2022年9月24日9時13分許，位于中山市橫欄鎮(zhèn)在建的中山西環(huán)高速橫欄北互通C匝道發(fā)生一起鋼箱梁墜落事故。事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約187萬元。

事故發(fā)生后，市委、市政府高度重視，在外學習的郭文海書記第一時間作出批示，要求全力救治傷員，妥善引導輿情，抓緊時間清理現(xiàn)場、疏導交通，做好遇難人員善后處理工作，同時要抓緊查明事故原因，舉一反三，全面開展拉網(wǎng)式安全隱患大排查，切實采取有力措施將安全生產(chǎn)工作落實、落細，堅決防止類似事故再次發(fā)生。肖展欣市長立即趕赴現(xiàn)場指揮事故應急處置工作，并在現(xiàn)場召開事故應急處置工作會議，成立“9·24”西環(huán)高速在建工程鋼箱梁掉落事故”應急處置工作領導小組，由肖展欣市長任組長。領導小組下設現(xiàn)場處置工作專班，科學有序統(tǒng)籌指揮現(xiàn)場處置工作。省交通運輸廳派專員到現(xiàn)場指導應急處置和調(diào)查處理工作。

9月24日晚上，郭文海書記連夜從北京趕回中山，聽取了“9·24”事故基本情況的匯報，并于25日上午主持召開全市安全生產(chǎn)工作會議，強調(diào)要迅速查明事故原因，堅決杜絕此類事故再次發(fā)生，迅速組織全面大排查，切實堵塞安全生產(chǎn)漏洞，時刻緊繃安全生產(chǎn)這根弦，統(tǒng)籌好疫情防控、經(jīng)濟發(fā)展和安全生產(chǎn)。9月26日，郭文海書記主持召開市委常委會擴大會議，深入學習貫徹習近平總書記關于安全生產(chǎn)的重要講話和重要指示批示精神，對全市安全生產(chǎn)工作進行再強調(diào)、再動員、再部署，并與肖展欣市長組織相關部門到事故現(xiàn)場調(diào)研。郭文海書記指出，要把穩(wěn)妥推進事故處置工作作為當務之急，作為政治責任，同時深究原因查擺問題，舉一反三抓實整改。一是要加強事故路段橋梁的風險評估和維修加固工作，確保鋼箱梁、防墜平臺絕對安全，嚴防次生事故發(fā)生。二是要查明事故原因，依法依規(guī)嚴肅追責。三是施工單位要從事故中汲取深刻教訓，切實扛起安全生產(chǎn)主體責任，辨識風險、整治隱患。四是要對中江高速受影響路段情況進行全面評估，科學論證通行條件，確保有十足的安全把握才能恢復通車。交警部門要做好交通疏導工作。五是要加強交通基礎設施工程風險隱患排查，對涉及跨線施工的項目暫時停工，組織警示教育，并開展拉網(wǎng)式排查，確保全部安全達標。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規(guī)，9月26日，中山市政府成立了橫欄鎮(zhèn)中山西環(huán)高速橫欄北互通“9·24”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），由市政府副秘書長陳亮任組長，成員由市應急管理局、市交通運輸局、市公安局、市總工會以及橫欄鎮(zhèn)政府相關同志組成。同時聘請了有關專家參與事故調(diào)查工作，并邀請市紀委監(jiān)委派員參加。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、查閱資料、調(diào)查詢問、專家論證等方式，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關責任單位、人員的處理意見，并針對事故原因及暴露出的問題，提出事故防范措施建議。現(xiàn)將調(diào)查情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）工程概況

中山西部外環(huán)高速公路主線長57.872km，縱向貫通中山市西部地區(qū)，沿線經(jīng)小欖、古鎮(zhèn)、橫欄、大涌、板芙、神灣、坦洲，共7個鎮(zhèn)街；小欖支線長13.85km，沿線經(jīng)小欖、東升和西區(qū)。中山西環(huán)高速公路總承包項目A段主線段起迄樁號K0+600～K21+193，小欖支線起點LK0+473位于主線小欖樞紐互通K5+180處，終點位于LK13+850，與廣珠西線相接，全長約33公里。

