2021年9月6日下午，在灌口鎮(zhèn)轄區(qū)，前場污水處理廠一期工程，發(fā)生一起一般事故，造成1人死亡。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》規(guī)定以及集美區(qū)人民政府授權(quán)，由區(qū)建設(shè)與交通局牽頭組織區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)總工會、集美公安分局、灌口鎮(zhèn)政府成立事故調(diào)查組（下稱“調(diào)查組”）依法開展調(diào)查工作。調(diào)查組通過現(xiàn)場查勘、查閱資料、詢問有關(guān)當(dāng)事人，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議，同時針對事故發(fā)生的原因提出了事故防范與整改措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
一、基本情況
（一）項(xiàng)目情況
| 工程名稱? | 前場污水處理廠一期工程? |
| 工程地址? | 集美區(qū)深青溪與海翔大道交叉口北側(cè)，杜岱村西側(cè)? |
| 工程規(guī)模? | 主要建設(shè)1座污水處理廠，規(guī)劃總規(guī)模60萬噸/日，分期實(shí)施，一期工程主要規(guī)模：總用地面積46255.45平方米，總建筑面積29396.298平方米，計(jì)容建筑面積15221.067平方米，地下建筑面積17257.206平方米，半地下室建筑面積1735.42平方米。? |
| 建設(shè)單位? | 廈門市政水環(huán)境有限公司? |
| 代建單位? | 廈門市市政建設(shè)開發(fā)有限公司? |
| 施工單位? | 杭州蕭宏建設(shè)環(huán)境集團(tuán)有限公司? |
| 勞務(wù)分包單位? | 廈門市協(xié)筑工程技術(shù)服務(wù)有限公司? |
| 監(jiān)理單位? | 杭州天恒投資建設(shè)管理有限公司? |
| 設(shè)計(jì)單位? | 中國市政工程西南設(shè)計(jì)研究總院有限公司? |
| 監(jiān)督機(jī)構(gòu)? | 廈門市建設(shè)工程質(zhì)量安全站? |
| 形象進(jìn)度? | 主體結(jié)構(gòu)? |
| 投資主體? | 財(cái)政統(tǒng)籌資金，由市財(cái)政按40%比例注入資本金，其余部分由企業(yè)自籌。? |
（二）施工單位情況
| 單位名稱? | 杭州蕭宏建設(shè)環(huán)境集團(tuán)有限公司? |
| 注冊地址? | 杭州市濱江區(qū)長河街道濱盛路1777號? |
| 統(tǒng)一社會信用代碼? | 91330108253934178H? |
| 注冊資本? | 壹拾億元整? |
| 公司類型? | 有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)? |
| 法定代表人? | 姓 ???名：俞先富? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 身份證號：330121********1636?? |
| 法定代表人安全生產(chǎn)? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 考核合格證書? | 編????號：浙建安A(2005)0102055? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 有?效?期：2023年11月15日? |
| 建筑業(yè)企業(yè)? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 資質(zhì)證書? | 編????號：D133051085? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 有?效?期：2021年12月31日? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 發(fā)證單位：中華人民共和國住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 等????級：市政公用工程施工總承包特級? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 建筑工程施工總承包壹級? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 橋梁工程專業(yè)承包壹級? |
| 安全生產(chǎn)許可證? | 編????號：(浙)JZ安許證字〔2005〕010871? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 有?效?期：2023年2月2日? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 發(fā)證單位：浙江省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳? |
