2023年1月24日15時許，位于中國船舶集團青島北海造船有限公司BC210K-23號船8貨艙內(nèi)，青島潤群船舶工程有限公司工人楊獨基工作過程中，從腳手架上摔落至艙底，后于3月11日經(jīng)搶救無效死亡，直接經(jīng)濟損失約187萬元。

青島市安委會辦公室于7月28日將該起事故信息通報給黃島區(qū)安委辦。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院第493號令）、《山東省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》（省政府第349號令）的有關(guān)規(guī)定要求，黃島區(qū)人民政府成立了由區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，區(qū)工信局、開發(fā)區(qū)公安分局和區(qū)總工會等部門和單位有關(guān)人員組成的事故調(diào)查組，并邀請區(qū)紀檢監(jiān)察機關(guān)進行核查。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依據(jù)、實事求是、注重實效”的原則，認真開展了事故調(diào)查工作。通過現(xiàn)場勘驗、查閱資料和調(diào)查詢問等方式，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過及事故原因，人員傷亡及直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故的性質(zhì)和責任，提出了處理建議和事故防范整改措施。

經(jīng)調(diào)查認定，該起事故是一起因人員違章作業(yè)造成的一般生產(chǎn)安全責任事故?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故發(fā)生單位及相關(guān)單位概況

1.青島潤群船舶工程有限公司

青島潤群船舶工程有限公司（以下簡稱“潤群公司”）,統(tǒng)一社會信用代碼：91370281MA7E6PN930，類型為有限責任公司(自然人投資或控股)，法定代表人為趙群廷，注冊資本為人民幣1000萬元，成立日期為2021年12月3日，住所為山東省青島市膠州市空港支路5號，經(jīng)營范圍為船舶制造；噴涂加工；海洋工程裝備制造；水上運輸設(shè)備零配件銷售；船舶改裝等。

2.中國船舶集團青島北海造船有限公司

中國船舶集團青島北海造船有限公司（以下簡稱“北船公司”），統(tǒng)一社會信用代碼：913702007335097010，類型為其他有限責任公司，法定代表人為溫永生，注冊資本為389118萬元人民幣，成立日期為2002年1月4日，住所為青島市經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)漓江東路369號，經(jīng)營范圍為船舶制造，船舶修理等。

(二）工程發(fā)承包情況

潤群公司為北船公司外包單位，雙方簽訂了《中國船舶集團青島北海造船有限公司工程合作協(xié)議書》，約定潤群公司承接北船公司腳手架工程、總組合拾腳手架搭拆工程，2022年7月潤群公司從北船公司涂裝部承接了BC210K-23號船腳手架搭拆工程、配合造船機構(gòu)和涂裝工程，至事發(fā)時結(jié)構(gòu)和涂裝工程已完工，正在進行腳手架拆除作業(yè)。

（三）安全管理情況

1.潤群公司

公司法定代表人趙群廷是單位主要負責人，對公司安全生產(chǎn)工作全面負責。公司制定了全員安全生產(chǎn)責任制，規(guī)定了各崗位安全管理職責；公司為按工作內(nèi)容分為造船一區(qū)、造船二區(qū)、修船區(qū)，配備了3名專職安全管理人員趙長廷、趙金廷、何召華，對分別負責三個區(qū)域的現(xiàn)場巡檢、教育培訓工作，三人接受了安全生產(chǎn)管理人員崗前培訓并經(jīng)考核合格；制定了安全生產(chǎn)規(guī)章制度，包括安全生產(chǎn)會議制度、安全生產(chǎn)教育培訓制度、安全生產(chǎn)事故隱患排查治理制度、高空作業(yè)安全管理制度等，規(guī)定在高空作業(yè)時，遇有不能設(shè)置防護欄桿等安全設(shè)施的部位，一律要佩戴安全帶、繩子要系扣在牢固的結(jié)構(gòu)件上，不準系扣在活動的物件上；提供了腳手架安全施工方案和安全操作規(guī)程；提供了員工三級安全教育和日常培訓教育檔案，對楊獨基等員工培訓了腳手架拆除作業(yè)的施工作業(yè)要求；提供了日常隱患排查治理登記表；公司提供了班組日施工前安全交底記錄，但提供的12月5日交底記錄中接受教育人員簽字情況不屬實；制訂了安全生產(chǎn)應(yīng)急預案，提供了2022年專項應(yīng)急預案演練和現(xiàn)場處置方案演練記錄；提供了楊獨基的高處作業(yè)證，準操項目為登高架設(shè)作業(yè)，證件號碼T533224197802122510,有效期至2025年7月2日。

