2022年8月25日，接到舉報(bào)，2022年8月21日，沈陽(yáng)五洲陶瓷科技發(fā)展有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)五洲陶瓷公司）壓機(jī)車(chē)間頂棚維修過(guò)程中，一名維修人員將頂棚透光瓦踩破墜落地面死亡，經(jīng)核實(shí)，舉報(bào)情況屬實(shí)。按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令493號(hào)）的規(guī)定，縣政府成立事故調(diào)查組。事故調(diào)查組由縣應(yīng)急管理局、紀(jì)委監(jiān)委、縣總工會(huì)、縣公安局、縣住建局和龍山街道辦事處等單位組成，同時(shí)邀請(qǐng)縣檢察院派員參與。

事故調(diào)查組嚴(yán)格按照事故調(diào)查“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，深入細(xì)致地開(kāi)展了調(diào)查工作。調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、詢(xún)問(wèn)相關(guān)人員、查閱資料和綜合分析，查明了事故發(fā)生的原因和經(jīng)過(guò)，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了對(duì)相關(guān)責(zé)任單位、人員的責(zé)任認(rèn)定及處理建議和防范措施?，F(xiàn)將調(diào)查情況匯報(bào)如下：

一、基本情況

1.事故發(fā)生單位情況

沈陽(yáng)五洲陶瓷科技發(fā)展有限公司，成立于2009年9月，位于法庫(kù)經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)，占地面積500畝，公司法人：林航，實(shí)際負(fù)責(zé)人：林峰，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：9121012469198196XF，投資金額：35000萬(wàn)元；從業(yè)人員1100人；主要產(chǎn)品：拋光瓷磚。主要負(fù)責(zé)人及安全管理人員均取得安全生產(chǎn)資格證書(shū)。

2.工程項(xiàng)目發(fā)包承包情況

由于五洲陶瓷公司部分廠房需要維修，于2021年11月22日與沈陽(yáng)致遠(yuǎn)環(huán)美建設(shè)工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)沈陽(yáng)致遠(yuǎn)環(huán)美公司）簽訂協(xié)議，協(xié)議約定了施工項(xiàng)目范圍、人工費(fèi)用、合同費(fèi)用支付方式、工期等，以及其他約定內(nèi)容；沈陽(yáng)致遠(yuǎn)環(huán)美公司書(shū)面委托自然人董某龍負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)兩公司間廠房維修工程方面相關(guān)事宜，委托期限40天；沈陽(yáng)致遠(yuǎn)環(huán)美公司又將工程轉(zhuǎn)包給自然人劉某，劉某按期開(kāi)工，2022年1月份工程結(jié)束，工程驗(yàn)收結(jié)算。2022年3月份，董某龍與五洲陶瓷公司相關(guān)負(fù)責(zé)人口頭協(xié)商，由董某龍負(fù)責(zé)組織實(shí)施五洲陶瓷公司進(jìn)行廠房維修工程，董某龍又委托馬

某桐和段某通召集有施工經(jīng)驗(yàn)人員在廠內(nèi)開(kāi)展廠房維修安裝施工作業(yè)，包括發(fā)生事故的壓機(jī)車(chē)間頂棚維修工程。至8月21日事故發(fā)生，五洲陶瓷公司未與沈陽(yáng)致遠(yuǎn)環(huán)美公司以及董某龍簽訂任何書(shū)

面協(xié)議，董某龍、馬某桐、段某通以及具體施工作業(yè)人員之間也未簽訂任何書(shū)面協(xié)議。

3.事故報(bào)告情況

2022年8月25日，法庫(kù)縣應(yīng)急管理局接到舉報(bào)，舉報(bào)人稱(chēng)2022年8月21日，在沈陽(yáng)五洲陶瓷科技發(fā)展有限公司發(fā)生一起高空墜落事故，造成1人死亡?？h應(yīng)急管理局接到舉報(bào)后，立即組織人員到五洲陶瓷公司進(jìn)行核實(shí)，經(jīng)對(duì)相關(guān)人員了解、核實(shí)，舉報(bào)人舉報(bào)情況屬實(shí)?？h應(yīng)急管理局在事故報(bào)告時(shí)限內(nèi)，及時(shí)向縣政府、有關(guān)部門(mén)和上級(jí)部門(mén)報(bào)告了事故情況。經(jīng)調(diào)查，事故瞞報(bào)是由于五洲陶瓷公司遲報(bào)，龍山街道監(jiān)管人員瞞報(bào)不報(bào)造成。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及事故損失