橫欄北互通主線橋及匝道橋位于古鎮(zhèn)鎮(zhèn)西南側(cè)和橫欄鎮(zhèn)西側(cè)，為兩鎮(zhèn)交界處。橫欄北互通連接中江高速公路，與古鎮(zhèn)互通南行匝道（連接沙古公路）設置集散車道（主線西側(cè)）或輔助車道（主線東側(cè)）復合，共設置1條主線、12條匝道，其中1條主線和4條匝道與中江高速存在交叉，且均為上跨橋梁，具體為橫欄北互通立交主線橋、B匝道、C匝道、D匝道、F匝道。

其中C 匝道24#跨橋梁（23#-24#墩）上跨中江高速公路，跨徑65m，單箱雙室結構，梁頂面寬10.50m，底面寬6.56m，翼板寬2.00m，鋼梁高約2.7m,全橋總重469.3t，曲率半徑100m。

圖1：橋型布置圖

圖2：鋼箱梁橫斷面示意圖

（二）涉事單位情況

1.建設單位：中山西部外環(huán)高速公路有限公司，統(tǒng)一社會信用代碼：91442000MA517GC64W，住所：中山市橫欄鎮(zhèn)永興南路3號品湖居1層30卡，法定代表人：韓春某，經(jīng)營范圍：投資、建設、經(jīng)營、管理中山西環(huán)高速公路（含小欖支線）及其配套設施（含公路維護、養(yǎng)護設施，公路收費站工程設施，通訊設施，廣告設施，交通安全系統(tǒng)監(jiān)控設施，照明設施，安全環(huán)保設施，水電供應設施）；食品經(jīng)營；餐飲服務；房地產(chǎn)開發(fā)；投資、建設古神公路二期南段。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動）。

2.設計單位：北京建達道橋咨詢有限公司，統(tǒng)一社會信用代碼：91110109102336955F，住所：北京市門頭溝區(qū)石龍經(jīng)濟開發(fā)區(qū)永安路20號3號樓A-3526室，法定代表人：楊征某，經(jīng)營范圍：一般項目：信息咨詢服務（不含許可類信息咨詢服務）；工程管理服務；規(guī)劃設計管理；工程造價咨詢業(yè)務；公路水運工程試驗檢測服務；技術服務、技術開發(fā)、技術咨詢、技術交流、技術轉(zhuǎn)讓、技術推廣；軟件開發(fā)。（除依法須經(jīng)批準的項目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動）許可項目：建設工程設計；建設工程勘察。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動，具體經(jīng)營項目以相關部門批準文件或許可證件為準）（不得從事國家和本市產(chǎn)業(yè)政策禁止和限制類項目的經(jīng)營活動。)

3.監(jiān)理單位：北京路橋通國際工程咨詢有限公司，統(tǒng)一社會信用代碼：911101086336900561，住所：北京市海淀區(qū)西土城路8號主樓708室，法定代表人：和某，經(jīng)營范圍：工程監(jiān)理；工程監(jiān)理咨詢；技術服務；銷售機械電器設備、通訊設備（無線電發(fā)射設備除外）；技術檢測；建設工程項目管理。（企業(yè)依法自主選擇經(jīng)營項目，開展經(jīng)營活動；依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后依批準的內(nèi)容開展經(jīng)營活動；不得從事本市產(chǎn)業(yè)政策禁止和限制類項目的經(jīng)營活動）。資質(zhì)等級證書在有效期內(nèi)，資質(zhì)等級：公路工程甲級。設立中山西環(huán)高速公路J1合同段總監(jiān)理工程師辦公室，張繼國任總監(jiān)理工程師，姚聲振任安全專職監(jiān)理。

2019年1月21日，北京路橋通國際工程咨詢有限公司和中山西部外環(huán)高速公路有限公司簽訂《中山西環(huán)高速公路（含小欖支線）項目第J1合同段施工監(jiān)理承包合同》，承擔中山西環(huán)高速公路（含小欖支線）項目J1標段的施工監(jiān)理工作。服務范圍：合同內(nèi)容包括主線起點-拱北河大橋終點的長約21km,公路等級為高速公路，設計速度為100km/h，34m路基寬度，有永寧樞紐互通、小欖北互通、小欖樞紐互通、古鎮(zhèn)互通、橫欄北互通、五沙互通、寶裕樞紐互通立交7處以及其他構造物工程等。小欖支線的長約13.85km,公路等級為高速公路，設計速度為100km/h，33.5m路基寬度，有小欖南互通、龍昌互通、鎮(zhèn)南樞紐互通、利升互通立交4處以及其他構造物工程等。