| 項(xiàng)目經(jīng)理? | 姓 ???名：孫少華? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 身份證號：339005********1431? |
| 項(xiàng)目經(jīng)理安全生產(chǎn)? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 考核合格證書? | 編????號：浙建安B(2007)0102187? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 有?效?期：2022年11月22日? |
| 安全負(fù)責(zé)人? | 姓 ???名：姚建洪? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 身份證號：330121********2013? |
| 安全負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)考核合格證書? | 編????號：浙建安C(2005)0103891? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 有?效?期：2023年11月15日? |
（三）勞務(wù)分包單位情況
| 單位名稱? | 廈門市協(xié)筑工程技術(shù)服務(wù)有限公司? |
| 注冊地址? | 廈門市思明區(qū)廈禾路362號建設(shè)大廈3001室D單元? |
| 統(tǒng)一社會信用代碼? | 913502035949915333? |
| 注冊資本? | 伍佰萬元整? |
| 公司類型? | 有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）? |
| 法定代表人? | 姓 ???名：林燦忠? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 身份證號：350521********5039? |
| 法定代表人安全生產(chǎn)? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 考核合格證書? | 編????號：閩建安A(2005)5000666? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 有?效?期：2023年5月28日? |
| 建筑業(yè)企業(yè)? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 資質(zhì)證書? | 編????號：D335044031? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 有?效?期：2021年12月31日? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 發(fā)證單位：廈門市建設(shè)局? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 等????級：建筑工程施工總承包叁級? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 市政公用工程施工總承包叁級? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 施工勞務(wù)不分等級? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 模板腳手架專業(yè)承包不分等級? |
| 安全生產(chǎn)許可證? | 編????號：(閩)JZ安許證字〔2013〕XM0075? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 有?效?期：2022年9月10日? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 發(fā)證單位：廈門市建設(shè)局? |
（四）監(jiān)理單位情況
| 單位名稱? | 杭州天恒投資建設(shè)管理有限公司? |
| 注冊地址? | 浙江省杭州市江干區(qū)三里亭路77號? |
| 統(tǒng)一社會信用代碼? | 913301001431041067? |
| 注冊資本? | 貳仟零壹拾貳萬元整? |
| 公司類型? | 有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）? |
| 法定代表人? | 姓 ???名：阮建中? |