1.事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援過(guò)程

2022年8月21日上午6時(shí)多，段某通、段某洋、張某、高某君、馮某忱來(lái)到壓機(jī)車(chē)間施工現(xiàn)場(chǎng)。上午7點(diǎn)左右，段某洋、張某、高某君、馮某忱4人通過(guò)吊車(chē)或干燥塔鐵梯上到壓機(jī)車(chē)間屋頂，吊車(chē)從地面把彩鋼板和施工材料吊到屋頂，高某君和段某洋負(fù)責(zé)搬運(yùn)從吊車(chē)卸下來(lái)的彩鋼板和材料，他們兩人在頂棚屋脊西側(cè)，張某和馮某忱在頂棚屋脊東側(cè)更換鋪設(shè)安裝彩鋼板，壓機(jī)車(chē)間屋頂屋脊兩側(cè)成斜坡?tīng)睿瑑蓚?cè)有近1米高差，屋頂干活的4個(gè)人均沒(méi)有佩

戴安全帶安全繩。在10點(diǎn)30分左右，高某君臉朝東正在給鋪設(shè)鋼板的遞送彩鋼瓦，轉(zhuǎn)過(guò)身沒(méi)有看到一起干活的段某洋，卻看到棚頂屋面有一個(gè)空洞，高某君走到洞口邊往下看，看到段某洋趴在正對(duì)著洞口的壓機(jī)車(chē)間地面一動(dòng)不動(dòng)，馬上走到屋脊告訴了在屋脊東側(cè)干活的張某和馮某忱，他們3人立即從屋頂下到地面進(jìn)到壓機(jī)車(chē)間，看到段某通抱著段某洋正在呼喊，段某洋喘著粗氣，沒(méi)有意識(shí)。他們幾個(gè)人簡(jiǎn)單商量后，將受傷的段某洋抬到段某通

的別克商務(wù)車(chē)的車(chē)上，由張某開(kāi)車(chē)，高某君坐在副駕位，段某通抱著受傷的段某洋坐在后座，馮某忱也在后座幫忙。從五洲陶瓷公司開(kāi)車(chē)直接將段某洋送到縣中心醫(yī)院進(jìn)行搶救，他們?cè)谌メt(yī)院途中撥打了120急救電話(huà)，到達(dá)醫(yī)院后，立即送到急救室進(jìn)行搶救，大約搶救了1個(gè)小時(shí)左右，醫(yī)生確認(rèn)段某洋死亡。

2.造成人員傷亡事故起因物及致害方式

施工作業(yè)人員忽視安全風(fēng)險(xiǎn)，在未佩戴防墜落安全防護(hù)用品情況下從事高處作業(yè)，作業(yè)人員走到不能承受人體重量的透光瓦上，透光瓦破壞后作業(yè)人員從破洞處墜落地面，造成人員傷亡。

3.傷亡情況

事故造成1人死亡，無(wú)其他人員傷亡。死者姓名段某洋，身份證號(hào)210124********3617，男，漢族，住址法庫(kù)縣包家屯鎮(zhèn)拉馬章村1組119號(hào)。事故發(fā)生前，臨時(shí)在五洲陶瓷公司廠區(qū)內(nèi)從事彩鋼瓦維修安裝工作。

4.事故直接經(jīng)濟(jì)損失

事故相關(guān)責(zé)任方未對(duì)死者家屬進(jìn)行賠償，事故直接經(jīng)濟(jì)損失無(wú)法計(jì)算。

三、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

事故調(diào)查組通過(guò)勘察事故現(xiàn)場(chǎng)，調(diào)閱五洲陶瓷公司和其他相關(guān)單位、人員提供的書(shū)面資料；對(duì)事故其他相關(guān)單位負(fù)責(zé)人和工程有關(guān)人員，現(xiàn)場(chǎng)施工作業(yè)人員，五洲陶瓷有限公司工程負(fù)責(zé)人、安全員、企業(yè)負(fù)責(zé)人，現(xiàn)場(chǎng)目擊證人等進(jìn)行了調(diào)查詢(xún)問(wèn)。

經(jīng)過(guò)調(diào)查并依據(jù)相關(guān)規(guī)定認(rèn)定事故發(fā)生的原因如下：

1.直接原因

作業(yè)人員缺乏自我保護(hù)意識(shí)，未佩戴安全防護(hù)用品，冒險(xiǎn)作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生。