4.施工單位：保利長大工程有限公司，統(tǒng)一社會信用代碼：914400001903345106，住所：廣州市天河區(qū)廣州大道中942號，法定代表人：劉剛某，經(jīng)營范圍：公路工程施工總承包特級、工程設計公路行業(yè)甲級、公路路基工程專業(yè)承包壹級、公路路面工程專業(yè)承包壹級、橋梁工程專業(yè)承包壹級、隧道工程專業(yè)承包壹級、公路交通工程專業(yè)承包交通安全設施分項、港口與航道工程施工總承包壹級、鐵路工程施工總承包叁級、市政公用工程施工總承包貳級、房屋建筑工程施工總承包三級（以上項目均按本公司有效證書經(jīng)營）；道路養(yǎng)護工程；普通機械、金屬構件的制造、加工、安裝，倉儲，上述業(yè)務的信息咨詢和技術服務；銷售：建筑材料、五金、交電、工業(yè)生產(chǎn)資料（不含實行汽車品牌銷售管理的汽車、危險化學品）；承包與其實力、規(guī)模、業(yè)績相適應的國外工程項目，對外派遣實施上述境外工程所需的勞務人員；貨物進出口、技術進出口（法律、行政法規(guī)禁止的項目不得經(jīng)營；法律、行政法規(guī)限制的項目須取得相關許可證方可經(jīng)營），從事國內(nèi)沿海普通貨物運輸（按本公司有限許可證經(jīng)營）。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動）?！督ㄖI(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》和《安全生產(chǎn)許可證》均在有效期限內(nèi)，安全生產(chǎn)許可范圍：建筑施工，資質(zhì)等級：公路工程施工總承包特級；橋梁工程專業(yè)承包壹級；隧道工程專業(yè)承包壹級；公路路面工程專業(yè)承包壹級；公路路基工程專業(yè)承包壹級；公路交通工程（公路安全設施）專業(yè)承包壹級。設立中山西環(huán)高速公路總承包項目A段經(jīng)理部，高文某任項目經(jīng)理；余瑋瑋任項目副經(jīng)理，負責橫欄北互通C匝道的具體工作。

保利長大工程有限公司（原名廣東省長大公路工程有限公司）與中山西部外環(huán)高速公路有限公司簽訂《中山西環(huán)高速公路（含小欖支線）設計施工總承包合同》，承包范圍：中山西環(huán)高速公路（含小欖支線）項目的施工圖設計、施工及缺陷修復等一切相關工作。

5.專業(yè)分包單位：廣州文船重工有限公司，統(tǒng)一社會信用代碼：9144011571819879XU，住所：廣州市南沙區(qū)萬頃沙鎮(zhèn)福安村洪奇瀝東岸十一至十二涌，法定代表人：陳宏某，經(jīng)營范圍：金屬船舶制造;船用配套設備制造;金屬結構制造;海洋工程專用設備制造;起重機制造;機械零部件加工;通用設備修理;節(jié)能技術開發(fā)服務;貨物進出口（專營?？厣唐烦猓?貿(mào)易代理;機械設備租賃;水上運輸設備租賃服務;航道服務;碼頭疏浚;專用設備修理;船舶修理;環(huán)保技術開發(fā)服務;起重設備安裝服務;工程總承包服務;港口及航運設施工程建筑;輕小型起重設備制造;鐵路、道路、隧道和橋梁工程建筑;城市軌道橋梁工程服務;建筑鋼結構、預制構件工程安裝服務;海洋工程建筑;連續(xù)搬運設備制造;電梯、自動扶梯及升降機制造;風能原動設備制造;機械式停車場設備制造;機場專用搬運機械及設備制造;物料搬運設備零部件制造;液壓和氣壓動力機械及元件制造;裝卸搬運;物流代理服務;內(nèi)貿(mào)普通貨物運輸;無船承運;道路貨物運輸;道路普通貨運（無車承運）。其《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》和《安全生產(chǎn)許可證》均在有效期限內(nèi)，資質(zhì)等級：鋼結構工程專業(yè)承包一級。劉彬某任項目經(jīng)理；劉志某任項目副經(jīng)理，負責橫欄北互通C匝道鋼箱梁的安裝工作。