2.北船公司

該公司建立了全員安全生產(chǎn)責任制，明確了各部門、各崗位的安全職責，層層簽訂安全生產(chǎn)責任書；該公司與潤群公司簽訂《職業(yè)健康安全協(xié)議》，約定了雙方的職業(yè)健康安全和勞動保護方面的責任和義務(wù)；2022年5月開展了工程承包服務(wù)商準入資質(zhì)審核工作，審查其安全管理組織體系（包含相關(guān)人員安全合格證、建立和健全安全生產(chǎn)管理體制的情況、安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度建立情況、特種作業(yè)人員和特種設(shè)備操作人員持證上崗情況、職工安全生產(chǎn)教育的情況、勞動保護用品管理情況），監(jiān)督潤群公司與2022年9月取得了第三方審核認證的職業(yè)健康安全體系證書；提供了對潤群公司入廠職工安全培訓教育記錄；每周組織召開一次包括潤群公司在內(nèi)的工程承包商專職安全管理人員會議；提供了對潤群公司生產(chǎn)過程和施工現(xiàn)場的安全狀況進行監(jiān)督、檢查情況，2022年檢查潤群公司隱患排查問題共計176項，2023年1至6月份隱患排查問題共計40項，均已整改閉環(huán)；2022年4月，公司成立了腳手架專項檢查組，于4月28日對潤群公司安全管理制度、內(nèi)部責任制建立和實施情況、腳手架人員持證情況、工藝執(zhí)行情況、相關(guān)派工審批等情況進行了專項檢查和審核，發(fā)現(xiàn)問題19項，已全部監(jiān)督整改閉環(huán)。

（四）事故發(fā)生

2023年1月24日7時許，潤群公司代理班長魏振才帶領(lǐng)10名工人前往BC210K-23號船8貨倉內(nèi)腳手架進行拆除作業(yè)。15時許，楊獨基在拆除腳手架時將安全帶掛鉤掛入了三角杠螺眼（如圖1所示）中。后續(xù)拆除至三角杠時未將安全帶從螺眼中取出，三角杠被拆除后墜落至地面，楊獨基隨三角杠一同墜落，墜落高度約3米。

圖1：三角杠結(jié)構(gòu)圖及使用說明

（五）事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

此次事故自發(fā)生之日起30天內(nèi)人員傷亡情況為1人重傷，直接經(jīng)濟損失約187萬元，主要用于善后處理及事故賠償。

二、事故應(yīng)急處置及評估情況

（一）事故信息接報及相應(yīng)情況

事故發(fā)生后，魏振才立即向公司經(jīng)理倪強和公司主要負責人趙群廷匯報，但趙群廷未及時向應(yīng)急管理部門或負有監(jiān)管職責的部門匯報。

（二）事故現(xiàn)場應(yīng)急處置情況

現(xiàn)場管理人員魏振才立即撥打120急救電話，120到場后，楊獨基被送往青醫(yī)附院進行救治。

（三）醫(yī)療救治及善后情況

楊獨基于2023年3月11日經(jīng)搶救無效死亡，死亡原因為休克，潤群公司于3月14日完成了善后和家屬安撫工作。

（四）事故應(yīng)急處置評估

事故發(fā)生涉事相關(guān)企業(yè)能夠及時撥打了120急救電話，組織開展現(xiàn)場救援和善后處置工作，履行了應(yīng)急處置責任，但在處置過程中未做到及時向應(yīng)急管理部門或負有安全監(jiān)督管理職責的部門報告。

