2021年11月16日13時9分許，位于遼中區(qū)楊士崗鎮(zhèn)機加泵閥園內(nèi)的中浩重工（遼寧）有限公司生產(chǎn)車間發(fā)生一般傷害事故，造成1人死亡。事故造成直接經(jīng)濟損失約120萬元。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院493號令）等有關法律規(guī)定，成立由區(qū)應急管理局任組長單位，區(qū)紀委監(jiān)委、區(qū)公安分局、區(qū)總工會組成的事故調(diào)查組，全面開展事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過”的原則，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關責任單位和人員的處理意見、事故防范和整改措施建議，現(xiàn)將有關情況報告如下：

一、事故單位及相關單位基本情況

（一）事故單位基本情況

中浩重工（遼寧）有限公司，類型為有限責任公司（自然人獨資），法定代表人：唐殿輝，2020年07月24日成立，統(tǒng)一社會信用代碼91210122MA10HGNU75，公司地址位于遼寧省沈陽市遼中區(qū)楊士崗鎮(zhèn)泵閥工業(yè)園區(qū)泵閥一街3號，從業(yè)人員13人，公司未配備安全生產(chǎn)管理人員。

經(jīng)營范圍：特種設備設計和制造、機械電氣設備制造、除塵技術裝備制造、緊固件制造、金屬密封件制造等。

（二）相關單位基本情況

沈陽世潤重工有限公司，企業(yè)類型為有限責任公司（自然人投資或控股），統(tǒng)一社會信用代碼912101227695645263，成立日期2005年1月27日，公司地址位于遼寧省沈陽市遼中區(qū)楊士崗鎮(zhèn)泵閥工業(yè)園區(qū)泵閥一街3號，法定代表人蘇冬梅。所屬行業(yè)為機械加工，公司有兼職安全管理人員1人。

沈陽世潤重工有限公司于2020年8月1日與中浩重工（遼寧）有限公司第一次簽訂租賃合同，將沈陽世潤重工有限公司熱加廠房中的北側兩跨及吊車（天吊）、卷板機、數(shù)控下料機及對應的二層辦公室租賃給中浩重工（遼寧）有限公司，合同到期日期為2032年7月30日，租金為53萬元；沈陽世潤重工有限公司于2020年11月1日與中浩重工（遼寧）有限公司重新簽訂租賃合同，租賃熱加廠房的中間跨，合同到期日期為2024年10月30日，租金改為30萬元，其他內(nèi)容無變化。

沈陽世潤重工有限公司與中浩重工（遼寧）有限公司簽訂“廠房設備租賃合同”未明確各自的安全生產(chǎn)職責，未簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，沈陽世潤重工有限公司未對中浩重工（遼寧）有限公司的安全生產(chǎn)工作進行統(tǒng)一協(xié)調(diào)和管理，僅組織對租賃給中浩重工（遼寧）有限公司的吊車（天吊）進行定期檢驗。

二、屬地安全監(jiān)管情況

楊士崗鎮(zhèn)政府制定了2021年安全生產(chǎn)執(zhí)法檢查工作計劃，2021年7月13日，楊士崗鎮(zhèn)政府組織對中浩重工（遼寧）有限公司進行檢查，提出4項問題，7月20日復查，4項問題均整改完畢。2021年9月8日，楊士崗鎮(zhèn)政府組織對中浩重工（遼寧）有限公司進行檢查，提出3項問題，9月15日復查，3項問題均整改完畢。6月17日楊士崗鎮(zhèn)組織轄區(qū)企業(yè)主要負責人進行“落實新安法，落實企業(yè)主體責任培訓”，中浩重工（遼寧）有限公司主要負責人唐殿輝參加培訓會議并接受培訓考核。

三、事故的發(fā)生經(jīng)過及救援情況

（一）產(chǎn)品工藝流程

第一步按照設計圖紙用卷板機將鋼板卷成需要的形狀和大小；第二步鉚工將成型的物件鋼板進行組對；第三步焊工將組對后的部件縫隙進行焊接；第四步打磨工用角磨機清理焊渣和飛濺、毛刺；第五步成品件刷防腐涂料后打包裝箱。

（二）事故發(fā)生經(jīng)過

2021年11月16日13時許，中浩重工（遼寧）有限公司車間工人吃完午飯，休息回來開始下午的工作，劉志明、羅利臣和扈永田都是打磨工，劉志明在東側自己打磨一個罐體，羅利臣和扈永田兩人在西側打磨一個罐體，羅利臣打磨罐體南側的焊縫，扈永田蹲在高度83公分的木箱子上打磨罐體中間的焊縫。13時9分許，劉志明和羅利臣同時聽到噗通一聲，劉志明和羅利臣回頭一看扈永田側身躺在地上，頭朝向西側（木箱子）方向，臉朝向北側，口罩和地上有血跡，劉志明和羅利臣來到扈永田身邊，喊扈永田兩聲，扈永田沒有反應。

（三）救援情況

事故發(fā)生后，劉志明和羅利臣去辦公室找生產(chǎn)廠長吳曉亮，吳曉亮當時正在辦公室核算成本，吳曉亮立即來到事發(fā)現(xiàn)場，同時給銷售經(jīng)理曹浩打電話說明情況（曹浩是負責人唐殿輝女婿），曹浩接到電話后給負責人唐殿輝打電話匯報情況（唐殿輝當時在來公司的路上）。曹浩來到事發(fā)現(xiàn)場，曹浩安排吳曉亮撥打120急救電話，之后，曹浩告訴唐殿輝直接到路口接一下120急救車，自己去公司大門口接120急救車。13時45分左右急救車到達現(xiàn)場，給扈永田做心電圖檢查后，將扈永田抬上急救車，送往沈陽醫(yī)學院附屬中心醫(yī)院（原沈陽八院）救治，唐殿輝隨同120急救車一同到醫(yī)院，扈永田在急診搶救檢查后觀察。2021年11月17日凌晨三點多扈永田死亡，曹浩陪同家屬將扈永田送往于洪區(qū)殯儀館。