2020年6月19日，廣州文船重工有限公司和保利長大工程有限公司簽訂了《中山西部外環(huán)高速A段項目鋼箱梁、疊合梁（鋼結構部分）制造運輸合同》（合同編號：中山西環(huán)122-CD2-2020,簽訂地點：廣州市），合同明確保利長大將中山西部外環(huán)高速A段項目的鋼箱梁、疊合梁（鋼結構部分）制造、涂裝、運輸、現(xiàn)場焊接等施工任務交由廣州文船重工有限公司實施。2022年4月1日，雙方簽訂了《中山西部外環(huán)高速A段項目鋼箱梁、疊合梁（鋼結構部分）制造運輸合同補充協(xié)議》（合同編號：中山西環(huán)435-CD2-2021），補充協(xié)議明確包括但不限于以下施工工作內(nèi)容：保利長大工程有限公司負責鋼箱梁及疊合梁（不含橫隔梁）吊裝設備；廣州文船重工有限公司負責吊裝配合人員、臨時支座調(diào)整及焊接、微調(diào)、定位，焊接橫梁，砂箱吊裝及標高調(diào)整，爬梯、安全網(wǎng)、護欄等安全設施安裝及拆除、轉(zhuǎn)運，所需高空車、吊車（30噸以下），其他鋼箱梁及疊合梁吊裝所需一切工作。

6.分包單位：廣東昌成泰機電有限公司，統(tǒng)一社會信用代碼：91440881MA4UWLM546，住所：廉江市良垌鎮(zhèn)苑瑤后背塘村（山溪埇路口），法定代表人：黃某，經(jīng)營范圍：機電設備安裝、銷售；船舶維修、噴漆、防銹；金屬船舶制造；機械制造；腳手架搭拆及維修；室內(nèi)外裝飾；防腐工程；鋼結構工程；五金交電、家用電器、化工產(chǎn)品（除化學危險品）、潤滑油（除危險化學品）；銷售；機械技術咨詢、交流服務；金屬防腐技術信息咨詢；防水防腐保溫工程。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動）。其《安全生產(chǎn)許可證》和《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》均在有效期限內(nèi)，安全生產(chǎn)許可范圍：建筑施工，資質(zhì)等級：防水防腐保溫工程專業(yè)承包二級。黃森某任總經(jīng)理，是公司的實際控制人，負責全面工作；姜某任兼職安全員、裝焊一副班組長。

2021年12月27日，廣東昌成泰機電有限公司和廣州文船重工有限公司簽訂了《中山西環(huán)A段鋼箱梁、疊合梁安裝施工合同》（合同編號：WX2021105,合同訂立地點：廣州文船重工有限公司），合同明確：廣州文船重工有限公司根據(jù)中山西部外環(huán)高速A段項目鋼箱梁、疊合梁安裝項目的施工圖設計和吊裝方案，完成本合同鋼箱梁、疊合梁項目在廣東省中山市現(xiàn)場進行橋梁分段的安裝，現(xiàn)場施工工作內(nèi)容：廣東昌成泰機電有限公司負責鋼箱梁在現(xiàn)場吊裝后的裝配、焊接，以及鋼箱梁拼接后的焊接及焊縫的補涂，并負責對因自身原因造成的變形、損壞等缺陷進行修復處理。廣東昌成泰機電有限公司負責現(xiàn)場安裝所有工人費，含分段裝配焊接、現(xiàn)場安裝和拆卸、合攏口補涂人工費、施工平臺制作、安裝搭設腳手架、水電氣體費、焊接設備、低值耗品、缺陷修復、管理、保險、安全措施費、甲方駐廠人員食宿、工裝材料和設備的進場等為完成上述鋼箱梁、疊合梁總裝過程所需的各種施工費用。同日，雙方簽訂了《安全管理協(xié)議》，就施工項目各自的安全生產(chǎn)管理責任進行了明確。

（三）涉事有關人員信息

1.黃森某，男，漢族，身份證號碼：****************，戶籍地址：廣東省廉江市************，是廣東昌成泰機電有限公司的總經(jīng)理和實際控制人。

2.姜某，男，漢族，身份證號碼：*****************，戶籍所在地：湖北省紅安縣永佳河鎮(zhèn)*************，是廣東昌成泰機電有限公司兼職安全員、裝焊一副班組長。

3.陳宏某，男，漢族，身份證號碼：****************，戶籍地址：廣州市黃埔區(qū)***********，是廣州文船重工有限公司的法定代表人。

4.劉志某，男，漢族，身份證號碼：**************，戶籍地址：廣州市黃埔區(qū)*************，是廣州文船重工有限公司的項目副經(jīng)理，負責橫欄北互通C匝道鋼箱梁現(xiàn)場具體施工。