| 監(jiān)理企業(yè)資質(zhì)證書? | 編????號：E133000075-8/1? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 有?限?期：2023年4月16日? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 發(fā)證單位：中華人民共和國住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 等????級：工程監(jiān)理綜合資質(zhì)? |
| 總監(jiān)理工程師? | 姓 ???名：葉建偉? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 身份證號：350500********7015? |
| 監(jiān)理工程師注冊證書? | 注 冊 號：35001864? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 有?效?期：2022年7月25日? |
二、事故發(fā)生經(jīng)過、事故救援及證據(jù)情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過及事故救援情況
前場污水處理廠一期工程木工工人趙才思租住在工地外村莊。2021年9月6日上午，木工工人趙才思和覃正皮被安排在深度處理車間高效沉淀池位置拆模板，10時55分趙才思通過人臉識別系統(tǒng)打卡出工地。中午，侯秀花和其他工友在趙才思租住處一起吃飯后，趙才思仍在租住處午休，其他工人返回工地內(nèi)宿舍。約19時，侯秀花等人再次準(zhǔn)備去趙才思租住處吃晚飯，發(fā)現(xiàn)其門關(guān)著，人也沒在，打電話也聯(lián)系不上，侯秀花便跑到項(xiàng)目部辦公室詢問，當(dāng)時項(xiàng)目部管理人員正在會議室開生產(chǎn)例會。項(xiàng)目部立即組織人員分頭去門崗、趙才思租住處及日常生活范圍、工地現(xiàn)場等地尋找。尋找過程中，由于各種消息導(dǎo)致現(xiàn)場搜尋的人員兩次停止尋找，撤離現(xiàn)場。約20時40分，在對現(xiàn)場進(jìn)行第三次搜尋時，安排專人不間斷撥打趙才思手機(jī)，通過鈴聲定位開展地毯式尋找，才在深度處理車間高效沉淀池池壁底部模板支撐架間發(fā)現(xiàn)趙才思，當(dāng)時他屈坐在一堆拆下來的模板上，搜尋人員大聲叫他，但沒有回應(yīng)。項(xiàng)目部立即展開救援，使用安全帶和繩子采用吊拉方式，將趙才思抬到搭設(shè)在其上方的臨時通道架，用項(xiàng)目部車輛運(yùn)送至廈門長庚醫(yī)院搶救，送到時已無呼吸心跳、四肢僵硬，21時7分醫(yī)生告知已死亡，無搶救意義。
(二)證據(jù)情況
1、書證：
《廈門市集美區(qū)建設(shè)與交通局關(guān)于成立前場污水處理廠一期工程“9·6”一般高處墜落事故調(diào)查組的通知》（集建質(zhì)字〔2021〕16號），《前場污水處理廠一期工程“9·6”一般高處墜落事故調(diào)查組關(guān)于委托對死者趙才思進(jìn)行尸表檢驗(yàn)的函》（集建質(zhì)函〔2021〕2號），廈門市公安局集美分局刑事科學(xué)技術(shù)室出具的《法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)記錄》，廈門長庚醫(yī)院出具的《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書》、《急診病歷》，廈門市協(xié)筑工程技術(shù)服務(wù)有限公司與死者兒子趙日記簽訂的《意外傷亡賠償協(xié)議》及網(wǎng)上銀行電子回執(zhí)，死者趙才思的火化證復(fù)印件、身份證復(fù)印件、戶口本復(fù)印件，死者妻子趙艷麗的身份證復(fù)印件及臨桂區(qū)宛田瑤族鄉(xiāng)柳厄村民委員會出具的夫妻關(guān)系證明，死者兒子趙日記身份證復(fù)印件、戶口本復(fù)印件，死者女兒趙玉連的戶口本復(fù)印件，死者兒子趙日記出具的父親、妹妹有心臟病史的告知書。
杭州蕭宏建設(shè)環(huán)境集團(tuán)有限公司提供的：工程項(xiàng)目建設(shè)用地規(guī)劃許可證，建設(shè)工程規(guī)劃許可證，建筑工程施工許可證，市政工程施工圖設(shè)計(jì)問價審查合同；企業(yè)營業(yè)執(zhí)照、建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書、安全生產(chǎn)許可證，法定代表人俞先富的身份證復(fù)印件、安全生產(chǎn)考核合格證書復(fù)印件，工程項(xiàng)目主要施工管理人員登記表，項(xiàng)目經(jīng)理孫少華的身份證復(fù)印件、安全生產(chǎn)考核合格證書復(fù)印件、建造師注冊證書復(fù)印件，項(xiàng)目安全負(fù)責(zé)人姚建洪的安全生產(chǎn)考核合格證書復(fù)印件；與廈門