2022年12月20日17時(shí)20分左右，長(zhǎng)沙XX節(jié)能科技有限公司在湖南XX大學(xué)學(xué)生公寓X區(qū)X棟X單元7樓進(jìn)行室內(nèi)設(shè)備安裝作業(yè)過(guò)程中發(fā)生一起高處墜落事故，造成一人死亡。

根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)湘潭市人民政府批準(zhǔn)，于2022年12月22日組成由市應(yīng)急管理局牽頭,湘潭經(jīng)開區(qū)管委會(huì)、市公安局（指派九華公安分局派員參加）、市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、市總工會(huì)為成員單位的事故調(diào)查組，同時(shí)邀請(qǐng)省教育廳、長(zhǎng)沙市芙蓉區(qū)人民政府派員參加，邀請(qǐng)市紀(jì)委監(jiān)委（指派經(jīng)開區(qū)紀(jì)工委監(jiān)工委派員參加）對(duì)事故調(diào)查組的工作進(jìn)行監(jiān)督。

事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證和綜合分析，查清了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)責(zé)任者和責(zé)任單位的處理意見，并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施和整改建議。

一、事故有關(guān)情況

（一）項(xiàng)目概況

2022年，湖南XX大學(xué)為貫徹落實(shí)省委省政府提高高校錄取率相關(guān)工作部署，每套學(xué)生公寓由原12名學(xué)生增加至18名學(xué)生共用一個(gè)衛(wèi)生間浴室。2022年9月29日，湖南XX大學(xué)基建后勤監(jiān)管小組提出湖南XX大學(xué)X區(qū)學(xué)生公寓熱水系統(tǒng)擴(kuò)容改造項(xiàng)目（以下簡(jiǎn)稱“熱水系統(tǒng)改造項(xiàng)目”）方案；同年10月7日，湖南XX大學(xué)黨委會(huì)批準(zhǔn)同意實(shí)施該熱水系統(tǒng)改造項(xiàng)目，經(jīng)費(fèi)預(yù)算為49萬(wàn)元；同年11月14日，湖南XX大學(xué)采購(gòu)工作領(lǐng)導(dǎo)小組召開會(huì)議，決定以電子賣場(chǎng)直購(gòu)方式實(shí)施，直購(gòu)對(duì)象為熱水系統(tǒng)原施工單位長(zhǎng)沙XX節(jié)能科技有限公司（以下簡(jiǎn)稱“XX節(jié)能公司”）；同年12月2日，采購(gòu)領(lǐng)導(dǎo)小組成員單位與XX節(jié)能公司進(jìn)行談判，確定由XX節(jié)能公司實(shí)施熱水系統(tǒng)改造項(xiàng)目，費(fèi)用為46.5萬(wàn)元，工程內(nèi)容為在學(xué)生公寓內(nèi)增設(shè)淋浴位、安裝藍(lán)牙水控卡表、地面水箱及連接管道等設(shè)施設(shè)備。

（二）事故相關(guān)單位基本情況

1.湖南XX大學(xué)概況

（1）湖南XX大學(xué)基本情況

湖南XX大學(xué)肇始于解放前夕的湘北建設(shè)學(xué)院，系湖南省事業(yè)單位登記管理局登記事業(yè)單位，法定代表人為朱某曲，經(jīng)營(yíng)范圍為培養(yǎng)各類高級(jí)專門人才，為社會(huì)發(fā)展提供服務(wù)。高職、本科、研究生學(xué)歷教育相關(guān)科學(xué)研究相關(guān)繼續(xù)教育相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)相關(guān)學(xué)術(shù)交流相關(guān)社會(huì)服務(wù)。

（2）安全生產(chǎn)管理情況

湖南XX大學(xué)由時(shí)任校長(zhǎng)朱某曲（現(xiàn)已退職）負(fù)責(zé)主持學(xué)校全面工作，副校長(zhǎng)趙某程分管基建處、后勤管理處等部門。程某焰為后勤管理處、基建處處長(zhǎng)，負(fù)責(zé)后勤管理處全面工作；傅某霞為副處長(zhǎng)，直接負(fù)責(zé)熱水系統(tǒng)改造項(xiàng)目。