四、事故的報送及善后處理情況

2021年11月19日接到事故單位報告，區(qū)應急、公安部門立即趕赴現(xiàn)場，開展事故調(diào)查和善后處置工作。

死者情況：扈永田，男，沈陽市于洪區(qū)人，身份證號碼:21011419********79，中浩重工（遼寧）有限公司打磨工。

事故發(fā)生后，中浩重工（遼寧）有限公司積極開展善后工作。11月26日與家屬簽訂賠償協(xié)議，12月3日完成全部賠償，善后工作結束。

五、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

扈永田進行打磨作業(yè)時違反公司規(guī)定，未佩戴安全帽，作業(yè)時從木箱上摔倒，頭部著地，導致重度顱腦損傷,是事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

中浩重工（遼寧）有限公司全員安全生產(chǎn)責任制未落實，管理人員和工人不清楚自己崗位安全職責；安全培訓缺失，工人未經(jīng)安全培訓上崗，日常不開展安全培訓，導致工人不掌握安全操作規(guī)程和規(guī)章制度；現(xiàn)場監(jiān)管責任不落實，安全檢查流于形式，對發(fā)現(xiàn)工人習慣性違章（工人不按照規(guī)定佩戴勞動防護用品作業(yè)）沒有采取有效的防范措施，以上是發(fā)生事故的間接原因。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，中浩重工（遼寧）有限公司“11?16”一般其他傷害事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

六、對事故的責任認定及處理意見

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院493號令），對事故單位及有關人員的責任認定和處理建議如下：

（一）對事故單位的責任認定和處理建議

中浩重工（遼寧）有限公司安全生產(chǎn)責任制不健全且未落實，安全培訓工作缺失，企業(yè)安全檢查不到位，現(xiàn)場監(jiān)管責任不落實，對事故發(fā)生負有管理責任。建議由沈陽市遼中區(qū)應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第一項給予中浩重工（遼寧）有限公司行政處罰。

（二）對事故相關人員的責任認定和處理建議

唐殿輝，中浩重工（遼寧）有限公司總經(jīng)理（法定代表人）。未健全本單位安全生產(chǎn)責任制，未督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，未制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃，未及時報告生產(chǎn)安全事故，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第一項、第三項、第四項、第五項、第七項的規(guī)定，對事故發(fā)生負有責任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十條第二款，建議由沈陽市遼中區(qū)應急管理局給予唐殿輝本人2020年年收入60%罰款的行政處罰。

（三）對有關單位和人員的處理建議

沈陽世潤重工有限公司將廠房和設備出租給中浩重工（遼寧）有限公司，簽訂的“廠房設備租賃合同”未約定各自的安全生產(chǎn)管理職責，未簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未對中浩重工（遼寧）有限公司的安全生產(chǎn)工作進行統(tǒng)一協(xié)調(diào)和管理，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十九條第二款規(guī)定，建議由沈陽市遼中區(qū)應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零三條第二款給予沈陽世潤重工有限公司行政處罰。

肇軍，中共黨員，沈陽世潤重工有限公司直接負責安全生產(chǎn)工作的主管領導，沈陽世潤重工有限公司將廠房和設備出租給中浩重工（遼寧）有限公司，肇軍未按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關規(guī)定對中浩重工（遼寧）有限公司的安全生產(chǎn)工作進行統(tǒng)一協(xié)調(diào)和管理，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十九條第二款規(guī)定，建議由沈陽市遼中區(qū)應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零三條第二款給予肇軍行政處罰。

七、事故防范措施建議

（一）中浩重工（遼寧）有限公司要舉一反三，開展好安全警示教育會議、安全生產(chǎn)自查、制定事故防范措施，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，確保安全生產(chǎn)。要從以下四個方面落實企業(yè)主體責任：

一是要完善并落實全員安全生產(chǎn)責任制。完善健全安全責任制，并在落實上下功夫，切實把安全生產(chǎn)責任落實到每個崗位；

二是強化對工人的安全培訓。要制定安全培訓制度和計劃，組織開展有針對性的安全培訓，并強化考核，確保培訓效果；

三是安全隱患排查治理工作。建立安全檢查和隱患排查治理工作制度，形成常態(tài)化、制度化工作機制，徹底消除安全隱患；

四是進一步加強現(xiàn)場作業(yè)的安全管理。統(tǒng)籌安排調(diào)度現(xiàn)場工作，督促操作人員嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，及時糾正和處理違章行為。

（二）沈陽世潤重工有限公司要與中浩重工（遼寧）有限公司簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，明確各自安全管理職責，并對中浩重工（遼寧）有限公司的安全生產(chǎn)工作進行統(tǒng)一協(xié)調(diào)和管理。

（三）楊士崗鎮(zhèn)人民政府要召開轄區(qū)企業(yè)負責人參加的安全警示教育會議，汲取事故教訓，深入分析本轄區(qū)安全管理存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，全面深入開展以落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任為主要內(nèi)容的安全大檢查，督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任。