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關(guān)于錦州錦興特鋼有限公司“5.2”高空墜落事故處理調(diào)查報告

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關(guān)于錦州錦興特鋼有限公司“5.2”高空墜落事故處理調(diào)查報告

2018年5月2日17時，區(qū)安監(jiān)局接到錦州錦興特鋼有限公司行政副總林禮龍的報案，該公司發(fā)生一起一人死亡的生產(chǎn)安全事故。事故發(fā)生后區(qū)委區(qū)政府主要領(lǐng)導(dǎo)高度重視，區(qū)委常委常務(wù)副區(qū)長于香泉、區(qū)長助理劉志利立即帶領(lǐng)區(qū)安監(jiān)局、經(jīng)濟(jì)局、紀(jì)檢監(jiān)察委、總工會、公安太和分局屬地街道等相關(guān)單位的負(fù)責(zé)同志趕赴現(xiàn)場，開展事故調(diào)查和善后處理工作，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)區(qū)政府批準(zhǔn)成立了由區(qū)安監(jiān)局為牽頭單位的錦州錦興特鋼有限公司“5.2”高空墜落事故調(diào)查組，開展事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效的原則，通過現(xiàn)場勘查、查閱資料、調(diào)查取證、分析論證，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：
一、基本情況
（一）事故單位基本情況
1、事故單位名稱：錦州錦興特鋼有限公司
2、經(jīng)濟(jì)類型：有限責(zé)任公司
3、單位概況：錦州錦興特鋼有限公司位于太和區(qū)大薛街道鋼花里1號，法定代表人林群，成立于2001年，注冊資本人民幣壹億參仟萬元整。企業(yè)員工：1350人，經(jīng)營范圍：煉鋼、軋鋼。
4、事故發(fā)生時間：2018年5月2日14時55分
5、事故發(fā)生地點：錦州錦興特鋼有限公司燒結(jié)分廠脫硫塔
6、事故類別：高空墜落
7、事故性質(zhì)：責(zé)任事故
8、直接經(jīng)濟(jì)損失：120萬元
9、死者自然情況：
姓名	年齡	性別	工齡	學(xué)歷	就業(yè)類型
邸爽明	50	男	2年	初中	除塵、放灰工
（二）事故發(fā)生地點情況：
    事故地點為：錦州錦興特鋼有限公司燒結(jié)分廠東側(cè)，于2013年擴(kuò)建的150立方米燒結(jié)機組脫硫裝置，采用石灰/石膏濕法脫硫工藝，脫硫副產(chǎn)品以石膏為主，經(jīng)脫水后由貨車外運，副產(chǎn)物可按比例加入高爐水渣池中與水渣混合體外賣，從而降低脫硫成本，采用低液/氣比的開式噴淋塔（空塔）為脫硫組設(shè)備，副產(chǎn)物采用1臺自動框壓濾機方式脫水，整套脫硫系統(tǒng)無廢水外排，無二次污染。塔高設(shè)計34米，內(nèi)徑7米，內(nèi)設(shè)兩層除硫網(wǎng)，主體設(shè)備采用襯鱗片樹脂防腐，脫硫塔噴淋層襯玻璃鋼，脫硫塔內(nèi)的支撐結(jié)構(gòu)襯為增強性玻璃鱗片。供電電源為三項五線制電源供電，低壓用電設(shè)備為380V/220V。
二、事故經(jīng)過
2018年5月2日17時我局接到錦州錦興特鋼有限公司行政副總林禮龍報案，該公司發(fā)生一起一人死亡的生產(chǎn)安全事故。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告調(diào)查處理條例》等法律法規(guī)相關(guān)規(guī)定，經(jīng)太和區(qū)政府同意成立錦州錦興特鋼有限公司“5.2”高空墜落事故調(diào)查組。經(jīng)現(xiàn)場勘查和調(diào)查詢問相關(guān)人員筆錄，初步查明該事故情況為：
2018年5月2日燒結(jié)分廠廠長趙海軍指派丙工段段長張左立帶領(lǐng)包括死者（邸爽明）在內(nèi)的9人分成兩個班組，在不具備安全作業(yè)資質(zhì)和能力的情況下（無高空作業(yè)特種作業(yè)操作證），未采取有效空間作業(yè)安全風(fēng)險辨識，未嚴(yán)格落實執(zhí)行作業(yè)審批制度，未按規(guī)定要求員工正確佩戴使用安全帶，違章指揮工人冒險作業(yè)，致使錦興特鋼有限公司燒結(jié)分廠丙工段車間內(nèi)除塵、放灰工邸爽明于5月2日下午14點55分在脫硫塔除硫檢修工作中從距離地面約23.5米的首層除硫網(wǎng)處墜落至距離地面5.9米處工作平臺，事發(fā)后邸爽明被緊急送往附屬醫(yī)院搶救，經(jīng)搶救無效于5月2日16時40分左右死亡。
三、事故原因和事故性質(zhì)
（一）直接原因
燒結(jié)分廠廠長趙海軍違章指揮不具備相應(yīng)的資質(zhì)和能力的丙班工段段長張左立帶領(lǐng)不具備高空作業(yè)資質(zhì)和能力的工作人員進(jìn)行冒險施工（無特種作業(yè)資格證書），并未對張左立進(jìn)行技術(shù)交底。燒結(jié)分廠廠長內(nèi)規(guī)章制度不健全，未嚴(yán)格履行有限空間作業(yè)審批制度，未對員工進(jìn)行安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育（無安全培訓(xùn)教育記錄及考試試卷）。
（二）間接原因
錦州錦興特鋼有限公司對相應(yīng)審批管理制度落實不到位，在公司的檢維修申請未經(jīng)行政副總、安環(huán)部審批的情況下直接進(jìn)入脫硫塔內(nèi)施工。
錦州錦興特鋼有限公司董事長林群作為該企的主要負(fù)責(zé)人，未按規(guī)定履行主要負(fù)責(zé)人的安全生產(chǎn)職責(zé)，貫徹落實國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位，未建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制、對下屬的各分廠安全生產(chǎn)工作督促、管理不到位。