湖南XX大學(xué)制定了《湖南XX大學(xué)工程建設(shè)施工現(xiàn)場(chǎng)管理辦法》《湖南XX大學(xué)基建工程管理辦法》《湖南XX大學(xué)基建項(xiàng)目建設(shè)工作考評(píng)辦法（試行）》《湖南XX大學(xué)后勤系統(tǒng)安全工作管理辦法》等規(guī)章制度。至事故發(fā)生時(shí)，湖南XX大學(xué)未就熱水系統(tǒng)改造項(xiàng)目與XX節(jié)能公司簽訂施工合同及安全生產(chǎn)管理協(xié)議。

XX節(jié)能公司入場(chǎng)作業(yè)后，湖南XX大學(xué)后勤管理處協(xié)調(diào)學(xué)生公寓門衛(wèi)將“萬(wàn)能卡”交給XX節(jié)能公司作業(yè)人員用于打開學(xué)生寢室門。XX節(jié)能公司在作業(yè)過(guò)程中曾出現(xiàn)“萬(wàn)能卡”打不開學(xué)生寢室門的情況，后勤管理處曾協(xié)調(diào)原門鎖安裝單位協(xié)助開門，同時(shí)因當(dāng)時(shí)學(xué)校未放寒假，學(xué)生配合XX節(jié)能公司開門進(jìn)入寢室作業(yè)。

2.XX節(jié)能公司概況

（1）XX節(jié)能公司基本情況

XX節(jié)能公司成立于 2011年11月30日，為有限責(zé)任公司，法定代表人徐某洲，經(jīng)營(yíng)范圍為經(jīng)營(yíng)節(jié)能技術(shù)開發(fā)服務(wù)、咨詢、交流服務(wù)；節(jié)能環(huán)保產(chǎn)品、通信設(shè)備、水暖器材、暖通設(shè)備、家用電器的銷售；光伏設(shè)備的零售；中央空調(diào)系統(tǒng)的安裝、銷售；新能源的技術(shù)開發(fā)、咨詢及轉(zhuǎn)讓；家用電器安裝；家用電器調(diào)試；家用電器維修（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。

（2）安全生產(chǎn)管理情況

XX節(jié)能公司僅法定代表人徐某洲1名管理人員，履行主要負(fù)責(zé)人法定職責(zé)不到位，未制定安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)管理制度，未配備專職或者兼職的安全生產(chǎn)管理人員。實(shí)施熱水系統(tǒng)改造項(xiàng)目時(shí)，采用計(jì)件結(jié)算方式聘請(qǐng)李某軍等人進(jìn)場(chǎng)作業(yè)，2022年12月11日，徐某洲為加快作業(yè)進(jìn)度，口頭雇請(qǐng)楊某強(qiáng)、盧某濤、王某和等人進(jìn)場(chǎng)作業(yè)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應(yīng)急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2022年12月11日，楊某強(qiáng)帶領(lǐng)盧某濤、王某和進(jìn)入湖南XX大學(xué)X區(qū)學(xué)生公寓進(jìn)行施工，為便于作業(yè)，徐某洲協(xié)調(diào)并將能打開所有學(xué)生寢室門鎖的萬(wàn)能卡交給楊某強(qiáng)使用。2022年12月20日17時(shí)左右，楊某強(qiáng)、盧某濤、王某和在完成X區(qū)學(xué)生公寓X棟X單元7樓XX號(hào)房衛(wèi)生間浴室熱水表接線后，發(fā)現(xiàn)萬(wàn)能卡不能打開該單元6樓XX號(hào)房門鎖，且該房?jī)?nèi)學(xué)生因疫情原因全部提前離校。王某和提議并從作業(yè)車上取來(lái)自備用于空調(diào)安裝的安全帶和安全繩，將安全帶鉤掛在安全繩上，要求楊某強(qiáng)將安全繩捆在腰上、盧某濤拉住安全繩末端站在7樓洗漱間內(nèi)，王某和將安全帶穿戴在自己身上從7樓洗漱間窗戶爬出，準(zhǔn)備下降到6樓并從6樓洗漱間窗戶進(jìn)入6樓室內(nèi)。在下降過(guò)程中，安全帶在7樓洗漱間窗戶外墻沿處斷裂，王某和墜落至1樓地面。

（二）應(yīng)急處置情況

楊某強(qiáng)發(fā)現(xiàn)王某和墜落后，立即于17時(shí)14分左右撥打120醫(yī)療救援電話，湘潭陽(yáng)科骨科醫(yī)院救護(hù)車于17時(shí)38分左右趕到現(xiàn)場(chǎng)對(duì)王某和進(jìn)行搶救，經(jīng)搶救無(wú)效現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)王某和死亡。

