2022年4月9日上午10時50分左右，新余馬洪建筑工程有限公司（以下簡稱：馬洪公司）聘請維修人員在對5#廠房進行房頂維修時，發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡，直接經濟損失約193萬元。

根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規(guī)和《新余市人民政府辦公室關于授權組織生產安全事故調查的通知》（余府辦字〔2014〕36號）要求，市政府成立了由市應急管理局、市公安局、市總工會、市住建局及高新區(qū)管委會派員組成的馬洪公司“4·9”高處墜落一般事故調查組。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘察、查閱資料、調查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的經過、原因、人員傷亡情況和直接經濟損失，認定了事故的性質和事故責任，提出了對事故責任人和責任單位的處理建議，并總結事故教訓，提出了防范和整改措施。

一、事故發(fā)生相關單位概況、合同簽訂情況及事發(fā)廠房維修有關情況

（一）事故發(fā)生相關單位概況

馬洪公司，統(tǒng)一社會信用代碼：91360***669784660P。注冊資本：陸佰萬元整。企業(yè)類型：有限責任公司（自然人投資或控股）。成立日期：2008年1月18日。法定代表人羅惠、股東簡瑜蘭均占股33%，股東羅海兵占股34%。營業(yè)期限：2008年1月8日至2028年1月17日。經營范圍：房屋建筑工程、裝飾工程、市政工程、園林綠化工程、土石方工程、公路工程、地基與基礎工程、機電安裝工程等。2019年12月24日，馬洪公司取得新余市住房和城鄉(xiāng)建設局頒發(fā)的安全生產許可證，2021年12月24日，取得新余市住房和城鄉(xiāng)建設局頒發(fā)的建筑業(yè)企業(yè)資質證書。

新余市弘毅實業(yè)有限公司（以下簡稱：弘毅公司），統(tǒng)一社會信用代碼：91360***7239353014。注冊資本：伍佰萬元整。企業(yè)類型：有限責任公司（自然人獨資）。成立日期：2000年11月30日。法定代表人：謝強。營業(yè)期限：2009年6月1日至長期。經營范圍：金屬表面處理及熱處理加工，鋼壓延加工，五金產品批發(fā)，建筑材料銷售，五金產品制造，金屬制品銷售，金屬工具銷售，煤炭及制品銷售。

（二）合同簽訂情況

2020年7月13日，賣方弘毅公司、買方馬洪公司和中介方江西鏈鼎地產經紀有限公司簽訂了《產權代辦委托協議書》（編號0002352）和《補充變更協議》，主要內容是：弘毅公司將所有的位于龍騰路以西的土地、廠房（事發(fā)廠房），以350萬元轉讓價，轉讓給馬洪公司，并明確付款方式等。同日，弘毅公司與馬洪公司簽訂《補充協議》，雙方協商一致：弘毅公司將廠房交接給馬洪公司使用。至事發(fā)時，因馬洪公司未付清轉讓款，且事故廠房屬違章建筑，雙方未辦理過戶手續(xù)，事發(fā)廠房所有者仍為弘毅公司，但自2020年7月13日起，事發(fā)廠房實際使用者為馬洪公司。

2021年11月1日，馬洪公司股東簡瑜蘭與劉寶根簽訂《倉庫租賃合同》；2021年11月10日，劉寶根通過微信轉賬給簡瑜蘭押金10000元、半年租金55500元，簡瑜蘭出具了兩份收款收據（編號分別為8782987、8782985）；2021年11月15日，簡瑜蘭又與劉寶根簽訂《廠房租賃合同》，明確將廠房租給劉寶根使用。

（三）5#廠房維修有關情況

因事發(fā)5#廠房房頂漏水，2022年4月2日，簡瑜蘭聯系自由職業(yè)者鄧亮亮維修廠房房頂，約定維修廠房人工費用1.3萬元，維修材料全部由簡瑜蘭負責提供。4月6日和7日，鄧亮亮又分別聯系符建勇（死者）和劉小貓參與維修。事發(fā)5#廠房面積約1100平米，高約10米，為便于采光，房頂采用鐵瓦片與透明瓦片交錯覆蓋的方式（詳見圖1、圖2）。維修廠房房頂的主要工作是更換屋頂瓦片，其中：鄧亮亮拆卸舊瓦片并更換新瓦，符建勇使用氣動槍拆卸舊瓦片上的固定螺絲，劉小貓搬運瓦片。