行政副總對公司開展檢維修工作的情況未能提高認(rèn)識、疏于管理；生產(chǎn)副總只負(fù)責(zé)企業(yè)的生產(chǎn)工作，未能肩負(fù)起企業(yè)安全生產(chǎn)工作職責(zé)。在燒結(jié)分廠脫硫塔除硫檢修未提交具體的實施方案的情況下進(jìn)行施工不加以制止。
安環(huán)部落實安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，未能與燒結(jié)分廠的安全管理人員簽訂安全生產(chǎn)責(zé)任狀；未及時督促燒結(jié)分廠排查生產(chǎn)安全事故隱患、提出安全生產(chǎn)管理的建議。
燒結(jié)分廠未按照相關(guān)規(guī)定對脫硫塔進(jìn)行定期檢測、維修，無檢測記錄，致使脫硫塔首層除硫網(wǎng)內(nèi)側(cè)托架腐蝕嚴(yán)重，不能承受重力，在邸爽明踩到此段除硫板時，托架改變原有設(shè)計形狀失去支撐，造成除硫板一側(cè)脫落，致使邸爽明突然由高處墜落。
錦州錦興特鋼有限公司除塵、放灰工邸爽明文化素質(zhì)較低，在不具備作業(yè)資質(zhì)和能力的情況下，冒險作業(yè)也是造成這起事故的間接原因。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，錦州錦興特鋼有限公司“5.2”高空墜落事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、事故責(zé)任認(rèn)定和處理意見
1、錦州錦興特鋼有限公司董事長林群作為該企的主要負(fù)責(zé)人，未按規(guī)定履行主要負(fù)責(zé)人的安全生產(chǎn)職責(zé)，貫徹落實國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位，未建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制、對下屬的各分廠安全生產(chǎn)工作督促、管理不到位，在該起事故中負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
2、錦州錦興特鋼有限公司行政副總林禮龍作為該企業(yè)分管安全生產(chǎn)的行政副總未能正確履職，未能及時督促安環(huán)部開展脫硫塔施工安全監(jiān)管，放任燒結(jié)分廠野蠻施工、違章作業(yè)，對事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
3、生產(chǎn)部部長高延輝未履行安全生產(chǎn)制責(zé)，在具體的工作中只重視生產(chǎn)不重視安全，安全意識淡薄。未做到“三個必須”即管生產(chǎn)必須管安全。在清楚燒結(jié)分廠未提出脫硫塔除硫檢修工作具體實施方案的情況下施工，未進(jìn)行制止、糾正違章指揮、強令冒險作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為。對事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
4、燒結(jié)分廠廠長趙海軍存在未落實安全生產(chǎn)責(zé)任制、未建立健全安全培訓(xùn)教育制度及培訓(xùn)檔案、隱患排查制度及排查檔案、未在有較大危險因素的生產(chǎn)設(shè)施、設(shè)備上設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志、對脫硫塔除塵檢修工作未制定詳實的工作方案和技術(shù)交底，違章指揮不具備高空作業(yè)資質(zhì)的員工冒險作業(yè)。對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。
5、安環(huán)部部長朱錦生作為安全生產(chǎn)管理機構(gòu)的主管人員，履行安全管理職責(zé)不到位，未與燒結(jié)分廠的安全管理人 
員簽訂安全生產(chǎn)責(zé)任狀，未及時督促燒結(jié)分廠排查生產(chǎn)安全事故隱患、提出安全生產(chǎn)管理的建議。對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。
6、丙班工段段長張左立未做好施工現(xiàn)場安全管理工作，違反操作規(guī)程及安全管理規(guī)定作業(yè)。對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。
7、建議依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第壹佰零九條第一款規(guī)定，對錦州錦興特鋼有限公司給予經(jīng)濟(jì)處罰。
8、建議依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款規(guī)定，對錦州錦興特鋼有限公司董事長林群給予經(jīng)濟(jì)處罰。