（三）事故報(bào)告情況

事故發(fā)生后，楊某強(qiáng)于17時(shí)17分左右打電話向徐某洲報(bào)告，徐某洲立即從長(zhǎng)沙趕往現(xiàn)場(chǎng)。盧某濤于17時(shí)46分左右撥打了110報(bào)警電話，市公安局九華分局響水派出所接報(bào)后，于?17時(shí)47分將事故情況通報(bào)給湘潭市應(yīng)急指揮中心。湘潭市應(yīng)急指揮中心立即指派調(diào)查評(píng)估和統(tǒng)計(jì)科、經(jīng)開區(qū)應(yīng)急管理局工作人員趕至現(xiàn)場(chǎng)開展調(diào)查。

（四）現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

現(xiàn)場(chǎng)位于湖南XX大學(xué)學(xué)生公寓X區(qū)X棟X單元7樓XX號(hào)房，進(jìn)門后南側(cè)為三間寢室，每間寢室內(nèi)分別有6個(gè)床位；進(jìn)門后北側(cè)為洗漱間，從洗漱間里往西進(jìn)入衛(wèi)生間浴室（詳見下圖1）。衛(wèi)生間浴室內(nèi)可見新安裝的熱水表。洗漱間內(nèi)地面上見一截?cái)嗟舻陌踩珟煦^繩，安全帶掛鉤連接一根對(duì)折的安全繩（詳見下圖2）。

（圖1） ???????????????????????????（圖2）

洗漱間窗戶外墻邊緣瓷磚脫落（詳見下圖3）。從該洗漱間窗口往外看，死者遺體仰躺地面（詳見下圖4）。經(jīng)測(cè)量湖南XX大學(xué)學(xué)生公寓X區(qū)X棟X單元一樓層高3.6米，死者墜落相對(duì)高度約為21米。

（圖3） ???????????????????????????????（圖4）

（五）善后處置情況

2022年12月20日晚上11時(shí)左右，徐某洲代表XX節(jié)能公司與王某和家屬協(xié)商并達(dá)成一致意見，一次性賠償王某和家屬110萬(wàn)元（已于2022年12月24日賠償款全部到位），事故善后工作結(jié)束。

三、事故原因分析及性質(zhì)認(rèn)定

（一）直接原因

違章作業(yè)。王某和擅自將安全繩接長(zhǎng)后冒險(xiǎn)從7樓XX號(hào)房洗漱間窗戶翻出，懸吊下降至6樓過(guò)程中，安全帶配套的安全繩在銳利窗臺(tái)角受力被切斷，墜落身亡。

（二）間接原因

1.XX節(jié)能公司履行安全生產(chǎn)主體職責(zé)存在的問題

（1）主要負(fù)責(zé)人履行安全生產(chǎn)職責(zé)不到位。XX節(jié)能公司未建立全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，臨時(shí)雇請(qǐng)作業(yè)人員未簽訂勞務(wù)合同，未明確崗位、職責(zé)及考核標(biāo)準(zhǔn)；未組織制定并落實(shí)本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和相關(guān)操作規(guī)程；未組織制定本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃。

（2）未配備安全管理人員。XX節(jié)能公司未根據(jù)本單位安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)等實(shí)際需要配備專職或者兼職的安全生產(chǎn)管理人員。

（3）安全教育培訓(xùn)不到位。XX節(jié)能公司雇請(qǐng)的臨時(shí)作業(yè)人員在上崗作業(yè)前，未對(duì)臨時(shí)作業(yè)人員開展安全教育培訓(xùn)并進(jìn)行考核，僅口頭提示作業(yè)場(chǎng)所存在用電風(fēng)險(xiǎn)，要求臨聘作業(yè)人員注意安全，未確保臨時(shí)作業(yè)人員知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)，未教育臨時(shí)作業(yè)人員在作業(yè)過(guò)程中具備必要的安全常識(shí)。

（4）安全檢查不到位。XX節(jié)能公司未根據(jù)熱水系統(tǒng)改造項(xiàng)目中個(gè)別學(xué)生寢室門打不開、臨時(shí)作業(yè)人員急于完成作業(yè)項(xiàng)目等安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行經(jīng)常性檢查，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)臨時(shí)作業(yè)人員在學(xué)生寢室門打不開的情況下違章作業(yè)等安全問題。

