2021年5月17日18時(shí)許，位于黃島區(qū)九里風(fēng)華小區(qū)15號(hào)樓02戶(hù)裝修現(xiàn)場(chǎng)發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約127.5萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院第493號(hào)令）、《山東省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》（省政府第236號(hào)令）的有關(guān)規(guī)定及青島市黃島區(qū)人民政府《關(guān)于授權(quán)區(qū)安監(jiān)執(zhí)法局等部門(mén)依法組成生產(chǎn)安全事故調(diào)查組的通知》（青黃政發(fā)[2017]1號(hào)）等要求，區(qū)應(yīng)急管理局牽頭成立了由開(kāi)發(fā)區(qū)公安分局、區(qū)住建局、區(qū)總工會(huì)和薛家島街道辦事處等部門(mén)和單位參加的黃島區(qū)人民政府事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)區(qū)紀(jì)委監(jiān)委機(jī)關(guān)派員參與事故調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依據(jù)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，認(rèn)真開(kāi)展了事故調(diào)查工作。通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、查閱資料和調(diào)查詢(xún)問(wèn)等方式，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)及事故原因，人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了處理建議和事故防范整改措施，現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、涉事建筑及相關(guān)單位基本情況

（一）涉事建筑情況

事發(fā)房屋位于九里風(fēng)華小區(qū)15號(hào)樓02戶(hù)，房主為王美玲（自然人），房屋地上三層，地下兩層，建筑面積約195平米。2020年12月25日，王美玲在青島九里風(fēng)華物業(yè)管理服務(wù)中心辦理了裝修備案登記。

該房屋已委托青島樂(lè)豪斯工程配套有限公司進(jìn)行室內(nèi)裝飾裝修，也從青島優(yōu)德樓宇設(shè)備有限公司購(gòu)買(mǎi)別墅電梯并負(fù)責(zé)安裝。

事發(fā)當(dāng)日，青島樂(lè)豪斯工程配套有限公司與青島優(yōu)德樓宇設(shè)備有限公司在同一房屋內(nèi)分別進(jìn)行各自施工作業(yè)。

（二）裝修出資單位

昌樂(lè)神州紡織有限公司，注冊(cè)資本為1060萬(wàn)元整，類(lèi)型為有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)，成立日期為2002年05月16日，法定代表人為任璇，住所為山東省濰坊市昌樂(lè)縣站北街3669號(hào)，經(jīng)營(yíng)范圍為紡織品(不含印染)加工、銷(xiāo)售及該產(chǎn)品的進(jìn)出口業(yè)務(wù)等。

（三）裝飾裝修單位

青島樂(lè)豪斯工程配套有限公司，注冊(cè)資本為500萬(wàn)元整，類(lèi)型為有限責(zé)任公司(自然人投資或控股的法人獨(dú)資)，成立日期為2010年6月18日，法定代表人為尚靖國(guó)，住所為山東省青島市嶗山區(qū)同安路880號(hào)3號(hào)樓509，經(jīng)營(yíng)范圍為許可項(xiàng)目：住宅室內(nèi)裝飾裝修；建設(shè)工程設(shè)計(jì)等。

（四）電梯安裝單位

青島優(yōu)德樓宇設(shè)備有限公司，注冊(cè)資本為200萬(wàn)元整，類(lèi)型為有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)，成立日期為2019年10月23日，事發(fā)時(shí)法定代表人為馮凱（后于2021年5月24日變更為馮健），住所為山東省青島市嶗山區(qū)遼陽(yáng)東路9號(hào)好一家綜合辦公樓16樓A05，經(jīng)營(yíng)范圍為機(jī)電設(shè)備（不含特種設(shè)備）的安裝及維護(hù)等。

二、工程發(fā)承包情況

（一）室內(nèi)裝飾裝修關(guān)系

2021年3月10日，昌樂(lè)神州紡織有限公司與青島樂(lè)豪斯工程配套有限公司簽訂《青島市家居裝飾裝修施工合同》，承包施工內(nèi)容為室內(nèi)裝飾裝修。