2.間接原因

（1）五洲陶瓷公司企業(yè)管理混亂，主體責(zé)任落實(shí)不到位，安全管理不到位，未如實(shí)告知作業(yè)人員作業(yè)場(chǎng)所存在的危險(xiǎn)因素，導(dǎo)致事故發(fā)生。

（2）五洲陶瓷公司主要負(fù)責(zé)人，雙重預(yù)防機(jī)制落實(shí)不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并有效管控企業(yè)存在的安全風(fēng)險(xiǎn)。

（3）生產(chǎn)、安全管理人員，忽視安全生產(chǎn)工作，未對(duì)廠內(nèi)廠房維修作業(yè)進(jìn)行有效監(jiān)督管理，造成事故發(fā)生。

（4）現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員安全意識(shí)不強(qiáng)，在沒(méi)有采取防止高處墜落措施的情況下仍進(jìn)行安裝維修作業(yè)。

3.事故性質(zhì)

根據(jù)以上原因分析，認(rèn)定這是一起企業(yè)管理混亂，安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位、安全管理不到位，企業(yè)負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員忽視安全生產(chǎn)工作，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員缺乏個(gè)人安全防護(hù)意識(shí)，冒險(xiǎn)作業(yè)而引發(fā)的一起安全生產(chǎn)責(zé)任事故。

四、事故責(zé)任認(rèn)定及對(duì)責(zé)任單位和責(zé)任人的處理建議

（一）直接責(zé)任認(rèn)定及處理建議

段某洋，安全意識(shí)不強(qiáng)，缺乏自我保護(hù)意識(shí)，冒險(xiǎn)作業(yè)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于在事故中已死亡，建議不予追究其責(zé)任。

（二）間接責(zé)任認(rèn)定及處理建議

1.沈陽(yáng)五洲陶瓷科技發(fā)展有限公司，企業(yè)安全管理不到位，未如實(shí)告知作業(yè)人員作業(yè)場(chǎng)所存在的危險(xiǎn)因素，致使高處墜落事故發(fā)生，是本起事故的責(zé)任主體單位。違反了《安全生產(chǎn)法》第四十四條第一款的規(guī)定，按照《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款的規(guī)定，參照《沈陽(yáng)市應(yīng)急管理局行政處罰自由裁量權(quán)標(biāo)準(zhǔn)》第四十三條行政裁量權(quán)基準(zhǔn)第一款第一項(xiàng)的規(guī)定。建議給予沈陽(yáng)五洲陶瓷科技發(fā)展有限公司人民幣36萬(wàn)元罰款的行政處罰。

2.林某，作為企業(yè)主要負(fù)責(zé)人，履行主要負(fù)責(zé)人職責(zé)不到位，雙重預(yù)防機(jī)制落實(shí)不到位，導(dǎo)致事故發(fā)生，負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；未及時(shí)向相關(guān)部門(mén)報(bào)告生產(chǎn)安全事故，存在遲報(bào)行為。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十一條第一款第五項(xiàng)、第八十三條第二款的規(guī)定。根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百一十條的規(guī)定，參照《沈陽(yáng)市應(yīng)急管理局行政處罰自由裁量權(quán)標(biāo)準(zhǔn)》第四十二條行政裁量權(quán)基準(zhǔn)第一款第一項(xiàng)的規(guī)定。建議給予林某人民幣64793元罰款的行政處罰。

3.林某平，作為分管廠區(qū)內(nèi)廠房維修施工的工程負(fù)責(zé)人和安全負(fù)責(zé)人，未及時(shí)檢查本單位安全生產(chǎn)狀況，履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第五項(xiàng)規(guī)定。根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，參照《沈陽(yáng)市應(yīng)急管理局行政處罰自由裁量權(quán)標(biāo)準(zhǔn)》第四條行政裁量權(quán)基準(zhǔn)第二款第一項(xiàng)的規(guī)定。建議給予林某平人民幣14397元罰款的行政處罰。

4.鄂某鑫，作為企業(yè)安全管理人員，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)職責(zé)，未及時(shí)檢查本單位安全生產(chǎn)狀況，履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第五項(xiàng)規(guī)定。根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，參照《沈陽(yáng)市應(yīng)急管理局行政處罰自由裁量權(quán)標(biāo)準(zhǔn)》第四條行政裁量權(quán)基準(zhǔn)第二款第一項(xiàng)的規(guī)定。建議給予鄂某鑫人民幣9598元罰款的行政處罰。

