2021年8月8日18時(shí)40分左右，丁蘭街道丁橋單元JG0408-21-a地塊（原丁橋單元R21-16地塊）公共租賃房在建項(xiàng)目3號(hào)樓人貨梯南側(cè)發(fā)生了一起民工高處墜落事故，造成一名工人死亡。

根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、國(guó)務(wù)院493號(hào)令，區(qū)政府《關(guān)于授權(quán)上城區(qū)應(yīng)急管理局牽頭組織調(diào)查處理一般生產(chǎn)安全事故的函》等文件精神，區(qū)應(yīng)急管理局牽頭組織區(qū)公安分局、區(qū)總工會(huì)、區(qū)住建局、區(qū)人社局等有關(guān)部門和屬地丁蘭街道辦事處組成事故調(diào)查組，邀請(qǐng)區(qū)監(jiān)委領(lǐng)導(dǎo)參加，對(duì)事故展開(kāi)了聯(lián)合調(diào)查。同時(shí)，委托浙江省應(yīng)急管理科學(xué)研究院對(duì)事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)安全環(huán)境進(jìn)行技術(shù)分析和鑒定，并形成了報(bào)告。

事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、查閱資料、調(diào)查取證等方法，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過(guò)、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，并針對(duì)事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，提出了事故防范措施。

一、基本情況

（一）相關(guān)企業(yè)基本情況

1.建設(shè)單位：杭州市城市土地發(fā)展有限公司，地址：浙江省杭州市西湖區(qū)文三路359號(hào)，法定代表人陳某某，注冊(cè)資金153839.90萬(wàn)人民幣，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91330100747187782M，經(jīng)營(yíng)范圍：房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)、經(jīng)營(yíng)等。

2.施工單位：浙江杰立建設(shè)集團(tuán)有限公司，地址：浙江省杭州市機(jī)場(chǎng)路135號(hào)1808室，法定代表人聞某某，注冊(cè)資金35000.00萬(wàn)人民幣，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91330104754438551M，經(jīng)營(yíng)范圍：建筑工程（憑資質(zhì)經(jīng)營(yíng)），市政工程，打樁，機(jī)電安裝工程，消防設(shè)施工程，建筑裝修裝飾工程，建筑幕墻工程，建筑智能化工程，鋼結(jié)構(gòu)工程，建筑工程設(shè)計(jì)、咨詢，公路工程，橋梁工程，隧道工程，城市道路照明工程，水利水電工程，河湖治理工程，特種工程，古建筑工程，環(huán)保工程，市政工程設(shè)計(jì)、咨詢，園林設(shè)計(jì)、咨詢，工程造價(jià)咨詢（憑資質(zhì)經(jīng)營(yíng)），工程監(jiān)理（憑資質(zhì)經(jīng)營(yíng)），園林綠化工程，水電安裝工程（除電力工程的承裝、承試、承修），建筑設(shè)備租賃，工程總承包，建筑勞務(wù)分包等。該企業(yè)擁有建筑行業(yè)壹級(jí)資質(zhì)。

3.監(jiān)理單位：浙江中興工程咨詢有限公司，社會(huì)信用代碼：91330100253903152T，注冊(cè)地址：浙江省杭州市西湖區(qū)文二西路1號(hào)1301-1室，注冊(cè)資本：壹仟萬(wàn)元整，法定代表人：馬某某，經(jīng)營(yíng)范圍：建設(shè)工程監(jiān)理，工程項(xiàng)目管理與服務(wù)，建設(shè)工程咨詢，工程項(xiàng)目代建，工程設(shè)計(jì)咨詢，工程技術(shù)開(kāi)發(fā)、技術(shù)服務(wù)，建筑工程檢測(cè)服務(wù)，建筑工程造價(jià)咨詢，建筑工程招標(biāo)代理，工程信息技術(shù)、建筑節(jié)能、建筑工程質(zhì)量安全評(píng)估咨詢服務(wù)，計(jì)算機(jī)軟硬件的技術(shù)開(kāi)發(fā)、技術(shù)咨詢、技術(shù)服務(wù)和銷售，經(jīng)濟(jì)信息咨詢，企業(yè)管理咨詢。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。該企業(yè)擁有監(jiān)理行業(yè)甲級(jí)資質(zhì)。

（二）事故當(dāng)事人基本情況

傅某某，男，52歲，系項(xiàng)目部木工班組長(zhǎng)。

（三）事故相關(guān)人員基本情況

1.井某某，男，48歲，工作單位：浙江杰立建設(shè)集團(tuán)有限公司，職務(wù)：泥工，系死者墜樓后第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)者。

2. 葉某某，男，37歲，工作單位：浙江杰立建設(shè)集團(tuán)有限公司，職務(wù)：施工員，系給死者當(dāng)天派工人員和項(xiàng)目部趕赴事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)第一位處置及組織送醫(yī)搶救人員。