二、事故發(fā)生經過、事故救援及善后處理情況

（一）事故發(fā)生經過及事故救援情況

2022年4月9日8:00左右，鄧亮亮帶領劉小貓、符建勇三人在事發(fā)廠房屋頂更換瓦片，至10:25左右，此時鄧亮亮距離符建勇約6米處低頭更換瓦片，劉小貓背對符建勇在搬運瓦片（圖2），未注意符建勇。事發(fā)時，兩人均聽到類似踩碎瓦片的聲音，抬頭發(fā)現符建勇不見了，其站立處的透明瓦片被拉開（圖3），意識到符建勇可能掉下去了，隨即兩人趕緊從屋頂下到廠房內，看到符建勇頭出血、倒在地上。

事故發(fā)生后，鄧亮亮10:28撥打120急救電話，隨后打了簡瑜蘭的電話并用死者手機撥打了其弟弟的電話，約10:40救護人員到達現場進行搶救，后于10:53撥打110報警電話，11:10左右搶救無效確認死亡。高新區(qū)應急管理局12:31左右接到高新區(qū)智能制造產業(yè)園反饋事故信息后，立即派員趕赴事故現場應急處置，并按規(guī)定上報市應急管理局。

（二）善后處理情況

事故發(fā)生后，高新區(qū)管委會積極做好死者家屬安撫和善后處置工作，達成了賠償協議，保持了社會穩(wěn)定。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失情況

（一）死者基本情況。符建勇，男，44歲，身份證號：360***197811186819，住址：江西省新余市渝水區(qū)南安鄉(xiāng)東洛村委太屋村48號。

（二）直接經濟損失。事故造成直接經濟損失約為193萬元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質

（一）直接原因

符建勇在未采取任何安全防范措施的廠房頂進行高處維修作業(yè)，不慎從高約10米的透明瓦片處墜落至地面。

（二）間接原因

1.馬洪公司：

（1）聘請不具備相應資質的個人進行5#廠房的維修施工，未按照法律法規(guī)規(guī)定與維修人員簽訂安全管理協議。

（2）未制定廠房維修方案和采取相應的安全防范措施。

（3）未及時制止施工人員的違章冒險行為，未對施工人員進行安全教育或安全技術交底，對施工現場安全管理嚴重缺位。

2.自然人鄧亮亮：

（1）不具備相應資質承接5#廠房的維修任務。

（2）不具備高處作業(yè)相關資質，且邀請不具備高處作業(yè)相關資質的符建勇和劉小貓參與高處維修作業(yè)。

（3）未對維修人員進行安全教育，未對作業(yè)現場采取必要的安全防范措施。

綜上所述，馬洪公司“4·9”高處墜落一般事故是一起維修廠房屋頂高處作業(yè)未采取安全防范措施、安全管理嚴重缺位的生產安全責任事故。

五、事故責任的認定及對事故責任者的處理建議

（一）對免予追究人員的處理建議

符建勇，男，44歲，身份證號：360***197811186819，廠房維修人員，高空作業(yè)未采取安全防范措施，導致自身失足高處墜落，對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于符建勇已在事故中死亡，建議對符建勇不予追究。

（二）對給予行政處罰人員的處理建議

1.羅海兵，男，47歲，身份證號：362***19750623613X，馬洪公司實際控制人，未依法履行安全生產職責，安全生產管理嚴重缺位，對事故發(fā)生負有管理責任，根據《中華人民共和國安全生產法》第九十四條的規(guī)定，建議由應急管理部門責令羅海兵限期改正并對羅海兵處以3.5萬元罰款的行政處罰。