5.高文某，男，漢族，身份證號碼：***************，戶籍地址：廣州市越秀區(qū)**************，是保利長大工程有限公司中山西部外環(huán)高速公路總承包項目A段經(jīng)理部項目經(jīng)理。

（四）死者身份信息

劉召某，男，漢族，身份證號碼：**************,戶籍地址：廣西柳州市進德鎮(zhèn)************。2022年5月30日，劉召某與廣東昌成泰機電有限公司簽訂了《勞動合同》，合同期間從2022年5月30日至2022年12月31日。經(jīng)查，劉召某未取得焊接、熱切割作業(yè)證。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和應急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

中山西環(huán)高速橫欄北互通C匝道24#跨下部結構設計為雙圓柱墩蓋梁；上部設計為鋼箱梁結構，鋼箱梁梁高2.7m，全跨鋼箱梁自重為469.3噸，橋梁凈空13米。鋼箱梁按照縱向分為三個節(jié)段、橫向分兩個箱室和兩個翼板進行吊裝。

圖3：鋼箱梁節(jié)段劃分

2022年9月14日晚上10時開始，保利長大工程有限公司組織廣州巨科機械設備租賃有限公司、廣州文船重工有限公司、廣東昌成泰機電有限公司的技術人員、管理人員和施工人員對橫欄北互通C匝道24#跨中間節(jié)段5#、6#主鋼箱梁進行吊裝施工，其中發(fā)生事故的6#鋼箱梁節(jié)段長39m，重126t。于9月15日凌晨6時前完成吊裝工作。

9月16日晚上、17日晚上、18日晚上，保利長大工程有限公司組織重慶茂海晟建筑勞務有限公司完成5#、6#主鋼箱梁底下的防護棚吊裝。

9月19日晚上開始對7#、8#翼板吊裝。因為5#、6#主鋼箱梁在15日完成吊裝后沒有及時焊接加勁板固定，當晚在安裝翼板時，主鋼箱梁之間的縫隙變大，出現(xiàn)險情。廣州文船重工有限公司項目部副經(jīng)理劉志某、技術部經(jīng)理黃楚某、安全員魏志某、質(zhì)量員于浩等人現(xiàn)場研究決定用吊機先將鋼箱梁拉攏，劉志某讓姜某組織工人劉召某等對主鋼箱梁加裝加勁板進行臨時固定。

9月21日白天完成24#墩鋼箱梁端節(jié)段吊裝。

9月22日白天完成23#墩鋼箱梁端節(jié)段吊裝。

9月23日白天準備吊裝23#墩鋼箱梁端節(jié)段的翼板，但因翼板與蓋梁安裝位置不能匹配而沒完成。

9月24日上午7時許,廣東昌成泰機電有限公司裝焊一班組長羅昭才組織姜某、劉召某、吳志某、劉維某、王某等人在古鎮(zhèn)消防大隊附近的48#墩工地開早會，安排工人到橫欄北互通C匝道將23#-24#墩之間的鋼箱梁進行調(diào)平。7時30分許羅某才帶領工人到達施工現(xiàn)場，然后離開去保利長大工程有限公司項目部領勞保用品，現(xiàn)場作業(yè)交由兼職安全員、副班組長姜某負責組織實施。姜某安排劉召某、吳志某為一組，從24#墩方向開始調(diào)梁，劉維某、王某為另一組，從23#墩方向開始調(diào)梁。9時13分許，6#外弧主鋼箱突然發(fā)生傾覆，正在橋上作業(yè)的劉召某隨同墜落。鋼箱梁砸到中江高速上一輛貨車尾箱，貨車司機羅振某未受傷。事故發(fā)生后，保利長大工程有限公司施工員楊某與機材部經(jīng)理劉新某立即組織將受傷人員抬出高速，用皮卡車送往橫欄醫(yī)院救治；并組織封閉橫欄北互通匝道各出入口，加強中江高速警戒和車輛疏導。劉召某被送往醫(yī)院后，因顱腦受到重度損傷，9月24日經(jīng)搶救無效死亡。