3.張某某，男，50歲，工作單位：浙江杰立建設(shè)集團(tuán)有限公司，職務(wù)：木工班小組長(zhǎng)，系死者同班組小組長(zhǎng)，隔壁宿舍工友。

4.錢某某，男，42歲，工作單位：浙江杰立建設(shè)集團(tuán)有限公司，職務(wù)：安管員，系死者三級(jí)安全教育組織者和事發(fā)當(dāng)晚隨刑警大隊(duì)、應(yīng)急管理局現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)人員。

5.楊某某，女，48歲，工作單位：浙江杰立建設(shè)集團(tuán)有限公司，職務(wù)：3號(hào)樓人貨梯司機(jī)，系當(dāng)天17:30下班時(shí)鎖閉人貨梯人員。

6.蔣某，男，29歲，工作單位：浙江杰立建設(shè)集團(tuán)有限公司，職務(wù)：項(xiàng)目經(jīng)理，系事故救援組織者。

二、事故經(jīng)過(guò)、應(yīng)急救援及善后處理情況

（一）事故經(jīng)過(guò)

8月8日下午，丁橋單元JG0408-21-a地塊（原丁橋單元R21-16地塊）公共租賃房項(xiàng)目木工班班組長(zhǎng)傅某某帶領(lǐng)工人在4號(hào)樓10層做二次結(jié)構(gòu)，17時(shí)30分，工地下班，傅某某回到工地宿舍，3號(hào)人貨梯駕駛員楊某某按照規(guī)定在下半班時(shí)鎖閉人貨梯籠。18時(shí)10分左右，住在隔壁的木工班小組長(zhǎng)張某某招呼傅某某一同前往食堂就餐，傅某某獨(dú)自坐在宿舍辦公桌前，未回應(yīng)張某某，鑒于傅某某情緒不佳，張某某便獨(dú)自前往食堂，此后再無(wú)人注意到傅某某動(dòng)向。

18時(shí)40分左右，途經(jīng)4號(hào)樓東北側(cè)的泥工井某某，聽(tīng)到身后有物體墜落的聲響，轉(zhuǎn)頭察看時(shí)發(fā)現(xiàn)有人躺在3號(hào)樓人貨梯南側(cè)，于是便趕到項(xiàng)目部通知施工員葉某某，18時(shí)50分左右葉某某到現(xiàn)場(chǎng)后，發(fā)現(xiàn)墜樓者為傅某某且傷情嚴(yán)重，遂將現(xiàn)場(chǎng)情況報(bào)告項(xiàng)目經(jīng)理蔣某。

（二）應(yīng)急救援情況

18時(shí)55分左右，葉某某根據(jù)項(xiàng)目經(jīng)理蔣某安排和項(xiàng)目部其他同事用面包車將傅某某送往浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院（解放路院區(qū)）救治。經(jīng)搶救無(wú)效，醫(yī)院于當(dāng)天晚上21時(shí)55分宣告傅某某死亡。

21時(shí)58分左右，區(qū)應(yīng)急指揮中心接到區(qū)110指揮中心報(bào)告:丁橋單元JG0408—21—A地塊公共租賃房工程工地工人傅某某，男，墜落，送至浙二醫(yī)院后死亡。接報(bào)后，區(qū)應(yīng)急值班室立即調(diào)度區(qū)公安局、區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)住建局及丁蘭街道辦等單位趕赴現(xiàn)場(chǎng)處置。

（三）應(yīng)急處置評(píng)估

經(jīng)評(píng)估，此次事故在上城區(qū)內(nèi)信息報(bào)送渠道通暢，信息流轉(zhuǎn)及時(shí)，各部門反應(yīng)迅速、響應(yīng)及時(shí)、處置有效。

（四）事故的善后處理情況

事故發(fā)生后，浙江杰立建設(shè)集團(tuán)有限公司丁橋單元JG0408—21—A地塊項(xiàng)目部，本著人道主義原則，為社會(huì)和諧及消除影響，于8月9日與死者家屬達(dá)成協(xié)議8月11日死者遺體在杭州市殯儀館火化，當(dāng)天下午家屬全部返回老家，事故善后工作已結(jié)束。

三、現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)及技術(shù)分析

（一）現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

丁橋單元JG0408-21-a地塊（原丁橋單元R21-16地塊）公共租賃房工程位于杭州市上城區(qū)筧丁路與丁蘭路交叉口。項(xiàng)目用地面積約25927平方米，建筑面積約為87186.18平方米，其中地上部分51854.00平方米，地下部分35332.18平方米。項(xiàng)目工程相對(duì)應(yīng)于黃海高程為6.000 m。其中1#-8#樓為高層住宅樓（15-16層），建筑物最高點(diǎn)為女兒墻頂高49.6 米，平臺(tái)高48米，結(jié)構(gòu)形式為剪力墻結(jié)構(gòu)。9#-11#樓為低層輔助用房，采用現(xiàn)澆鋼筋混凝土框架結(jié)構(gòu)。直至現(xiàn)場(chǎng)勘查時(shí)，3#樓建設(shè)進(jìn)度：于今年4月份結(jié)頂，6月份木工班組的工作已全部結(jié)束。主體、砌體全部完成施工，正在進(jìn)行建筑主體大面積粉刷施工，各樓詳細(xì)情況見(jiàn)表1所示。位置見(jiàn)圖2所示。