市市政建設(shè)開發(fā)有限公司簽訂的建設(shè)工程施工合同、安全施工責(zé)任書，與廈門市協(xié)筑工程技術(shù)服務(wù)有限公司簽訂的安全生產(chǎn)責(zé)任制，安全生產(chǎn)措施費(fèi)提取計(jì)劃表，安全、文明生產(chǎn)資金計(jì)劃和提取申請表，建筑企業(yè)工傷保險(xiǎn)團(tuán)體參保登記表、工傷保險(xiǎn)費(fèi)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)稅收完稅證明、建筑企業(yè)工傷保險(xiǎn)參保職工花名冊（趙才思），9月6日實(shí)名制平臺進(jìn)出場打卡記錄；施工現(xiàn)場安全、文明各項(xiàng)管理制度，工程項(xiàng)目各部門級各級人員安全生產(chǎn)責(zé)任制（項(xiàng)目經(jīng)理、項(xiàng)目副經(jīng)理、安全科、工地負(fù)責(zé)人、工地安全員、木工班長、木工、生產(chǎn)班組長），木工（模板工）安全操作規(guī)程；公司質(zhì)量、安全隱患整改反饋報(bào)告，每日安全巡查情況，預(yù)防高空墜落檢查表，安全檢查周報(bào)表，安全專題會議；趙才思的三級安全教育登記卡及考核表、崗位人員安全生產(chǎn)責(zé)任書、健康信息告知書、崗位風(fēng)險(xiǎn)告知書、健康登記卡、安全技術(shù)交底。
廈門市協(xié)筑工程技術(shù)服務(wù)有限公司提供的：企業(yè)營業(yè)執(zhí)照、建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書、安全生產(chǎn)許可證，法定代表人林燦忠的身份證復(fù)印件、安全生產(chǎn)考核合格證書復(fù)印件，與杭州蕭宏建設(shè)環(huán)境集團(tuán)有限公司簽訂的勞務(wù)合同書；安全生產(chǎn)管理規(guī)定，安全生產(chǎn)管理責(zé)任制度，模板工安全操作規(guī)程。
杭州天恒投資建設(shè)管理有限公司提供的：企業(yè)營業(yè)執(zhí)照、工程監(jiān)理資質(zhì)證書，監(jiān)理項(xiàng)目部人員信息表，關(guān)于總監(jiān)理工程師變更的申請報(bào)告，現(xiàn)總監(jiān)理工程師葉建偉任命書及其注冊監(jiān)理工程師注冊執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件，原總監(jiān)理工程師王鋒剛?cè)蚊鼤捌渥员O(jiān)理工程師注冊執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件，與廈門市市政建設(shè)開發(fā)有限公司簽訂的建設(shè)工程監(jiān)理合同；進(jìn)度促進(jìn)會（協(xié)調(diào)會）會議記錄，監(jiān)理例會紀(jì)要，監(jiān)理日志，監(jiān)理巡視記錄，監(jiān)理通知單。
2、證人證言（詢問筆錄）：廈門市市政建設(shè)開發(fā)有限公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人黃耀，杭州蕭宏建設(shè)環(huán)境集團(tuán)有限公司工程部副經(jīng)理(法定代表人受委托人)趙立軍、項(xiàng)目經(jīng)理孫少華、生產(chǎn)經(jīng)理葉峰、安全負(fù)責(zé)人姚建洪、現(xiàn)場管理吳軍、棟號長龔以霖、棟號長林湘彪，廈門市協(xié)筑工程技術(shù)服務(wù)有限公司工程部主管(法定代表人受委托人)張永銘、安全員何凱潤、帶班暢懷禮、木工工人侯秀花、木工工人覃正皮，杭州天恒投資建設(shè)管理有限公司項(xiàng)目總監(jiān)理工程師葉建偉、土建專業(yè)監(jiān)理工程師羅鳳華。
3、勘驗(yàn)檢查筆錄：現(xiàn)場勘驗(yàn)筆錄。
4、視聽材料：現(xiàn)場照片。
以上證據(jù)確鑿，充分證實(shí)上述經(jīng)過。
三、事故造成的人員傷亡和善后處理情況
(一)事故人員情況
1、死亡原因、致死方式
廈門市公安局集美分局刑事科學(xué)技術(shù)室出具的《法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)記錄》的分析意見：
死者項(xiàng)部、胸部、肩背部及四肢見多處挫傷、擦傷，符合與鈍性物體相互作用所致?lián)p傷特點(diǎn)。因死者尸體未進(jìn)行系統(tǒng)解剖及病理學(xué)檢驗(yàn)，其確切死因無法認(rèn)定。根據(jù)死者體表多處挫擦傷結(jié)合尸斑淺淡、口鼻腔血性液等特點(diǎn)，分析趙才思的死亡原因可能系高墜。
2、事故類型及死者情況
| 事故類型? | 墜落? |
| 事故發(fā)生部位? | 前場污水處理廠一期工程深度處理車間D-E軸/9-10軸高效沉淀池池底? |
| 傷亡情況? | 死亡一人? |