9、建議錦州錦興特鋼有限公司按照公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度對有關(guān)責(zé)任人員予以處理并將處理結(jié)果報區(qū)安監(jiān)局。
五、事故防范和整改措施
    錦州錦興特鋼有限公司要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，落實“安全第一，預(yù)防為主”的工作方針，舉一反三，認(rèn)真查找和解決安全管理工作中的漏洞，確保安全生產(chǎn)。并著力做好以下幾項工作：
1、錦州錦興特鋼有限公司要全面落實企業(yè)安全生產(chǎn)的主體責(zé)任，嚴(yán)格執(zhí)行“五落實五到位”規(guī)定，完善并嚴(yán)格執(zhí)行以要安全生產(chǎn)責(zé)任制為重點的各項規(guī)章制度，把安全生產(chǎn)責(zé)任層層落實到位。堅持管生產(chǎn)必需管安全，強化審批制度， 
進(jìn)行重要部位檢維修作業(yè)前必須制定具體的工作方案，并報相關(guān)部門經(jīng)批準(zhǔn)后方可施工。
2、錦州錦興特鋼有限公司要加強對從業(yè)人員的安全培訓(xùn)教育，切實把公司、車間、班組“三級”安全培訓(xùn)教育落到實處。認(rèn)真組織全體員工學(xué)習(xí)《安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度及操作規(guī)程。增強培訓(xùn)的實效性，不斷強化從業(yè)人員的安全意識和自我保護(hù)能力；嚴(yán)格執(zhí)行企業(yè)的規(guī)章制度及操作規(guī)程，杜絕違章操作、違章指揮、違反勞動紀(jì)律等行為。
3、錦州錦興特鋼有限公司要加強安環(huán)部及各部門的隱患排查及治理工作，落實“四個清單”管理制度，實現(xiàn)隱患整改的閉環(huán)管理。
4、錦州錦興特鋼有限公司要建立勞動防護(hù)用品的采購、使用、報廢管理制度，加強對員工正確佩戴、使用勞動防護(hù)用品的管理及操作方法，避免因勞動防護(hù)用品使用不當(dāng)發(fā)生生產(chǎn)安全事故。
5、錦州錦興特鋼有限公司要嚴(yán)格執(zhí)行特種作業(yè)人員上崗資格審查，對無特種作業(yè)資格證人員嚴(yán)禁從事特種作業(yè)。從根本上杜絕違章指揮、冒險作業(yè)的情況。
6、錦州錦興特鋼有限公司要開展較大危險因素辯識工作，并在排查出的具有較大危險因素的生產(chǎn)場所、設(shè)施、設(shè)備并在上面設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志。進(jìn)行風(fēng)險公示及告知。
7、錦州錦興特鋼有限公司要全面徹底排查有限空間、隱蔽設(shè)施設(shè)備存在的事故隱患，確認(rèn)有限空間作業(yè)條件，建立健全有限空間作業(yè)各項制度和操作規(guī)程，建立有限空間作業(yè)專項管理臺帳；設(shè)置警示標(biāo)識，開展專項培訓(xùn)，規(guī)范有限空間、高空作業(yè)、動火作業(yè)、用電作業(yè)的審批制度，未經(jīng)主要負(fù)責(zé)人審批，嚴(yán)禁開展施工作業(yè)。編制應(yīng)急預(yù)案，配備應(yīng)急救援器材，并開展專項應(yīng)急演練。作業(yè)現(xiàn)場應(yīng)該設(shè)置管理人員、監(jiān)護(hù)人員、應(yīng)急處置人員、急救人員并攜帶相應(yīng)的應(yīng)急救援物資，建立相應(yīng)的工作職責(zé)，徹底清查包括脫硫塔在內(nèi)的有關(guān)安全設(shè)施設(shè)備存在的各類隱患情況，制定整改方案，落實整改措施，并將整改方案上報至區(qū)安委會辦公室。

附1：錦州錦興特鋼有限公司“5.2”高空墜落事故調(diào)查組成員名單

錦州市太和區(qū)錦州錦興特鋼“5.2”
高空墜落事故調(diào)查組
                    2018年5月28日
附件1

錦州錦興特鋼有限公司“5.2”高空墜落事故調(diào)查組成員名單

太和區(qū)安監(jiān)局：              王文廣   孫  博   
石  寧   李久洋    
郭洪麗
太和區(qū)總工會：              韓鶴鳴
太和區(qū)紀(jì)律監(jiān)查委員會：      袁  野
市公安局太和分局：          孔凡佳    孔憲維
太和區(qū)經(jīng)濟(jì)局：              劉  鈺
太和區(qū)大薛街道：            李  陸

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