現(xiàn)場(chǎng)勘查發(fā)現(xiàn)高墜最后位置為3#樓北側(cè)3.5米靠近人貨梯位置，高墜第一撞擊點(diǎn)為人貨梯駕駛室頂棚和外圍護(hù)欄，駕駛室頂棚和外圍護(hù)欄形成約20cm L型凹陷，駕駛室玻璃已全部震碎（見(jiàn)圖3-4所示）。

事發(fā)的3#樓人貨梯與外架防護(hù)完整，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)逐層排查，人貨梯與3#樓建筑相通鐵質(zhì)安全防護(hù)門均從外部使用插銷鎖止，從內(nèi)不能開(kāi)啟，需從人貨梯出口打開(kāi)插銷而開(kāi)啟防護(hù)門，因此從防護(hù)門處墜落可基本排除。從1層至16層密目網(wǎng)封閉隔離基本到位，除13層外基本沒(méi)有可容身穿過(guò)空隙或大型孔洞等。13層北側(cè)外墻腳手架過(guò)道處密目網(wǎng)有一向西側(cè)的較大開(kāi)口，最大開(kāi)口處直徑約30cm，可容人側(cè)身鉆過(guò)（見(jiàn)圖5所示）。

16層與頂層天臺(tái)通過(guò)樓梯相通，頂層平臺(tái)北側(cè)女兒墻高1.5米，女兒墻外為腳手架護(hù)欄，護(hù)欄高2米，與女兒墻之間跨度為1米。腳手架護(hù)欄上密目網(wǎng)支護(hù)較好，無(wú)明顯踩踏痕跡或者變形（見(jiàn)圖6）。

表1 建筑工程項(xiàng)目明細(xì)表

圖2 墜落點(diǎn)位置圖

圖3?人貨梯、圍欄、密目網(wǎng)現(xiàn)場(chǎng)圖

圖4?人貨梯、圍欄墜落點(diǎn)現(xiàn)場(chǎng)圖

圖5 ?3#樓13層密目網(wǎng)現(xiàn)場(chǎng)圖

圖6 ?3#樓平臺(tái)女兒墻和護(hù)欄現(xiàn)場(chǎng)圖

（二）技術(shù)分析情況（浙江省應(yīng)科院提供）

從現(xiàn)場(chǎng)勘查分析可以初步判斷墜亡發(fā)生的初始位置就是13層較大開(kāi)口的密目網(wǎng)處或者頂層平臺(tái)的護(hù)欄處。從現(xiàn)場(chǎng)痕跡和翻閱護(hù)欄的難度看；同時(shí)結(jié)合頂層平臺(tái)高49.6m，下墜自由落體時(shí)間需要約3.3秒，如果是直接跨越女兒墻到護(hù)欄，跨度是1米假設(shè)跨越速度是2m/s，墜落點(diǎn)距3#樓南側(cè)距離應(yīng)在6米以上，因此從頂層翻越護(hù)欄或者跨越護(hù)欄的可能性基本可以排除。而13層密目網(wǎng)較大開(kāi)口處，步行抵達(dá)較便利，可以側(cè)身而從容穿過(guò)密目網(wǎng)。現(xiàn)場(chǎng)人貨梯駕駛室與護(hù)欄的L型凹陷痕跡也可以佐證是人體與3#號(hào)樓水平形成的撞擊痕跡，符合側(cè)身墜落的撞擊初始狀態(tài)。從行為和時(shí)間上判斷，傅某某從離開(kāi)宿舍到3#樓墜亡只有30分鐘，沿途步行、爬樓到墜亡幾乎沒(méi)有停留，不太可能是因?yàn)楣ぷ鞫祷?#樓，且墜亡地點(diǎn)在監(jiān)控死角，說(shuō)明傅某某有意識(shí)在規(guī)避監(jiān)控。

綜上分析，可以認(rèn)定該起高處墜落事件是非生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中發(fā)生的事故，也不是由生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)所導(dǎo)致的高墜，而是傅某某自主行為引發(fā)的意外事件。

三、事故發(fā)生的原因及性質(zhì)