| 死者姓名? | 趙才思? |
| 性別? | 男? |
| 民族? | 瑤族? |
| 出生日期? | 1973年2月10日? |
| 家庭地址? | 廣西壯族自治區(qū)臨桂區(qū)畹田鄉(xiāng)柳厄村委會下柳厄村35號? |
| 身份證號碼? | 450322************? |
| 身高? | 176cm? |
| 工種? | 普工（木工）? |
| 用工形式? | 臨時工? |
(二)善后處理情況
廈門市協(xié)筑工程技術(shù)服務(wù)有限公司與死者兒子趙日記于2021年9月7日達(dá)成賠償協(xié)議，包括但不限于意外傷亡所引起的喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補(bǔ)助金等所有與意外傷亡有關(guān)的賠償、費(fèi)用與補(bǔ)償。當(dāng)日已按協(xié)議支付首期賠償款。
四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
(一)現(xiàn)場勘查情況
（圖1由區(qū)應(yīng)急管理局提供，9月6日晚查勘時拍攝）
（圖2由區(qū)建設(shè)與交通局提供，9月7日上午查勘時拍攝）
（圖3由區(qū)建設(shè)與交通局提供，9月7日上午查勘時拍攝）
（圖4由區(qū)建設(shè)與交通局提供，9月7日上午查勘時拍攝）
(二)事故原因分析
1、調(diào)查過程分析
調(diào)查組在對相關(guān)人員進(jìn)行詢問筆錄時，多名項(xiàng)目管理人員提到死者可能為心臟病突發(fā)，總承包單位杭州蕭宏建設(shè)環(huán)境集團(tuán)有限公司也提供死者兒子趙日記出具的父親、妹妹有心臟病史的告知書，但家屬及總承包單位、勞務(wù)分包單位均無法提供趙才思身患心臟病的醫(yī)療診斷證明。根據(jù)廈門市公安局集美分局刑事科學(xué)技術(shù)室的分析意見“因死者尸體未進(jìn)行系統(tǒng)解剖及病理學(xué)檢驗(yàn)，其確切死因無法認(rèn)定”，無法斷定事故發(fā)生時趙才思心臟病發(fā)作，也無法確認(rèn)其是否存在內(nèi)傷；根據(jù)分析意見“死者體表多處挫擦傷結(jié)合尸斑淺淡、口鼻腔血性液等特點(diǎn)，分析趙才思的死亡原因可能系高墜”，但由于事故經(jīng)過沒有直接目擊證人，無法準(zhǔn)確掌握事故發(fā)生的過程。
在現(xiàn)場查勘時，搜尋時發(fā)現(xiàn)趙才思的位置（深度處理車間D-E軸/9-10軸高效沉淀池池底）池底下部結(jié)構(gòu)模板已拆除，上部四周池壁鋼筋未綁扎完成，此時趙才思沒有高處作業(yè)的工作需要，同時查看發(fā)現(xiàn)該處上方、周邊除了模板支撐架體系無其他登高作業(yè)面。
深度處理車間高效沉淀池池底仍存在模板支撐體系，且高效沉淀池四周鋼筋較多，通行不便，現(xiàn)場安全管理吳軍、參與救援的棟號長龔以霖筆錄也提到下方通行不便，才從上方臨時通道進(jìn)行救援。調(diào)查組分析認(rèn)為，不排除趙才思攀爬模板支撐架進(jìn)入其工作位置（即搜尋時發(fā)現(xiàn)他的位置，下同）過程中墜落的可能（見圖4）。
深度處理車間外架出入口至事發(fā)位置上方用木模板在盤扣式鋼管腳手架上鋪設(shè)通道，距支撐底部約3.6米。通道木模板以及事故發(fā)生位置上方木模板與腳手架鋼管均未固定牢固，且事故發(fā)生位置上方木模板蓋板鋪設(shè)不嚴(yán)密，蓋板橫向尺寸小于洞口（即相鄰模板支撐立桿之間）尺寸約44厘米。調(diào)查組分析認(rèn)為，不排除趙才思從該處往下攀爬模板支撐架進(jìn)入其工作位置過程中墜落或在通行過程中不慎從此處洞口墜落的可能（見圖3）。
2、直接原因
根據(jù)廈門市公安局集美分局刑事科學(xué)技術(shù)室出具的《法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)記錄》的分析意見“根據(jù)死者體表多處挫擦傷結(jié)合尸斑淺淡、口鼻腔血性液等特點(diǎn)，分析趙才思的死亡原因可能系高墜”。調(diào)查組綜合分析認(rèn)為，趙才思安全意識淡薄，在其沒有高處作業(yè)工作需要的情況下，為方便進(jìn)入其工作位置，從較高位置通過時不慎跌落摔下受傷死亡，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。
3、間接原因：
