開展救援，有人馬上切斷電源，有人把他扶到地面放平給他做心肺復(fù)蘇，并撥打120救護(hù)車。之后潘某富等人開車將劉某某送至澄海華僑醫(yī)院搶救，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員搶救一個(gè)多小時(shí)后，宣布搶救無(wú)效死亡。

事故發(fā)生后，潘某某主動(dòng)撥打110報(bào)警電話，向公安部門報(bào)告事故情況。區(qū)黨政總值班室接到事故報(bào)告后，將事故情況（澄值批〔2022〕187號(hào)）通報(bào)區(qū)應(yīng)急管理局等部門。區(qū)應(yīng)急管理局接報(bào)后，立即派員會(huì)同鳳翔街道辦事處應(yīng)急辦相關(guān)人員到事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查取證，并第一時(shí)間聯(lián)系電力專家到事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘察，收集事故證據(jù)，了解事發(fā)經(jīng)過(guò)，初步判定事故性質(zhì)，并約談相關(guān)負(fù)責(zé)人，要求其加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)，做好善后維穩(wěn)工作。

經(jīng)評(píng)估，各相關(guān)單位通力協(xié)作，應(yīng)急救援工作到位，無(wú)引發(fā)次生事故，當(dāng)?shù)厣鐣?huì)秩序平穩(wěn)。

（三）事故善后處理

事故發(fā)生后，潘某某積極與死者家屬聯(lián)系，做好安撫工作。2022年8月29日，潘某某和死者家屬自愿達(dá)成賠償協(xié)議，并向死者家屬支付了賠償款。2022年8月30日，劉某某的尸體在汕頭市澄海區(qū)殯儀館火化（火化證編號(hào)：4040**********07）。至此，善后處置工作已經(jīng)全部結(jié)束，當(dāng)?shù)厣鐣?huì)秩序平穩(wěn)。

（四）法醫(yī)鑒定

經(jīng)汕頭市公安局澄海分局檢驗(yàn)，其出具的法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)意見書（汕澄公（司）鑒（法?。┳帧?022〕87號(hào)）中，劉某某的死亡鑒定意見為：1、根據(jù)尸表檢驗(yàn)結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)及案情綜合分析，死者劉某某尸表未見他殺征象，符合電擊死。2、如需進(jìn)一步明確死因，建議進(jìn)行解剖檢驗(yàn)。以上結(jié)論區(qū)公安機(jī)關(guān)經(jīng)征求死者家屬意見，死者家屬表示對(duì)死者死因無(wú)異議，不對(duì)死者進(jìn)行尸體解剖。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成1人死亡。死者劉某某，男，漢族，1989年*月*日出生，33歲，湖北省襄陽(yáng)市人，身份證號(hào)碼：420621************。劉某某系潘某某自動(dòng)機(jī)加工場(chǎng)于2022年4月雇用的自動(dòng)注塑機(jī)看機(jī)工。

該事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣70萬(wàn)元，主要用于對(duì)死者家屬的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和善后處理事項(xiàng)。

四、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

（一）技術(shù)分析

區(qū)應(yīng)急管理局在接到事故報(bào)告后，第一時(shí)間聘請(qǐng)電力專家到場(chǎng)對(duì)機(jī)器設(shè)備進(jìn)行漏電檢測(cè)，其出具的技術(shù)報(bào)告《潘某某工場(chǎng)事故分析》顯示事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)用電設(shè)備存在多處安全問題：

（1）工作場(chǎng)地潮濕，設(shè)備電源開關(guān)沒有選用漏電開關(guān)；

（2）強(qiáng)力低噪音塑料粉碎機(jī)沒有固定位置,電源線跟設(shè)備落地隨意拖動(dòng)，沒有定期檢查、維護(hù)，出現(xiàn)破損（見圖3）沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)。

圖3 粉碎機(jī)電源線破損處

（二）直接原因

涉事強(qiáng)力低噪音塑料粉碎機(jī)電源線部分絕緣保護(hù)皮破損，一部分電芯裸露在外，沒有設(shè)置漏電開關(guān)保護(hù)，以上情況導(dǎo)致粉碎機(jī)有漏電隱患，不具備安全條件，是造成事故發(fā)生的直接原因之一。

劉某某安全意識(shí)淡薄，在爬上鐵制三階踏步梯查看自動(dòng)注塑機(jī)進(jìn)料斗是否缺料的過(guò)程中，三階踏步梯壓到粉碎機(jī)電源線破損處，身上僅著過(guò)膝短褲和拖鞋進(jìn)入生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)，上半身皮膚未被衣物覆蓋，肌膚直接接觸帶電設(shè)備，導(dǎo)致不慎觸電形成電流回路，導(dǎo)致劉某某觸電身亡。劉某某以上行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第五十七條中關(guān)于“從業(yè)人員在作業(yè)過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)正確佩戴和使用勞動(dòng)防護(hù)用品”的規(guī)定，是造成事故發(fā)生的直接原因之二。