三、事故原因分析

（一）直接原因

楊獨基作業(yè)時未按照安全操作規(guī)程要求，未將安全帶系掛于作業(yè)處上方的牢固構(gòu)件上，而是系掛于待拆除的三角杠螺眼中，在三角杠被拆除后在墜落重力作用下一同墜落至船艙地面受傷。

（二）間接原因

潤群公司?，F(xiàn)場管理不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并消除楊獨基未將安全帶系掛于作業(yè)處上方的牢固構(gòu)件上的事故隱患。

四、有關(guān)責任單位存在的主要問題

（一）事故單位

潤群公司?，F(xiàn)場管理不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并制止楊獨基未將安全帶系掛于作業(yè)處上方的牢固構(gòu)件上的事故隱患，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款[1]的規(guī)定；提供的12月5日交底記錄中接受教育人員簽字情況不屬實，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第四款[2]的規(guī)定。

五、對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議

（一）事故行政處罰建議

1.潤群公司。現(xiàn)場管理不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并制止楊獨基未將安全帶系掛于作業(yè)處上方的牢固構(gòu)件上的事故隱患，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款[3]，對該事故負有管理責任。因本起事故是一起30 日內(nèi)僅 1 人重傷的事故，借鑒原國家安全監(jiān)管總局辦公廳回復廣東省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局《關(guān)于一般生產(chǎn)安全事故行政處罰有關(guān)問題的復函》（安監(jiān)總廳政法函[2014]136號）：造成1至2人重傷或者300萬元以下直接經(jīng)濟損失生產(chǎn)安全事故的，一般不對事故發(fā)生單位給予罰款處罰。建議不對潤群公司就事故責任進行罰款的行政處罰。

2.趙群廷，潤群公司主要負責人。督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未及時消除人員未按要求未將安全帶系掛于正確位置的事故隱患，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（五）項[4]的規(guī)定，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任。建議區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項[5]的規(guī)定，對其作出行政處罰。

（二）檢查中發(fā)現(xiàn)的違法行為及處理建議

1.潤群公司提供了班組日施工前安全交底記錄，但提供的12月5日交底記錄中接受教育人員簽字情況不屬實，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第四款[6]的規(guī)定，建議區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十七條[7]對其進行處理。

2.事故發(fā)生后，潤群公司雖能夠及時對受傷人員進行搶救嗎，但未及時按要求向應(yīng)急管理部門或負有安全監(jiān)督管理職責的部門報告事故，屬于遲報生產(chǎn)安全事故，建議依據(jù)《山東省生產(chǎn)安全事故應(yīng)急辦法》第三十五條第一款[8]對其進行處理。

六、事故防范和整改措施

潤群公司要深刻吸取此次事故帶來的教訓，以對員工生命高度負責任的態(tài)度開展安全管理工作，加強高處作業(yè)安全管理，作業(yè)人員高空作業(yè)時必須正確佩戴和系掛安全裝備。要加強安全生產(chǎn)培訓教育工作，嚴格如實記錄教育培訓的時間、內(nèi)容、參加人員以及考核結(jié)果等情況，杜絕培訓教育“走過場”的行為，確保安全生產(chǎn)。

北船公司要深刻反思和吸取事故教訓，就此次事故對外包單位開展警示教育活動；要切實做好對承包單位作業(yè)行為的安全監(jiān)管和統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，認真檢查和查處承包單位的項目整體轉(zhuǎn)包、違法分包或分包單位再次分包等違法行為；根據(jù)施工進度適時召開分包單位參加的安全協(xié)調(diào)會，分析安全形勢、查找安全隱患、落實安全措施；發(fā)現(xiàn)有安全生產(chǎn)違法行為的，應(yīng)當及時勸阻或者責令整改；對承包單位拒不整改或者存在重大違法行為的，要向有關(guān)部門報告發(fā)現(xiàn)問題及時處理，防止此類事故的發(fā)生。