2.簡瑜蘭，女，45歲，身份證號：360***197708053620，馬洪公司股東，將5#廠房維修施工發(fā)包給不具備資質的個人承擔，未按照法律法規(guī)規(guī)定制定廠房維修方案，現場未采取任何安全防范措施，未及時制止維修人員的違章冒險行為，未對維修人員進行安全教育或安全技術交底，對維修現場安全管理嚴重缺位，對事故發(fā)生負有主要責任，根據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議由應急管理部門責令簡瑜蘭限期改正并對簡瑜蘭處以9000元罰款的行政處罰。

3.鄧亮亮，男，33歲，身份證號：360***198906237118，廠房維修人員，不具備資質承接廠房維修施工，對施工現場安全管理不到位，對事故發(fā)生負有管理責任，根據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條2的規(guī)定，建議由應急管理部門對鄧亮亮處以6000元罰款的行政處罰。

（三）對事故發(fā)生單位的處理建議

馬洪公司聘請不具備任何資質的個人對廠房房頂進行維修施工，導致發(fā)生安全管理嚴重缺位的生產安全責任事故，根據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一項的規(guī)定，建議由應急管理部門對馬洪公司處以65萬元行政罰款。

（四）關于對事故進行檢討的建議

依據《新余市安委會關于深刻汲取事故教訓強化事故檢討、到場處置等制度措施的通知》（余安字〔2020〕10號）和《中共新余市委機構編制委員會關于理順部門職責的通知》（余編字〔2020〕9號）文件，建議高新區(qū)智能制造產業(yè)園負有安全監(jiān)管職責的科級干部就事故發(fā)生責任向市政府作出書面檢討。

六、事故防范和整改措施

（一）馬洪公司應立即停止5#廠房維修施工，聘請有資質的施工隊伍進行廠房維修施工，規(guī)范用工管理，加強對作業(yè)工人的安全生產教育培訓和安全生產技術交底工作，強化維修現場安全管理，真正杜絕安全生產事故的發(fā)生。

（二）高新區(qū)管委會要認真履行屬地監(jiān)管職責，排查弘毅公司、馬洪公司所建廠房是否依照法定程序辦理相關手續(xù)，并予以妥善處理，同時認真吸取事故經驗教訓，舉一反三，研究分析近年來高新區(qū)發(fā)生多起建筑施工生產安全事故的原因，采取有力措施強化建筑領域安全監(jiān)管。要按照安全生產專項整治三年行動要求，重點從項目安全組織管理、高處作業(yè)安全防范措施落實、安全教育培訓、特種作業(yè)人員持證上崗、安全防護用品質量、配備和使用等方面，督促施工單位法定代表人或實際控制人嚴格履行法定職責，嚴格按照相關法律法規(guī)和標準施工。

（三）高新區(qū)住建局要認真履行行業(yè)監(jiān)管職責，督促轄區(qū)內的建筑企業(yè)嚴格落實安全生產有關法律法規(guī)的規(guī)定，建立健全全員安全生產責任制和安全生產規(guī)章制度，加大安全投入，改善安全生產條件，強化安全生產管理，提高安全生產水平，切實落實企業(yè)安全生產主體責任，確保安全生產。

（四）高新區(qū)城管部門要切實貫徹落實國務院安全生產十五條，全面開展本領域安全生產大檢查，扎實開展打非治違專項行動，特別是要加大對違法建設行為的打擊力度，全面排查轄區(qū)內違法建設企業(yè)建設施工行為，依法依規(guī)、強化執(zhí)法，發(fā)現一起違建行為，嚴厲打擊一起，鐵心硬手、絕不姑息遷就。

（五）高新區(qū)智能制造產業(yè)園要進一步加大對轄區(qū)內企業(yè)的巡查力度，完善巡查制度，及時督促園區(qū)內企業(yè)落實企業(yè)主體責任，加強安全管理，依法依規(guī)開展施工項目，發(fā)現違法違規(guī)行為要及時告之有關部門進行處理，認真履行屬地監(jiān)管職責，防范生產安全事故的發(fā)生。

高新區(qū)管委會應于收到事故批復后一個月內，將事故防范措施落實情況報市應急管理部門。