青島樂(lè)豪斯工程配套有限公司與周旭紅簽訂《項(xiàng)目經(jīng)理承包合同》，合同自2020年7月27日生效至2022年7月26日終止，約定青島樂(lè)豪斯工程配套有限公司有裝飾裝修工程時(shí)，將裝飾裝修工程整體發(fā)包至周旭紅（自然人，未注冊(cè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位），周旭紅又找到張俊強(qiáng)，張俊強(qiáng)自述與死者王明順共同承包了該房屋水電部分裝修工程。

（二）電梯安裝關(guān)系

2021年3月15日，昌樂(lè)神州紡織有限公司與青島優(yōu)德樓宇設(shè)備有限公司簽訂《別墅電梯設(shè)備購(gòu)銷(xiāo)合同》，電梯品牌為沃克斯，型號(hào)為VEB-HOME-0.4m/s，載重為400KG，合同總金額為13.04萬(wàn)元，包括設(shè)備款、安裝調(diào)試費(fèi)、運(yùn)輸費(fèi)及一年維保費(fèi)。

青島優(yōu)德樓宇設(shè)備有限公司法定代表人馮凱聯(lián)系林國(guó)強(qiáng)（自然人，未注冊(cè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位）進(jìn)行電梯安裝，后林國(guó)強(qiáng)找到其弟弟林國(guó)剛和林帥昌倆人進(jìn)行電梯安裝。

三、現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)及檢驗(yàn)鑒定情況

事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)二層電梯井門(mén)洞高約2.26米、寬約1.05米，門(mén)洞兩側(cè)墻上可見(jiàn)左右各兩個(gè)（以面向電梯井為準(zhǔn)），共4個(gè)孔洞及洞內(nèi)殘留的塑料脹栓，上方孔洞離地約1.06米，下方孔洞離地約0.25米，右側(cè)下方孔洞內(nèi)有金屬連接件殘留，未見(jiàn)防護(hù)欄桿。負(fù)二層電梯井門(mén)洞處有一金屬材質(zhì)護(hù)欄，朝右側(cè)打開(kāi)，護(hù)欄高約0.96米、寬約1.1米。

王明順作業(yè)用手持電鉆為武義華麗電器有限公司生產(chǎn)，委托青島市產(chǎn)品質(zhì)量檢驗(yàn)研究院對(duì)該電鉆進(jìn)行泄漏電流、電氣強(qiáng)度檢驗(yàn)，均符合GB/T3883.1-2014標(biāo)準(zhǔn)。

王明順作業(yè)使用的人字梯為周旭紅提供，一側(cè)支腿出現(xiàn)斷裂，無(wú)法判定為事故時(shí)已斷裂或墜落至電梯井內(nèi)造成。

四、安全管理情況

（一）青島樂(lè)豪斯工程配套有限公司

公司總經(jīng)理為邊海星，全面主持公司內(nèi)部管理工作；姚麗娜為黃島店總經(jīng)理，全面主持黃島店的日常管理；黃島店現(xiàn)有員工70余人，分為銷(xiāo)售部、工程部等6個(gè)部門(mén)，工程部經(jīng)理劉放代表公司與周旭紅簽訂《項(xiàng)目經(jīng)理承包合同》，單獨(dú)工程合同不再簽訂。

《項(xiàng)目經(jīng)理承包合同》中約定安全生產(chǎn)職責(zé)：甲方（青島樂(lè)豪斯工程配套有限公司）為乙方（周旭紅）承包的工程進(jìn)行安全交底，提出明確的安全要求，并進(jìn)行監(jiān)督檢查，乙方對(duì)所承包工程的安全生產(chǎn)負(fù)全責(zé)；乙方雇傭的工程施工人員應(yīng)當(dāng)具有權(quán)利能力和行為能力，并且應(yīng)具有相應(yīng)工種的從業(yè)資格等。裝飾裝修工程承包人周旭紅未對(duì)王明順等人進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，對(duì)王明順等電工作業(yè)人員不具備特種作業(yè)資質(zhì)未予審查和制止，應(yīng)認(rèn)定其為不具備安全生產(chǎn)條件的個(gè)人。青島樂(lè)豪斯工程配套有限公司雖對(duì)周旭紅進(jìn)行了安全教育培訓(xùn)，但發(fā)包時(shí)對(duì)其安全生產(chǎn)條件未予審查，將裝飾裝修工程發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的周旭紅。