（一）根據(jù)杭州市公安局上城分局8月26日提供的《現(xiàn)查勘查檢驗(yàn)筆錄》（杭上刑勘[2021]080802號(hào)），認(rèn)定：死者傅某某除高空墜落傷外未發(fā)現(xiàn)被他人侵害痕跡，屬不予立案的非正常死亡事件。

（二）浙江杰立建設(shè)集團(tuán)有限公司提供的傅某某在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院治療抑郁癥的就診記錄及記錄上顯示的：病人主述“抑郁3年”，以及傅某某的主治醫(yī)師呂某某出具的《診斷說(shuō)明書(shū)》中：“廣泛性焦慮障礙 抑郁狀態(tài)”。

（三）死者傅某某妻子方某某8月23日出具《情況說(shuō)明》中陳述“傅某某一直有抑郁癥癥狀，遇到煩心事會(huì)想不開(kāi)”、“我們家經(jīng)濟(jì)條件一般，因?yàn)閮鹤右I房，要找工作等事情，近段時(shí)間我們夫妻之間時(shí)不時(shí)要吵架，這些事情造成了傅某某情緒不好，可能會(huì)產(chǎn)生輕生念頭。”。傅某某工友張某某（木工班小組長(zhǎng)）、葉某某（施工員）、錢某某（安管員）、蔣某（項(xiàng)目經(jīng)理）筆錄中反映的“傅某某近半年以來(lái)情緒低落，多次請(qǐng)假前往就醫(yī)并流露出輕生念頭”等信息。

（四）根據(jù)浙江杰立建設(shè)集團(tuán)有限公司丁橋單元JG0408—21—A地塊項(xiàng)目部8月19日提供資料，事發(fā)時(shí)為下班時(shí)段，3號(hào)樓6月份已完成封頂，無(wú)木工班工作項(xiàng)目，且人貨梯及各樓層人貨梯門鎖閉，密目網(wǎng)按國(guó)家規(guī)定進(jìn)行了驗(yàn)收，安全環(huán)境良好，認(rèn)定：該起事故既不是在生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中發(fā)生的事故，也不是由生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)所導(dǎo)致。

（五）根據(jù)浙江省應(yīng)急管理科學(xué)研究院出具的《丁橋單元JG0408—21—A地塊“8·8”高處墜落事件技術(shù)分析報(bào)告》，認(rèn)定：事發(fā)前死者有意避開(kāi)監(jiān)控區(qū)，從3號(hào)樓13樓扒開(kāi)密目網(wǎng)自行墜落。

綜上情況，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院第493號(hào)令）第二條和《國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局印發(fā)關(guān)于生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理中有關(guān)問(wèn)題規(guī)定的通知》（安監(jiān)總政法〔2013〕115號(hào)）第二條的規(guī)定，事故調(diào)查組認(rèn)定浙江杰立建設(shè)集團(tuán)有限公司丁橋單元JG0408—21—A地塊項(xiàng)目部“8·8”高處墜落事故是一起非生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、防范措施

事故調(diào)查組認(rèn)為，此起事故雖不屬于生產(chǎn)安全事故，但丁蘭街道辦事處和相關(guān)部門也應(yīng)深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，進(jìn)一步強(qiáng)化措施，防范類似事故的再次發(fā)生。

（一）丁蘭街道辦事處等相關(guān)單位要按照?“三個(gè)必須管”原則，強(qiáng)化對(duì)建筑施工安全生產(chǎn)監(jiān)督管理，深入基層一線加強(qiáng)督查檢查和調(diào)研，督促和指導(dǎo)施工單位加強(qiáng)安全生產(chǎn)基礎(chǔ)工作。同時(shí)，要督促監(jiān)理單位切實(shí)履行監(jiān)理職責(zé)。

（二）浙江杰立建設(shè)集團(tuán)有限公司應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，要對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的安全生產(chǎn)負(fù)總責(zé)。要針對(duì)建筑工程領(lǐng)域事故多發(fā)的情況，持續(xù)深化高空墜物、高處墜落、觸電等事故為重點(diǎn)的專項(xiàng)整治活動(dòng)，標(biāo)本兼治，狠抓落實(shí)，力見(jiàn)成效，強(qiáng)化治本和源頭管理。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人要盡職盡責(zé)，加強(qiáng)對(duì)企業(yè)職工的安全教育培訓(xùn)，強(qiáng)化施工現(xiàn)場(chǎng)的安全管理，實(shí)行封閉式管理，嚴(yán)禁工人在非工作時(shí)間進(jìn)出在建工地，嚴(yán)禁工人到非本職工作工位流動(dòng)，同時(shí)，要對(duì)工人的個(gè)人身心健康狀態(tài)進(jìn)行動(dòng)態(tài)掌控，嚴(yán)禁帶病上工，嚴(yán)防情緒不穩(wěn)定人員進(jìn)入施工現(xiàn)場(chǎng)，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故潛在隱患，嚴(yán)防類似事故發(fā)生。