（二）事故應急處置情況

1.市委市政府主要領導高度重視，快速準確作出工作部署。事故發(fā)生后，市委、市政府高度重視，在外學習的郭文海書記第一時間作出批示，要求全力救治傷員，妥善引導輿情，抓緊清理現(xiàn)場、疏導交通，同時做好事故原因調(diào)查及善后處置工作。肖展欣市長立即趕赴事故現(xiàn)場，主持召開會議，部署應急處置相關工作。成立“9·24西環(huán)高速在建工程鋼箱梁掉落事故”應急處置工作領導小組，由肖展欣市長任組長，葉紅光、魯罡、曾奕副市長任副組長，市應急管理局、交通運輸局、交警支隊、橫欄鎮(zhèn)政府主要領導為成員，負責應急處置工作的組織指揮。

2.在市委、市政府的統(tǒng)一領導下，葉紅光副市長、曾奕副市長率領市交通運輸局、市應急管理局、市公安局等部門和橫欄鎮(zhèn)相關負責同志成立現(xiàn)場處置工作專班，并在郭文海書記的親自指揮調(diào)度下開展處置工作。同時，省交通運輸廳對應急處置工作給予了大力支持，省交通運輸廳質(zhì)量管理處、基建管理處、安全監(jiān)督處、省交通集團和中江高速管理處等在第一時間到達現(xiàn)場進行指導。中山西部外環(huán)高速公路有限公司、保利長大工程有限公司、北京路橋通國際工程咨詢有限公司及中山西部外環(huán)高速公路總承包A段項目部積極響應，各級應急人員立即趕往現(xiàn)場，全力配合現(xiàn)場應急救援工作。

3.應急救援組以最快速度清理事故現(xiàn)場。一是迅速疏導交通社會車輛。交警部門到場后立即將事發(fā)路段封閉，并利用中央隔離帶建立臨時掉頭車道，引導擁堵車輛從就近出口駛離高速，24日12時許，滯留的社會車輛已全部疏散完畢。14時許，專家根據(jù)現(xiàn)場實際情況，緊急完善了現(xiàn)場應急搶險方案，相關部門著手準備清理鋼箱梁，并同步做好了中江高速雙向周邊交通疏導方案。二是快速清理事故現(xiàn)場。經(jīng)過八個半小時的奮戰(zhàn)，掉落的鋼箱梁于24日晚22時20分吊離現(xiàn)場；23時40分被砸貨車分割處理完畢，動力車頭駛離現(xiàn)場，掛車安排車輛拖車；25日凌晨2時30分吊車撤場，3時許事故現(xiàn)場清理完畢。

4.現(xiàn)場指揮部組織專家開展受影響路段通車前安全評估相關工作。應急救援組同步對中江高速受影響路段情況進行全面評估。一是對上跨的西環(huán)高速匝道橋開展穩(wěn)定性評估。分別于24日當晚和25日晚兩次組織相關省市專家、業(yè)主單位、施工單位、設計單位、監(jiān)理單位進行了兩輪的評估，多方評估的得出的結論都是總體安全穩(wěn)定。二是對中江高速受損橋梁進行檢測和加固。經(jīng)中江高速委托的檢測公司檢測，應急車道空心板出現(xiàn)破損，建議3#跨存在較嚴重病害的空心板板底進行臨時支撐后方可臨時開放交通，25日當晚已對受損橋梁組織實施了應急臨時支撐工程加固，中江高速組織了驗收，認為現(xiàn)場實施結構達到應急臨時支撐要求，同意通過驗收。三是在確保安全的前提下恢復通車。27日中午，第三次組織專家對上跨的西環(huán)高速匝道橋鋼箱梁穩(wěn)定性及支架體系及匝道防護棚進行評估，專家認為：1.要將鋼箱梁節(jié)段連接成整體；2.要完善支架加固，替換受損構件；3.要將防護棚按方案加固，須完成這三項工作后方可恢復通車。施工單位于當天中午按專家的意見進行施工，27日晚20時45分完成上述三項的施工，并經(jīng)建設單位、施工單位、監(jiān)理單位和市管高速專家簽名驗收，已具備恢復通車條件。27日晚23時，中江高速按程序恢復通車。

此次事故救援，市領導靠前指揮、科學決策，現(xiàn)場指揮部組織協(xié)調(diào)各有關單位和專業(yè)隊伍等各方面力量開展科學救援、安全施救。各方救援力量日夜奮戰(zhàn)，現(xiàn)場救援處置措施得當，信息發(fā)布及時，善后工作有序。調(diào)查認為，本次事故應急救援處置總體有力、有序、有效，應急響應程序合法，符合應急處置措施程序及要求，且未發(fā)生次生事故。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）事故現(xiàn)場勘驗情況

