2020年3月7日10時30分許，廣東省廣墾橡膠集團有限公司陽江分公司在橡膠生產(chǎn)車間棚頂修繕作業(yè)時，發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡,直接經(jīng)濟損失83.38萬元。

事故發(fā)生后，縣委、縣政府高處度重視，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，依法成立了由縣政府辦公室副主任任組長，縣應(yīng)急管理局、縣紀委監(jiān)委、縣公安局、縣總工會、程村鎮(zhèn)政府等單位派人參加的廣東省廣墾橡膠集團有限公司陽江分公司“3·7”高處墜落一般事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”），開展事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組邀請縣人民檢察院派人參加。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、人員傷亡等情況，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了事故防范和整改措施建議。現(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故基本信息。

1.事故發(fā)生時間：2020年3月7日10時30分許。

2.事故發(fā)生地點：廣東省廣墾橡膠集團有限公司陽江分公司生產(chǎn)車間。

3.事故類別：高處墜落。

4.事故等級：一般事故。

5.事故傷亡情況：1人死亡。

6.直接經(jīng)濟損失：83.8萬元。

（二）涉事單位及合同簽訂情況。

1.發(fā)包單位：廣東省廣墾橡膠集團有限公司陽江分公司（以下簡稱“廣墾橡膠廠”）。統(tǒng)一社會信用代碼：91441721760648****，類型：其它有限責(zé)任公司分公司，營業(yè)場所：陽西縣程村鎮(zhèn)325國道邊，主要負責(zé)人：蘇顯鋒，成立日期：2005年4月14日，經(jīng)營范圍：天然橡膠種子、苗木生產(chǎn)、批發(fā)、零售；天然橡膠種植、生產(chǎn)、初加工；天然橡膠初加工產(chǎn)品銷售；農(nóng)業(yè)技術(shù)開發(fā)；項目投資、投資管理。

2.外包施工單位：謝紹崧（工程隊），男，漢族，1970年4月10日出生，廣東省陽江市江城區(qū)人。自然人，無固定工作崗位，自由職業(yè)者。以雇傭工人的方式承接工程，從2020年2月26日開始承接廣墾橡膠廠生產(chǎn)車間棚頂修繕工程。

3.相關(guān)合同或協(xié)議情況。經(jīng)調(diào)查，謝紹崧與廣墾橡膠廠經(jīng)常有來往，有時會在廣墾橡膠廠做一些閑散工作。2020年2月26日，廣墾橡膠廠將生產(chǎn)車間棚頂修繕工程發(fā)包給謝紹崧，雙方簽訂了安全生產(chǎn)管理協(xié)議，沒有簽訂發(fā)包合同。

（三）事故現(xiàn)場情況。

事故發(fā)生地點位于陽西縣程村鎮(zhèn)325國道邊廣墾橡膠廠生產(chǎn)車間濃縮膠乳池旁邊。車間為東西方向單跨起脊鋼架結(jié)構(gòu)（中間高兩邊低），東西長114米，南北寬54米，棚頂用白色PVC(聚氯乙烯)塑料瓦鋪設(shè)，棚頂中心最高點約11米，兩邊最低點約8米。墜落處距離地面約11米。車間前面入口中心偏南位置有一個長約0.7米、寬約0.8米的洞口。車間后面有一個用水管焊接而成的簡易梯子，并固定在旁邊的管道至棚頂下部。

事故現(xiàn)場圖片

（四）事故死者情況。

死者：施圣流，男，漢族，1965年7月7日出生，戶籍地：廣東省陽江市陽東區(qū)塘坪鎮(zhèn)樂郊村委會那棟村九巷*號，身份號碼：4407261965********。2020年3月2日受雇于謝紹崧到廣墾橡膠廠進行生產(chǎn)車間棚頂修繕工作，沒有與謝紹崧之間簽訂相關(guān)勞務(wù)合同。其上崗前沒有接受安全生產(chǎn)知識培訓(xùn)，沒有《特種作業(yè)操作證》（高處作業(yè)）。