2.湖南XX大學(xué)履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)存在的問題。湖南XX大學(xué)將熱水系統(tǒng)改造項(xiàng)目發(fā)包給XX節(jié)能公司后，未及時(shí)與XX節(jié)能公司簽訂合同和安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)。

（三）性質(zhì)認(rèn)定

事故調(diào)查組認(rèn)定，湖南XX大學(xué)X區(qū)學(xué)生公寓熱水系統(tǒng)擴(kuò)容改造項(xiàng)目“12·20”高處墜落事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、責(zé)任認(rèn)定和處理建議

（一）依法不再追究責(zé)任人員

王某和將安全繩接長(zhǎng)后冒險(xiǎn)從7樓XX號(hào)房洗漱間窗戶翻出，懸吊下降至6樓過(guò)程中，安全帶配套的安全繩在銳利窗臺(tái)角受力被切斷，墜落身亡。對(duì)該起事故應(yīng)負(fù)責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，依法不再追究責(zé)任。

（二）建議追究責(zé)任的人員

1.楊某強(qiáng)，男，XX節(jié)能公司雇請(qǐng)的作業(yè)班組負(fù)責(zé)人，系死者王某和的舅舅。未及時(shí)制止本班組作業(yè)人員的違章行為。對(duì)該起事故應(yīng)負(fù)主要責(zé)任，建議XX節(jié)能公司對(duì)其進(jìn)行處理。

2.傅某霞，男，湖南XX大學(xué)后勤管理處副處長(zhǎng)，具體負(fù)責(zé)實(shí)施熱水系統(tǒng)改造項(xiàng)目。未及時(shí)按照審批流程報(bào)請(qǐng)湖南XX大學(xué)與XX節(jié)能公司通過(guò)簽訂合同或安全管理協(xié)議約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)。對(duì)該起事故應(yīng)負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議湖南XX大學(xué)根據(jù)學(xué)校相關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理。

（三）建議依法給予行政處罰的單位和人員

1.XX節(jié)能公司未配備安全管理人員、安全教育培訓(xùn)不到位、安全檢查不到位，對(duì)該起事故負(fù)有責(zé)任。系該起事故的責(zé)任單位，建議由湘潭市應(yīng)急管理局依法調(diào)查處理。

2.徐某洲，男，XX節(jié)能公司法定代表人。未建立全員安全生產(chǎn)責(zé)任制、未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和有關(guān)操作規(guī)程、未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃。對(duì)該起事故負(fù)主要負(fù)責(zé)人責(zé)任，建議由湘潭市應(yīng)急管理局依法調(diào)查處理。

六、事故防范和整改措施建議

（一）XX節(jié)能公司要嚴(yán)格按照相關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)的要求，切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任。一是主要負(fù)責(zé)人要切實(shí)履行安全生產(chǎn)職責(zé)，必須建立健全全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，完善并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，經(jīng)?；蚨ㄆ跈z查全員安全生產(chǎn)責(zé)任制的執(zhí)行情況，要求全體從業(yè)人員執(zhí)行全員安全生產(chǎn)責(zé)任制；二是要配備專職（兼職）安全生產(chǎn)管理人員，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止作業(yè)人員的違章作業(yè)行為；三是必須對(duì)從業(yè)人員開展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)并進(jìn)行如實(shí)記錄，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)；四是要依法參加工傷保險(xiǎn)，為從業(yè)人員繳納保險(xiǎn)費(fèi)。

（二）湖南XX大學(xué)應(yīng)依法加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理工作，防止類似事故。一是認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹《安全生產(chǎn)法》《湖南省安全生產(chǎn)條例》，嚴(yán)格依法落實(shí)外委單位和工程項(xiàng)目安全管理，不得將項(xiàng)目、場(chǎng)所、設(shè)備發(fā)包或出租給不具備安全生產(chǎn)條件或者相應(yīng)資質(zhì)的單位或者個(gè)人；二是要及時(shí)與項(xiàng)目承包單位簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議；要按照約定的安全管理職責(zé)，督促有關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任；三是要加強(qiáng)學(xué)生宿舍設(shè)施設(shè)備（寢室門鎖）的應(yīng)急管理，防止類似事故。