事發(fā)鋼箱梁屬于曲線梁，存在重心偏心情況，為防止傾覆，需采用加勁板對相鄰箱室進行連接固定，要求不少于6道。在滿足以上要求后才能進行后續(xù)吊裝，如兩邊端梁吊裝、翼板吊裝。

圖4：設計加勁板加固示意圖

事故發(fā)生后，經(jīng)現(xiàn)場勘查，鋼箱梁5#節(jié)段和6#節(jié)段相鄰連接的加勁板共有6塊，限位板共有3塊，其布置如下圖所示：

圖5：5#梁段頂面加勁板及限位板布置示意圖

圖6：6#梁段頂面加勁板及限位板布置示意圖

1.加勁板現(xiàn)場布置情況

經(jīng)現(xiàn)場勘查，鋼箱梁5#節(jié)段和6#節(jié)段相鄰連接的加勁板共有6塊。

圖7：加勁板總體布置示意圖

2.限位板情況

經(jīng)現(xiàn)場勘查，5#節(jié)段和6#節(jié)段相鄰連接的限位板共有3塊。

圖8：限位板情況

鋼箱梁頂面共有6塊加勁板、3塊限位板。其中，2#、3#加勁板存在明顯新的切割痕跡，1#、4#、6#加勁板連接處存在稍舊切割痕跡，5#加勁板顯示為鋼箱梁傾覆時導致的撕裂狀態(tài)。4#、6#加勁板以及3#限位板均靠近鋼吊耳，作業(yè)工人貪圖方便，違章操作，違反鋼箱梁加勁板焊接連接原理，將2塊已切割的加勁板及1塊未焊接連接的限位板與鋼吊耳進行簡易焊接。同時，在內(nèi)外側(cè)兩片鋼箱梁未連接穩(wěn)固的情況下，調(diào)整相鄰兩片梁梁面高差作業(yè)時，對2#、3#加勁板進行了切割，導致外側(cè)鋼箱梁失穩(wěn)，發(fā)生鋼箱梁傾覆事故。

力學角度分析：割除加勁板前，主梁及施工支架結構強度體系穩(wěn)定，未發(fā)生傾覆。當加勁板被逐步切除時，剩余的加勁板受力逐漸增大，主梁靠24#墩側(cè)轉(zhuǎn)角不斷增大，當切割斷2#、3#加勁板，只剩5#加勁板時，5#加勁板與3處鋼吊耳簡易焊接處已達到極限承載力而被破壞，導致外側(cè)鋼箱梁靠24#墩大樁號側(cè)先發(fā)生大位移轉(zhuǎn)動，5#加勁板與3處鋼吊耳簡易焊接處即被撕裂，鋼箱梁主梁段整體傾覆。

（二）原因分析

綜合技術分析報告、死亡原因、詢問筆錄、現(xiàn)場勘察、專家論證等，對造成事故直接原因分析如下：

1.在中山西環(huán)高速公路橫欄北互通C匝道24#跨鋼箱梁施工過程中，施工作業(yè)隊伍未按照《橫欄北匝道鋼箱梁吊裝專項方案》、《橫欄北鋼箱梁施工技術交底》的施工順序進行施工。作業(yè)工人違規(guī)操作，違反鋼箱梁加勁板焊接連接原理，將2塊已切割的加勁板及1塊未焊接連接的限位板與鋼吊耳進行簡易焊接，并在內(nèi)外側(cè)兩片鋼箱梁未連接穩(wěn)固的情況下，調(diào)整相鄰兩片鋼箱梁高差作業(yè)時，對2#、3#加勁板進行了切割，導致外側(cè)鋼箱梁失穩(wěn)。

2.橫欄北互通C匝道24#跨鋼箱梁完成吊裝后，未及時將內(nèi)外側(cè)鋼箱梁、鋼箱梁底板與支架，以及鋼箱梁環(huán)向縫隙進行焊接、連接，做好臨時固定措施。

綜合上述兩點原因，最終發(fā)生鋼箱梁傾覆事故。（詳見《中山西部外環(huán)高速公路工程A段“9·24”鋼箱梁傾覆一般安全事故技術分析報告》、《中山西環(huán)高速公路工程A段“9·24”鋼箱梁傾覆一般安全事故技術分析補充報告》）