二、事故經(jīng)過及善后處理

（一）事故發(fā)生經(jīng)過。

2020年3月7日早上，謝紹崧雇傭的工人施圣流同其兒子施達亨一起到廣墾橡膠廠從事生產(chǎn)車間棚頂修繕作業(yè)。9時許，施圣流從橡膠廠生產(chǎn)車間后面的梯子爬上約11米高的棚頂，并用繩索吊裝棚頂補漏用的PVC(聚氯乙烯)塑料瓦和作業(yè)工具，施達亨在地面負責(zé)捆綁物品。10時30分許，施圣流沒有扎安全帶在棚頂上走動，當行走至棚頂前面門口中心位置時，因沒有完全走在鋼結(jié)構(gòu)的框架上，失足踩在殘舊的PVC(聚氯乙烯)塑料瓦上，致使PVC(聚氯乙烯)塑料瓦破裂，身體失去平衡，從棚頂墜落地面（高度距離約11米）。

（二）事故應(yīng)急救援和善后處理情況。

事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員施達亨立即并撥打110、120急救電話，10時38分許，程村鎮(zhèn)衛(wèi)生院救護車趕到事故現(xiàn)場，醫(yī)護人員立即對施圣流進行診斷救治，發(fā)現(xiàn)其已無生命體征，確認其已在發(fā)生事故后當場死亡。接報后，縣委、縣政府高度重視，縣公安局、縣應(yīng)急管理局、程村鎮(zhèn)政府等相關(guān)單位領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)人員立即趕赴事故現(xiàn)場，組織應(yīng)急處置和處理善后工作，死者家屬情緒穩(wěn)定，沒有引發(fā)社會不穩(wěn)定因素。經(jīng)程村鎮(zhèn)政府多次組織協(xié)調(diào)，2020年4月2日，廣墾橡膠廠和謝紹崧與死者家屬達成賠償協(xié)議，賠償死者親屬各項費用共83.8萬元。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因。

經(jīng)現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證，認定事故直接原因是施圣流在廣墾橡膠廠生產(chǎn)車間棚頂作業(yè)時，沒有采取防止高處墜落的安全防護措施，未扎安全帶，思想麻痹大意，冒險作業(yè)，踩上殘舊且無法承重的PVC(聚氯乙烯)塑料瓦，墜落地面引發(fā)事故。

（二）間接原因。

1.死者施圣流個人安全意識淡薄，在不具備高處作業(yè)資格的情況下冒險作業(yè)。

2.謝紹崧作為修繕工程的組織者和負責(zé)人，未能認真履行安全生產(chǎn)職責(zé)，沒有加強檢查承包項目的安全生產(chǎn)狀況，沒有加強對工人的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，沒有及時制止和糾正工人冒險作業(yè)行為，雇傭不具備高處作業(yè)資格的人員從事高處作業(yè)。

3.廣墾橡膠廠未能嚴格審查生產(chǎn)車間棚頂修繕項目承包單位安全生產(chǎn)條件，未安排專人對生產(chǎn)車間棚頂修繕高空危險作業(yè)進行現(xiàn)場安全管理和監(jiān)督。

（三）事故性質(zhì)。

經(jīng)調(diào)查認定：廣東省廣墾橡膠集團有限公司陽江分公司“3·7”高處墜落事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、事故責(zé)任認定及處理建議

（一）建議免予追究責(zé)任人員。

施圣流。事故中死者，在廣墾橡膠廠生產(chǎn)車間棚頂作業(yè)時，沒有采取防止高處墜落的安全防護措施，未扎安全帶，思想麻痹大意，冒險作業(yè)，踩上殘舊且無法承重的PVC(聚氯乙烯)塑料瓦，墜落地面引發(fā)事故。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條1的規(guī)定，對自身墜落死亡負有直接責(zé)任。鑒于其已在此次事故中死亡，建議免于追究其責(zé)任。

1《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條“從業(yè)人員在作業(yè)過程中，應(yīng)當嚴格遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，服從管理，正確佩戴和使用勞動防護用品?！?/p>

(二)建議免予追究責(zé)任的單位。

陽西縣程村鎮(zhèn)人民政府。廣墾橡膠廠列入程村鎮(zhèn)地域，屬于程村鎮(zhèn)管轄范圍。根據(jù)中共陽西縣委辦公室《關(guān)于印發(fā)〈陽西縣程村鎮(zhèn)職能配置內(nèi)設(shè)機構(gòu)和人員編制規(guī)定〉的通知》（西辦發(fā)〔2011〕8號）規(guī)定，程村鎮(zhèn)內(nèi)設(shè)7個綜合性辦公室，其中經(jīng)濟發(fā)展辦公室主要職責(zé)包括做好轄區(qū)環(huán)境保護和安全生產(chǎn)工作。