3月初，周旭紅組織隊(duì)伍進(jìn)場(chǎng)施工并加裝電梯洞口護(hù)欄，經(jīng)調(diào)取4月12日微信群聊天記錄，已證實(shí)事發(fā)二層電梯洞口確實(shí)加裝有護(hù)欄（該護(hù)欄為周旭紅組織施工隊(duì)伍進(jìn)場(chǎng)后安裝），但事發(fā)時(shí)二層洞口護(hù)欄缺失，現(xiàn)場(chǎng)各施工方均拒不承認(rèn)拆除。

與青島優(yōu)德樓宇設(shè)備有限公司在同一作業(yè)區(qū)域內(nèi)進(jìn)行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，能夠危及對(duì)方生產(chǎn)安全的，未簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，關(guān)于電梯洞口安全防護(hù)未明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)和應(yīng)當(dāng)采取的安全措施，也未指定專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員進(jìn)行安全檢查與協(xié)調(diào)。

（二）青島優(yōu)德樓宇設(shè)備有限公司

事發(fā)時(shí)公司法定代表人為馮凱，監(jiān)事為趙越，兩人合伙成立該公司。馮凱通過(guò)以口頭約定的方式將事發(fā)房屋家用電梯安裝業(yè)務(wù)發(fā)包給林國(guó)強(qiáng)，林國(guó)強(qiáng)將此項(xiàng)業(yè)務(wù)交至其弟弟林國(guó)剛，后林國(guó)剛又以5000元/月雇傭林帥昌跟隨其干活，事發(fā)電梯安裝由林國(guó)剛負(fù)責(zé)，林帥昌配合。

林國(guó)剛承認(rèn)3層電梯洞口的防護(hù)是其拆除的（為便于施工于進(jìn)場(chǎng)后拆除），并在發(fā)現(xiàn)2層電梯洞口沒(méi)有防護(hù)后使用木方（未固定）斜擋，但違反《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》第3.2.1條的規(guī)定，電梯安裝作業(yè)未制定施工方案，未明確高處作業(yè)安全技術(shù)措施，電梯洞口未設(shè)置防護(hù)欄桿或固定柵門(mén)。林國(guó)剛為便于井內(nèi)進(jìn)行電梯安裝作業(yè)，在不具備腳手架搭拆資質(zhì)的情況下于5月14日搭設(shè)腳手架，安裝完畢后于5月17日上午拆除，下步計(jì)劃安裝電梯廳門(mén)。

青島優(yōu)德樓宇設(shè)備有限公司將電梯安裝業(yè)務(wù)發(fā)包給林國(guó)強(qiáng)個(gè)人，未對(duì)人員資質(zhì)、施工方案等安全生產(chǎn)條件進(jìn)行審查，以包代管、包而不管現(xiàn)象突出。與青島樂(lè)豪斯工程配套有限公司在同一作業(yè)區(qū)域內(nèi)進(jìn)行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，能夠危及對(duì)方生產(chǎn)安全的，未簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，關(guān)于電梯洞口安全防護(hù)未明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)和應(yīng)當(dāng)采取的安全措施，也未指定專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員進(jìn)行安全檢查與協(xié)調(diào)。