（1）勞務(wù)分包單位廈門市協(xié)筑工程技術(shù)服務(wù)有限公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度落實(shí)不到位，未建立生產(chǎn)安全事故隱患排查制度，《安全生產(chǎn)管理規(guī)定》中也未體現(xiàn)安全隱患排查相關(guān)要求；施工現(xiàn)場未在高效沉淀池池底作業(yè)面設(shè)置方便通行、安全的通道，且在距池底高約3.6米位置臨時設(shè)置的便道蓋板未固定、不嚴(yán)密，存在墜落隱患；現(xiàn)場安全檢查不到位，未按照其與總承包單位簽訂的《安全生產(chǎn)責(zé)任制》中第一條第6項(xiàng)“乙方（即勞務(wù)分包單位）在組織人員作業(yè)前應(yīng)對現(xiàn)場防護(hù)作業(yè)環(huán)境進(jìn)行安全檢查，有不到位的屬于甲方（即總承包單位）職責(zé)的應(yīng)書面提出，未提出、未采取有效安全措施不得作業(yè)”要求進(jìn)行安全檢查并落實(shí)安全措施；對作業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，查閱趙才思的三級安全教育登記卡發(fā)現(xiàn)，其公司級教育時間為2021年4月29日、項(xiàng)目部級為2021年5月1日、班組級為2021年5月3日，但其簽字日期和考核考試日期均為2021年4月29日，存在先考核后培訓(xùn)、未如實(shí)記錄教育培訓(xùn)的情況；對作業(yè)人員是否嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程的行為督促不到位，未落實(shí)《建筑施工模板安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ162-2008）第7.1.7條“模板的拆除工作應(yīng)設(shè)專人指揮。作業(yè)區(qū)應(yīng)設(shè)圍欄，其內(nèi)不得有其他工種作業(yè)，并應(yīng)設(shè)專人負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)。”的要求，趙才思作業(yè)時無人監(jiān)護(hù)，致使其在事故發(fā)生后長時間未得到救援而釀成嚴(yán)重后果。也是事故發(fā)生的原因之一。
（2）總承包單位杭州蕭宏建設(shè)環(huán)境集團(tuán)有限公司項(xiàng)目經(jīng)理孫少華、項(xiàng)目安全員姚建洪、現(xiàn)場安全管理吳軍對分包單位安全監(jiān)管不到位，對現(xiàn)場作業(yè)安全監(jiān)護(hù)不到位，對施工現(xiàn)場安全檢查不到位。
（3）監(jiān)理單位杭州天恒投資建設(shè)管理有限公司總監(jiān)理工程師葉建偉對現(xiàn)場作業(yè)安全監(jiān)理不到位。
(三)事故性質(zhì)認(rèn)定
根據(jù)對事故原因分析，調(diào)查組認(rèn)定本事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
鑒于事故經(jīng)過沒有直接目擊證人，無法準(zhǔn)確掌握事故發(fā)生的過程，經(jīng)調(diào)查組綜合分析，事故原因?yàn)橼w才思從較高位置上跌落，但無法確定墜落高度，為保證嚴(yán)謹(jǐn)性，調(diào)查組一致同意，將“一般高處墜落事故”改為“一般事故”。
五、事故責(zé)任的認(rèn)定和對事故責(zé)任者的處理意見
1、事故調(diào)查組綜合分析認(rèn)為，趙才思安全意識淡薄，在其沒有高處作業(yè)工作需要的情況下，為方便進(jìn)入其工作位置，從較高位置通過時不慎跌落摔下受傷死亡，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。趙才思對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任和主要責(zé)任，鑒于趙才思已死亡，建議不追究其責(zé)任。
2、勞務(wù)分包單位廈門市協(xié)筑工程技術(shù)服務(wù)有限公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度落實(shí)不到位，未建立生產(chǎn)安全事故隱患排查制度，《安全生產(chǎn)管理規(guī)定》中也未體現(xiàn)安全隱患排查相關(guān)要求；施工現(xiàn)場未在高效沉淀池池底作業(yè)面設(shè)置方便通行、安全的通道，且在距池底高約3.6米位置臨時設(shè)置的便道蓋板未固定、不嚴(yán)密，存在墜落隱患；現(xiàn)場安全檢查不到位，未按照其與總承包單位簽訂的《安全生產(chǎn)責(zé)任制》中第一條第6項(xiàng)要求進(jìn)行安全檢查并落實(shí)安全措施；對作業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，查閱趙才思的三級安全教育登記卡發(fā)現(xiàn)，存在先考核后培訓(xùn)、未如實(shí)記錄教育培訓(xùn)的情況；對作業(yè)人員是否嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程的行為督促不到位，未落實(shí)《建筑施工模板安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ162-2008）第7.1.7條要求，趙才思作業(yè)時無人監(jiān)護(hù)，致使其在事故發(fā)生后長時間未得到救援而釀成嚴(yán)重后果。