陽西縣程村鎮(zhèn)委、鎮(zhèn)政府能認真貫徹執(zhí)行國家安全生產(chǎn)方針政策安全生產(chǎn)法律法規(guī)，依法加強轄區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理，經(jīng)常召開安全生產(chǎn)工作會議，加大安全生產(chǎn)檢查力度，研究解決安全生產(chǎn)問題，周密部署安全生產(chǎn)工作。2019年，共召開安全生產(chǎn)工作會議22次，舉辦安全宣傳咨詢和消防知識進萬家活動2次，組織開展綜合應(yīng)急演練2次。

2019年1月11日，程村鎮(zhèn)經(jīng)濟發(fā)展辦制定了《程村鎮(zhèn)2019年度安全生產(chǎn)監(jiān)督執(zhí)法工作計劃》，并經(jīng)鎮(zhèn)政府批準、備案。程村鎮(zhèn)經(jīng)濟發(fā)展辦能按照年度監(jiān)督執(zhí)法工作計劃進行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)隱患及時處理。2019年，共檢查生產(chǎn)經(jīng)營單位57家/次，其中檢查廣墾橡膠廠2次，配合縣應(yīng)急管理部門檢查廣墾橡膠廠3次，較好地完成了2019年度安全生產(chǎn)監(jiān)督執(zhí)法工作任務(wù)。

依據(jù)《安全生產(chǎn)監(jiān)管監(jiān)察職責(zé)和行政執(zhí)法責(zé)任追究的規(guī)定》（國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令第24號）第二十條第（五）項2規(guī)定，結(jié)合事故發(fā)生后，程村鎮(zhèn)政府能積極配合相關(guān)部門做好事故調(diào)查和善后處理工作，維護了社會穩(wěn)定。建議免予追究程村鎮(zhèn)人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理責(zé)任。

2《安全生產(chǎn)監(jiān)管監(jiān)察職責(zé)和行政執(zhí)法責(zé)任追究的規(guī)定》（國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令第24號）第二十條第（五）項“有下列情形之一的，安全監(jiān)管監(jiān)察部門及其內(nèi)設(shè)機構(gòu)、行政執(zhí)法人員不承擔責(zé)任:（五）按照批準、備案的安全監(jiān)管或者煤礦安全監(jiān)察執(zhí)法工作計劃、現(xiàn)場檢查方案和法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的方式、程序已經(jīng)履行安全生產(chǎn)監(jiān)管監(jiān)察職責(zé)的?！?/p>

（三）建議給予行政處罰的單位。

1.謝紹崧（工程隊）。廣墾橡膠廠生產(chǎn)車間棚頂修繕項目組織者和負責(zé)人。經(jīng)查，謝紹崧未能認真履行安全生產(chǎn)職責(zé)，沒有加強檢查承包項目的安全生產(chǎn)狀況，沒有對工人進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，沒有及時制止和糾正工人冒險作業(yè)行為，雇傭不具備高處作業(yè)資格的人員從事高處作業(yè)。對事故的發(fā)生負有主要責(zé)任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第（五）、（六）項3、第二十五條第一款4、第二十七條5規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一項）6、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國家安全監(jiān)管總局令第15號）第六十八條7、《廣東省安生產(chǎn)條例》第五十二條第（一）項8規(guī)定，建議由陽西縣應(yīng)急管理局對謝紹崧（工程隊）給予行政處罰。

3《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條“生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理機構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職責(zé)：(五)檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進安全生產(chǎn)管理的建議;(六)制止和糾正違章指揮、強令冒險作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為;”

4《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)?！?/p>

5《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十七條“生產(chǎn)經(jīng)營單位的特種作業(yè)人員必須按照國家有關(guān)規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)，取得相應(yīng)資格，方可上崗作業(yè)?！?/p>

6《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條“發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款:（一）發(fā)生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款。”