五、事故經(jīng)過(guò)、現(xiàn)場(chǎng)處置和善后情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)無(wú)直接目擊者及監(jiān)控影像，結(jié)合人員筆錄及現(xiàn)場(chǎng)勘查情況，分析推定事發(fā)經(jīng)過(guò)如下：2021年5月17日18時(shí)許，王明順獨(dú)自一人在二層樓梯口處腳踩人字梯手持電鉆，正往天花板上開(kāi)燈孔時(shí)，王明順隨人字梯一同從電梯洞口摔落至電梯基坑處。此時(shí)在三層刷防水涂料的張俊強(qiáng)和電梯工林國(guó)剛聽(tīng)到電梯井內(nèi)傳來(lái)物體墜落砸地面的聲音，立即從三層電梯洞口朝下看，呼喊未得到回應(yīng)后，兩人立即跑到負(fù)二層電梯洞口，發(fā)現(xiàn)王明順平躺在電梯井基坑內(nèi)，口中呻吟，手持式電鉆在其右手側(cè)，人字梯也在基坑內(nèi)。

現(xiàn)場(chǎng)人員立即將王明順從基坑內(nèi)抬出平放在石膏板內(nèi)，同時(shí)其余人員撥打了120,120趕到后立即組織搶救，后經(jīng)搶救無(wú)效現(xiàn)場(chǎng)宣布死亡。

（二）現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置與善后情況

接西海岸新區(qū)管委總值班室信息聯(lián)動(dòng)后，開(kāi)發(fā)區(qū)公安分局、區(qū)住建局、區(qū)應(yīng)急管理局、薛家島街道辦事處相關(guān)負(fù)責(zé)人及工作人員立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行應(yīng)急處置。開(kāi)發(fā)區(qū)公安分局及區(qū)應(yīng)急管理局立即組織人員進(jìn)行調(diào)查取證，固定證據(jù)。

青島樂(lè)豪斯工程配套有限公司先行出面處理善后事宜，于2021年5月28日與王明順家屬就賠償事宜達(dá)成一致意見(jiàn)，分期全部墊付死亡賠償金，至此善后及賠償工作完成。

六、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

此次事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失127.5萬(wàn)元，主要用于事故賠償及善后處理。

七、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

排除手持電鉆漏電可能后，推定事發(fā)直接原因?yàn)槎与娞荻纯谖丛O(shè)置有效的防護(hù)欄桿或固定柵門(mén)，王明順從人字梯摔落至電梯井內(nèi)的過(guò)程中未得到有效的安全防護(hù)，摔落至電梯井基坑內(nèi)重傷致死。

（二）間接原因

1、青島樂(lè)豪斯工程配套有限公司

將裝飾裝修工程發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的周旭紅，以包代管、包而不管；與青島優(yōu)德樓宇設(shè)備有限公司在同一作業(yè)區(qū)域內(nèi)進(jìn)行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，能夠危及對(duì)方生產(chǎn)安全的，未簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，關(guān)于電梯洞口安全防護(hù)未明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)和應(yīng)當(dāng)采取的安全措施，也未指定專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員進(jìn)行安全檢查與協(xié)調(diào)。

2、青島優(yōu)德樓宇設(shè)備有限公司。

將電梯安裝業(yè)務(wù)發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的林國(guó)強(qiáng)個(gè)人，未對(duì)安裝人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，未對(duì)人員資質(zhì)、施工方案等安全生產(chǎn)條件進(jìn)行審查，以包代管、包而不管。與青島樂(lè)豪斯工程配套有限公司在同一作業(yè)區(qū)域內(nèi)進(jìn)行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，能夠危及對(duì)方生產(chǎn)安全的，未簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，關(guān)于電梯洞口安全防護(hù)未明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)和應(yīng)當(dāng)采取的安全措施，也未指定專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員進(jìn)行安全檢查與協(xié)調(diào)。

3、周旭紅。

不具備安全生產(chǎn)條件承包裝飾裝修工程，未對(duì)王明順等人進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，對(duì)王明順等電工作業(yè)人員不具備特種作業(yè)資質(zhì)未予審查和制止。

4、林國(guó)強(qiáng)。

不具備安全生產(chǎn)條件從青島優(yōu)德樓宇設(shè)備有限公司承包電梯安裝業(yè)務(wù)，組織林國(guó)剛、林帥昌進(jìn)行電梯安裝作業(yè)時(shí)未制定施工方案，未明確高處作業(yè)安全技術(shù)措施，電梯洞口未按標(biāo)準(zhǔn)要求設(shè)置防護(hù)欄桿或固定柵門(mén)，在不具備腳手架搭拆資質(zhì)的情況下安拆腳手架。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組對(duì)事故綜合分析認(rèn)定，該事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