（三）間接原因

潘某某作為涉事自動(dòng)機(jī)加工場(chǎng)的個(gè)人經(jīng)營(yíng)的投資人，未投入經(jīng)費(fèi)用于定期檢修設(shè)備，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；未投入經(jīng)費(fèi)用于配備勞動(dòng)防護(hù)用品、進(jìn)行安全生產(chǎn)培訓(xùn)，導(dǎo)致潘某某自動(dòng)機(jī)加工場(chǎng)不具備安全生產(chǎn)條件。潘某某的行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十三條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)具備的安全生產(chǎn)條件所必需的資金投入，由生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位決策機(jī)構(gòu)、主要負(fù)責(zé)人或者個(gè)人經(jīng)營(yíng)的投資人予以保證，并對(duì)由于安全生產(chǎn)所必需的資金投入不足導(dǎo)致的后果承擔(dān)責(zé)任”的規(guī)定，是造成事故發(fā)生的間接原因。

（四）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，澄海區(qū)鳳翔街道“8·22”觸電傷害事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

（一）劉某某，男，漢族，1989年*月*日出生，33歲，湖北省襄陽(yáng)市人，身份證號(hào)碼：420621************。劉某某是潘某某雇用的工人，他安全意識(shí)淡薄，未正確佩戴和使用勞動(dòng)防護(hù)用品便進(jìn)入生產(chǎn)場(chǎng)所作業(yè)，在爬上鐵制三階踏步梯查看自動(dòng)注塑機(jī)進(jìn)料斗是否缺料的過(guò)程中，三階踏步梯壓到粉碎機(jī)電源線破損處，身上僅著過(guò)膝短褲和拖鞋進(jìn)入生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)，上半身皮膚未被衣物覆蓋，肌膚直接接觸帶電設(shè)備，導(dǎo)致不慎觸電形成電流回路，導(dǎo)致劉某某觸電身亡。劉某某以上行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第五十七條的規(guī)定，對(duì)該起事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于劉某某本人在事故中死亡，建議不予追究責(zé)任。

（二）潘某某，女，漢族，1989年*月*日出生，33歲，廣東省汕頭市澄海區(qū)人，身份證號(hào)：440583************。潘某某作為潘某某自動(dòng)機(jī)加工場(chǎng)個(gè)人經(jīng)營(yíng)的投資人，未投入經(jīng)費(fèi)用于定期檢修設(shè)備，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；未投入經(jīng)費(fèi)用于配備勞動(dòng)防護(hù)用品、進(jìn)行安全生產(chǎn)培訓(xùn)，導(dǎo)致潘某某自動(dòng)機(jī)加工場(chǎng)不具備安全生產(chǎn)條件。潘某某的行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十三條的規(guī)定，是造成事故發(fā)生的間接原因。建議依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，由澄海區(qū)應(yīng)急管理局依法對(duì)潘某某予以行政處罰。

（三）鳳翔街道東湖社區(qū)居委會(huì)在履行安全生產(chǎn)屬地管理職責(zé)方面不力，對(duì)潘某某安全生產(chǎn)資金投入不足的狀況失察。建議責(zé)成鳳翔街道東湖社區(qū)居委會(huì)向鳳翔街道辦事處作出深刻檢討，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，加強(qiáng)日常監(jiān)管力度，提升本轄區(qū)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全生產(chǎn)管理水平。

若發(fā)現(xiàn)該事故涉嫌違紀(jì)和職務(wù)犯罪的，由監(jiān)察機(jī)關(guān)依規(guī)依紀(jì)進(jìn)行調(diào)查處理；若發(fā)現(xiàn)該事故有涉嫌犯罪的，由司法機(jī)關(guān)依法進(jìn)行調(diào)查處理。

六、事故防范和整改措施

為深刻吸取教訓(xùn)，舉一反三，嚴(yán)防類似事故發(fā)生，提出以下防范和整改措施：

潘某某在生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)過(guò)程中，要主動(dòng)履行安全生產(chǎn)法定職責(zé)，特別是針對(duì)本事故暴露出的“未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患”；“未投入經(jīng)費(fèi)用于定期檢修設(shè)備”、“未開展安全教育培訓(xùn)”、“未為工人配備勞動(dòng)防護(hù)用品”等問題，要積極落實(shí)問題整改，進(jìn)一步改善本單位安全生產(chǎn)條件和工作水平，有效防范類似事故發(fā)生。

鳳翔街道辦事處要認(rèn)真吸取這起觸電事故的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，組織開展工貿(mào)行業(yè)用電安全專項(xiàng)行動(dòng)，立即摸查本轄區(qū)使用自動(dòng)注塑機(jī)工貿(mào)企業(yè)數(shù)量、規(guī)模情況，加大檢查巡查力度，強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，有效解決本轄區(qū)部分生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位存在隱患排查治理工作開展不徹底、安全投入不到位、安全防護(hù)措施不落實(shí)等問題，堅(jiān)決防范各類安全事故發(fā)生，推動(dòng)本轄區(qū)安全生產(chǎn)總體形勢(shì)的好轉(zhuǎn)與穩(wěn)定。