7《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國家安全監(jiān)管總局令第15號）第六十八條“本辦法所稱的生產(chǎn)經(jīng)營單位，是指合法和非法從事生產(chǎn)或者經(jīng)營活動的基本單元，包括企業(yè)法人、不具備企業(yè)法人資格的合伙組織、個體工商戶和自然人等生產(chǎn)經(jīng)營主體?！?/p>

8《廣東省安生產(chǎn)條例》第五十二條第（一）項“本條例下列用語的含義：（一）生產(chǎn)經(jīng)營單位包括從事生產(chǎn)或者經(jīng)營活動的企業(yè)法人、不具備企業(yè)法人資格的合伙組織、個體工商戶和自然人等生產(chǎn)經(jīng)營主體?！?/p>

2.廣東省廣墾橡膠集團有限公司陽江分公司。經(jīng)查，廣墾橡膠廠未能嚴格審查生產(chǎn)車間棚頂修繕項目承包單位安全生產(chǎn)條件，未安排專人對生產(chǎn)車間棚頂修繕高空危險作業(yè)進行現(xiàn)場安全管理和監(jiān)督。對事故的發(fā)生負有責(zé)任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十條9的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十八條10的規(guī)定，建議由陽西縣應(yīng)急管理局對廣墾橡膠廠給予行政處罰。

9《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十條“生產(chǎn)經(jīng)營單位進行爆破、吊裝以及國務(wù)院安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門會同國務(wù)院有關(guān)部門規(guī)定的其他危險作業(yè)，應(yīng)當安排專門人員進行現(xiàn)場安全管理，確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實?！?/p>

10《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十八條“生產(chǎn)經(jīng)營單位有下列行為之一的，責(zé)令限期改正，可以處十萬元以下的罰款;逾期未改正的，責(zé)令停產(chǎn)停業(yè)整頓，并處十萬元以上二十萬元以下的罰款，對其直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處二萬元以上五萬元以下的罰款;構(gòu)成犯罪的，依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任：(三)進行爆破、吊裝以及國務(wù)院安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門會同國務(wù)院有關(guān)部門規(guī)定的其他危險作業(yè)，未安排專門人員進行現(xiàn)場安全管理的;”

（四）建議給予行政處罰的人員。

蘇顯鋒，中共黨員，廣墾橡膠廠主要負責(zé)人。作為廣墾橡膠廠主要負責(zé)人，未能嚴格審查生產(chǎn)車間棚頂修繕項目承包單位安全生產(chǎn)條件，未安排專人對生產(chǎn)車間棚頂修繕高空危險作業(yè)進行現(xiàn)場安全管理和監(jiān)督。對事故發(fā)生負有責(zé)任。以上行為違反了《廣東省安生產(chǎn)條例》第十八條第四款11、第三十條12規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國家安全監(jiān)管總局令第15號）第四十五條第（一）項13的規(guī)定，建議由陽西縣應(yīng)急管理局對廣東省廣墾橡膠集團有限公司陽江分公司主要負責(zé)人蘇顯鋒給予行政處罰。

11《廣東省安生產(chǎn)條例》第十八條第四款“從事特種作業(yè)的從業(yè)人員，應(yīng)當按照國家有關(guān)規(guī)定經(jīng)專門的安全技術(shù)培訓(xùn)，取得特種作業(yè)操作資格證書，方可從事特種作業(yè)?！?/p>

12廣東省安生產(chǎn)條例》第三十條“生產(chǎn)經(jīng)營單位進行爆破、吊裝、懸吊、挖掘、建設(shè)工程拆除等作業(yè)，臨近高壓輸電線路、輸油（氣）管線、通信光（電）纜作業(yè)，有限空間內(nèi)作業(yè)，應(yīng)當執(zhí)行危險作業(yè)管理規(guī)定以及本單位的危險作業(yè)管理制度，安排專門人員進行現(xiàn)場安全管理，落實下列現(xiàn)場安全管理措施：（一）確認現(xiàn)場作業(yè)條件符合安全作業(yè)要求；（二）確認作業(yè)人員的上崗資質(zhì)、身體狀況及配備的勞動防護用品符合安全作業(yè)要求；（三）向作業(yè)人員說明危險因素、作業(yè)安全要求和應(yīng)急措施；（四）發(fā)現(xiàn)直接危及人身安全的緊急情況時，采取應(yīng)急措施，停止作業(yè)并撤出作業(yè)人員。生產(chǎn)經(jīng)營單位委托其他有專業(yè)資質(zhì)的單位進行危險作業(yè)的，應(yīng)當在作業(yè)前與受委托方簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)。