也是事故發(fā)生的原因之一。廈門市協(xié)筑工程技術(shù)服務(wù)有限公司違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第四款、第四十一條第二款、第四十四條第一款之規(guī)定，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議集美區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一項(xiàng)對事故責(zé)任單位廈門市協(xié)筑工程技術(shù)服務(wù)有限公司予以行政處罰。
3、總承包單位杭州蕭宏建設(shè)環(huán)境集團(tuán)有限公司項(xiàng)目經(jīng)理孫少華為項(xiàng)目管理第一責(zé)任人，項(xiàng)目安全負(fù)責(zé)人姚建洪、現(xiàn)場安全管理吳軍作為項(xiàng)目專職安全生產(chǎn)管理人員，對分包單位安全監(jiān)管不到位，對現(xiàn)場作業(yè)安全監(jiān)護(hù)不到位，對施工現(xiàn)場安全檢查不到位。孫少華違反了《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第二十一條第二款之規(guī)定，對事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議集美區(qū)建設(shè)與交通局依據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第六十六條第三款對孫少華予以行政處罰，建議集美區(qū)建設(shè)與交通局根據(jù)建設(shè)行業(yè)相關(guān)規(guī)定對總承包單位杭州蕭宏建設(shè)環(huán)境集團(tuán)有限公司通報(bào)批評、記入信用監(jiān)管行為批評類（P檔次）。項(xiàng)目安全負(fù)責(zé)人姚建洪、現(xiàn)場安全管理吳軍對事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，責(zé)令杭州蕭宏建設(shè)環(huán)境集團(tuán)有限公司按照公司的規(guī)章制度對姚建洪、吳軍及相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行處理，由集美區(qū)建設(shè)與交通局督促落實(shí)。
4、監(jiān)理單位杭州天恒投資建設(shè)管理有限公司項(xiàng)目總監(jiān)理工程師葉建偉對現(xiàn)場作業(yè)安全監(jiān)理不到位。對事故的發(fā)生負(fù)有監(jiān)理不力的責(zé)任。建議集美區(qū)建設(shè)與交通局根據(jù)建設(shè)行業(yè)相關(guān)規(guī)定對監(jiān)理單位杭州天恒投資建設(shè)管理有限公司通報(bào)批評、記入信用監(jiān)管行為批評類（P檔次）。責(zé)令杭州天恒投資建設(shè)管理有限公司按照公司的規(guī)章制度對項(xiàng)目總監(jiān)理工程師葉建偉及相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行處理，由集美區(qū)建設(shè)與交通局督促落實(shí)。
六、事故防范和整改措施
廈門市協(xié)筑工程技術(shù)服務(wù)有限公司、杭州蕭宏建設(shè)環(huán)境集團(tuán)有限公司、杭州天恒投資建設(shè)管理有限公司應(yīng)組織職工認(rèn)真學(xué)習(xí)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，以及安全生產(chǎn)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范。進(jìn)一步建立健全并認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，加強(qiáng)教育培訓(xùn)及記錄，嚴(yán)格落實(shí)專項(xiàng)安全技術(shù)措施及文明施工要求，加強(qiáng)危險(xiǎn)性較大區(qū)域作業(yè)的監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)施工現(xiàn)場及工人違章行為的檢查，必須深刻汲取血的教訓(xùn)，舉一反三，認(rèn)真按“四不放過”原則對該起事故進(jìn)行調(diào)查處理和善后工作。對公司全體職工進(jìn)行安全生產(chǎn)教育，提高危險(xiǎn)源識別能力，提高工人安全防患意識、遵章守紀(jì)觀念和自我保護(hù)能力，切實(shí)做到“三不傷害”，確保安全生產(chǎn)和工程建設(shè)順利進(jìn)行。