（一）行政處罰建議

1、青島樂(lè)豪斯工程配套有限公司。

安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，認(rèn)定對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)和《山東省安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量基準(zhǔn)（試行）（魯應(yīng)急發(fā)〔2019〕72 號(hào)）的規(guī)定，對(duì)其作出人民幣30萬(wàn)元的行政處罰。

2、青島優(yōu)德樓宇設(shè)備有限公司。

安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，認(rèn)定對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)和《山東省安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量基準(zhǔn)（試行）（魯應(yīng)急發(fā)〔2019〕72 號(hào)）的規(guī)定，對(duì)其作出人民幣30萬(wàn)元的行政處罰。

3、邊海星，青島樂(lè)豪斯工程配套有限公司總經(jīng)理。

對(duì)裝飾裝修工程發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的周旭紅失察失管，督促、檢查不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)其作出上一年年收入30%的行政處罰。

4、馮凱，青島優(yōu)德樓宇設(shè)備有限公司法定代表人。

將電梯安裝工程發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的林國(guó)強(qiáng)，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全檢查缺失，以包代管、包而不管問(wèn)題突出。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)其作出上一年年收入30%的行政處罰。

（二）其他處理意見(jiàn)

5、青島樂(lè)豪斯工程配套有限公司作為死亡賠償金墊付方，可向人民法院對(duì)青島優(yōu)德樓宇設(shè)備有限公司、周旭紅、林國(guó)強(qiáng)等單位和個(gè)人提起民事訴訟。

6、責(zé)成青島樂(lè)豪斯工程配套有限公司依據(jù)公司規(guī)定，對(duì)在此次事故中負(fù)有安全生產(chǎn)管理責(zé)任的公司黃島店總經(jīng)理姚麗娜、工程部經(jīng)理劉放等責(zé)任人做出相應(yīng)處理，并將處理結(jié)果報(bào)區(qū)安委會(huì)辦公室備案。

八、事故防范和整改措施

（一）青島樂(lè)豪斯工程配套有限公司要認(rèn)真總結(jié)此次事故帶來(lái)的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，改良經(jīng)營(yíng)模式，在現(xiàn)有法律法規(guī)框架內(nèi)合法合規(guī)從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，杜絕將裝飾裝修工程發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的個(gè)人。面對(duì)裝飾裝修現(xiàn)場(chǎng)存在的同一區(qū)域不同隊(duì)伍同時(shí)作業(yè)、交叉作業(yè)的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，要轉(zhuǎn)變思想觀念，務(wù)必簽訂安全管理協(xié)議，明確安全管理職責(zé)和措施，并安排專(zhuān)職安全管理人員進(jìn)行安全檢查與協(xié)調(diào)，真正做好不傷害他人，也不傷害自己。要定期檢查施工工器具，對(duì)損壞的要及時(shí)予以維修或更換。

（二）青島優(yōu)德樓宇設(shè)備有限公司要正確樹(shù)立安全發(fā)展理念，把安全生產(chǎn)納入公司正常經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中必不可少的一個(gè)重要組成部門(mén)，禁止將電梯安裝活動(dòng)發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的個(gè)人。電梯安裝環(huán)節(jié)中存在的高墜墜落、物體打擊、觸電等多種風(fēng)險(xiǎn)，必須予以充分識(shí)別并采取管控措施，必要審查或確認(rèn)安裝隊(duì)伍或單位人員資質(zhì)、安全防護(hù)措施落實(shí)情況，定期對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全檢查，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的安全隱患予以督促整改，確保閉環(huán)管理。

（三）針對(duì)私人住宅室內(nèi)裝飾裝修工程安全生產(chǎn)監(jiān)督管理的問(wèn)題，建議在修訂部門(mén)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)分工時(shí)予以明確，確保安全生產(chǎn)監(jiān)管無(wú)盲區(qū)。