13《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國家安全監(jiān)管總局令第15號）第四十五條第（一）項“生產(chǎn)經(jīng)營單位及其主要負責(zé)人或者其他人員有下列行為之一的，給予警告，并可以對生產(chǎn)經(jīng)營單位處1萬元以上3萬元以下罰款，對其主要負責(zé)人、其他有關(guān)人員處1000元以上1萬元以下的罰款：（一）違反操作規(guī)程或者安全管理規(guī)定作業(yè)的；”

（五）建議進行談話提醒人員。

1.黃汝芬，中共黨員，2015年進入廣墾橡膠廠工作，現(xiàn)任廣墾橡膠廠副經(jīng)理，分管安全生產(chǎn)技術(shù)和工會工作。作為廣墾橡膠廠分管安全生產(chǎn)技術(shù)副經(jīng)理，組織落實事故防范措施不到位，對生產(chǎn)車間棚頂修繕作業(yè)人員未扎安全帶等問題失察。建議由廣東省廣墾橡膠集團有限公司陽西分公司對其進行談話提醒。

2.蒙大盛，中共黨員，2005年進入廣墾橡膠廠工作，現(xiàn)任廣墾橡膠廠安全管理員。作為廣墾橡膠廠安全管理員，對生產(chǎn)車間棚頂修繕作業(yè)安全生產(chǎn)狀況檢查不到位，對生產(chǎn)車間棚頂修繕作業(yè)人員未扎安全帶等問題失察。建議由廣東省廣墾橡膠集團有限公司陽西分公司對其進行談話提醒。

（六）其它處理建議。

司法機關(guān)、紀檢監(jiān)察機關(guān)和公安機關(guān)如發(fā)現(xiàn)上述人員或其他人員涉案的，建議按照有關(guān)規(guī)定和程序進行處理。

五、事故防范措施及整改意見

（一）進一步強化高處作業(yè)風(fēng)險意識。當前仍處于疫情防控階段，抓好安全生產(chǎn)工作，確保全縣安全穩(wěn)定意義重大。各鎮(zhèn)、各有關(guān)部門要高度重視高處作業(yè)安全生產(chǎn)工作，采取針對性的措施，切實加強高處作業(yè)安全管理，全力防范和化解重大安全風(fēng)險，堅決遏制類似事故的發(fā)生，為推進疫情防護和陽西經(jīng)濟社會發(fā)展創(chuàng)造良好的安全環(huán)境。

（二）有效管控高處作業(yè)重大安全風(fēng)險。各鎮(zhèn)、各有關(guān)單位要對危險作業(yè)開展一次全面安全隱患排查，特別是要對吊裝、危險場所動火、挖掘、高處作業(yè)、有限空間作業(yè)、臨近高壓輸電線路作業(yè)、建筑物和構(gòu)筑物拆除等危險作業(yè)進行全面細致的排查，不留死角、不留盲點。要嚴肅查處無資質(zhì)作業(yè)和人員未經(jīng)教育培訓(xùn)直接上崗作業(yè)等違法行為。對發(fā)現(xiàn)的隱患問題要緊盯不放，以零容忍的態(tài)度依法打擊安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為，確保全縣安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定。

（三）認真落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任。謝紹崧應(yīng)認真總結(jié)事故經(jīng)驗教訓(xùn)，全面排查整改承包項目安全隱患，制定和落實整改方案。廣墾橡膠廠要深刻吸取事故教訓(xùn)，完善安全生產(chǎn)管理體制機制，進一步健全本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和崗位操作規(guī)程，監(jiān)督、教育從業(yè)人員正確佩戴和使用勞動防護用品。認真分析評估作業(yè)場所存在的危險因素，提出有效的防范措施和事故應(yīng)急措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，堅決杜絕類似事故的發(fā)生。

廣東省廣墾橡膠集團有限公司陽江分公司

“3·7”高處墜落一般事故調(diào)查組（代章）

2020年4月22日