5.董某龍，作為廠內(nèi)廠房維修工程具體負(fù)責(zé)人，未及時(shí)排查安全生產(chǎn)狀況，未對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施有效管理，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。未及時(shí)檢查本單位安全生產(chǎn)狀況，履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第五項(xiàng)規(guī)定。根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》①第四條第二款第二項(xiàng)的規(guī)定，《關(guān)于公布2021年全省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資等有關(guān)問(wèn)題的通知》（遼人社（2021）27號(hào)）②的規(guī)定，建議給予董某龍人民幣15319元罰款的行政處罰。

6.段某通，作為五洲陶瓷公司廠內(nèi)廠房頂棚安裝維修現(xiàn)場(chǎng)施工作業(yè)組織實(shí)施者，未嚴(yán)格檢查現(xiàn)場(chǎng)安全狀況，在高處作業(yè)人員

①《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第四條?生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位提供虛假資料或者由于財(cái)務(wù)、稅務(wù)部門(mén)無(wú)法核定等原因致使有關(guān)人員的上一年年收入難以確定的，按照下列辦法確定：（二）直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員的上一年年收入，按照本省、自治區(qū)、直轄市上一年度職工平均工資的1倍以上5倍以下計(jì)算。

②遼寧省人力資源和社會(huì)保障廳、遼寧省財(cái)政廳、遼寧省統(tǒng)計(jì)局、國(guó)家稅務(wù)總局遼寧省稅務(wù)局關(guān)于公布2021年全省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資等有關(guān)問(wèn)題的通知（遼人社（2022）27號(hào)）

一、2021年全省全口徑平均工資為76596元（月平均工資為6383元）。

未配備高處作業(yè)安全防護(hù)用品情況下，允許作業(yè)人員登高作業(yè)。

違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第五項(xiàng)的規(guī)定。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，建議司法機(jī)關(guān)依法依規(guī)進(jìn)行處理。

7.潘某，作為龍山街道開(kāi)發(fā)區(qū)中隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)開(kāi)發(fā)區(qū)安全監(jiān)管工作。本人在五洲陶瓷公司有關(guān)人員已告知公司已發(fā)生事故情況下，出于個(gè)人想法，未向街道領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告事故情況，存在瞞報(bào)事故行為。建議屬地龍山街道黨工委依據(jù)相關(guān)規(guī)定對(duì)潘某進(jìn)行處理。

8.華某，作為龍山街道開(kāi)發(fā)區(qū)中隊(duì)隊(duì)員，具體負(fù)責(zé)五洲陶瓷公司安全監(jiān)管工作，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)企業(yè)存在雇傭沒(méi)有資質(zhì)和不具備安全生產(chǎn)條件人員進(jìn)行廠房維修作業(yè)行為，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)管不到位責(zé)任。建議屬地龍山街道黨工委依據(jù)相關(guān)規(guī)定對(duì)華某進(jìn)行處理。

（三）事故調(diào)查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題處理建議

事故調(diào)查組在事故調(diào)查過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)沈陽(yáng)致遠(yuǎn)環(huán)美公司在承包建設(shè)五洲陶瓷公司廠房維修工程過(guò)程中存在違法分包行為，涉嫌違反《中華人民共和國(guó)建筑法》第二十八條的規(guī)定，建議住建部門(mén)依法依規(guī)對(duì)沈陽(yáng)致遠(yuǎn)環(huán)美公司進(jìn)行調(diào)查處理。

五、整改措施

（一）事故企業(yè)要認(rèn)真履行安全生產(chǎn)的主體責(zé)任，總結(jié)和汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，深入推進(jìn)雙重預(yù)防機(jī)制建設(shè)，排查管控安全風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)消除事故隱患，全面提高企業(yè)安全水平。

（二）事故企業(yè)要完善企業(yè)管理，落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)臨時(shí)施工項(xiàng)目的安全管理。

（三）事故企業(yè)要加強(qiáng)作業(yè)人員（包括臨時(shí)用工人員）安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，提高作業(yè)人員安全知識(shí)，培養(yǎng)職工自我防護(hù)安全意識(shí)。

（四）龍山街道要進(jìn)一步加強(qiáng)轄區(qū)企業(yè)安全監(jiān)管，督促企業(yè)依法依規(guī)簽訂外包工程項(xiàng)目承包合同，加強(qiáng)臨時(shí)用工人員教育培訓(xùn)，全面提高園區(qū)企業(yè)安全水平。