（三）事故性質(zhì)

調(diào)查認定，橫欄鎮(zhèn)中山西環(huán)高速橫欄北互通“9·24”事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

四、事故責任單位和相關責任人存在的問題

（一）廣東昌成泰機電有限公司

1.未組織橫欄北互通C匝道24#跨鋼箱梁調(diào)梁工作安全技術交底，督促工人嚴格按照《橫欄北匝道鋼箱梁吊裝專項施工方案》、《橫欄北鋼箱梁施工技術交底》中規(guī)定的鋼箱梁微調(diào)施工工序進行作業(yè)。

2.安排未經(jīng)專門安全作業(yè)培訓、未取得《焊接、熱切割作業(yè)證》的人員從事焊接、熱切割特種作業(yè)。

3.未建立健全并落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除橫欄北互通C匝道24#跨鋼箱梁未做好臨時固定措施的生產(chǎn)安全事故隱患。

4.黃森某（總經(jīng)理、實際控制人），未組織制定并實施鋼箱梁焊接、微調(diào)操作規(guī)程；未組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查橫欄北互通C匝道24#跨鋼箱梁焊接、微調(diào)的安全生產(chǎn)工作，及時發(fā)現(xiàn)并消除C匝道24#跨鋼箱梁未做好臨時固定措施的生產(chǎn)安全事故隱患。

5.姜某（兼職安全員、裝焊一副班組長），未履行安全生產(chǎn)管理人員相關職責，未對9月19日晚上吊裝主鋼箱梁翼板時出現(xiàn)險情后安裝加勁板的臨時固定措施進行檢查，未及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進安全生產(chǎn)管理的建議；9月24日上午組織工人進行鋼箱梁微調(diào)時，未制止和糾正工人違反鋼箱梁微調(diào)操作規(guī)程，違規(guī)將加勁板切割的行為。

（二）廣州文船重工有限公司

1.對廣東昌成泰機電有限公司進行鋼箱梁焊接、微調(diào)安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理不到位，未定期組織對鋼箱梁安裝工程進行重大風險源安全檢查，及時發(fā)現(xiàn)安全問題，并督促整改。

2.未建立健全并落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除橫欄北互通C匝道24#跨鋼箱梁未做好臨時固定措施的生產(chǎn)安全事故隱患。

3.陳宏某（法定代表人），未制定橫欄北互通C匝道24#跨鋼箱梁焊接、微調(diào)施工專項方案；未組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查鋼箱梁焊安裝的安全生產(chǎn)工作，及時消除橫欄北互通C匝道24#跨鋼箱梁未做好臨時固定措施的生產(chǎn)安全事故隱患。

4.劉志某（項目副經(jīng)理），未對9月19日晚上吊裝主鋼箱梁翼板時出現(xiàn)險情后安裝加勁板的臨時固定措施進行檢查，及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進安全生產(chǎn)管理的建議；未及時制止和糾正工人違規(guī)作業(yè)的行為；未針對鋼箱梁吊裝具有危險性較大的特點，有效開展經(jīng)常性的安全生產(chǎn)檢查。

（三）保利長大工程有限公司

1.未經(jīng)設計單位同意，擅自改變橫欄北互通C匝道24#跨鋼箱梁設計方案，將鋼箱梁五節(jié)段改為三節(jié)段，將滿堂支架改為兩個獨立支架。

2.對鋼箱梁焊接、微調(diào)的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理不到位，未定期組織對鋼箱梁安裝工程重大風險源安全生產(chǎn)檢查，及時發(fā)現(xiàn)安全問題，并督促整改。

3.未建立安全風險分級管控制度，未按照安全風險分級采取相應的管控措施，未建立健全并落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除橫欄北互通C匝道24#鋼箱梁未做好臨時固定措施的生產(chǎn)安全事故隱患。

4.高文某（項目經(jīng)理），未組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查鋼箱梁安裝的安全生產(chǎn)工作，及時發(fā)現(xiàn)并消除橫欄北互通C匝道24#跨鋼箱梁未做好臨時固定措施的生產(chǎn)安全事故隱患。

（四）北京路橋通國際工程咨詢有限公司

對項目建設安全履行監(jiān)理職責不到位，對未經(jīng)專家評審的《橫欄北匝道鋼箱梁吊裝專項施工方案》進行審批；未有效開展橫欄北互通C匝道24#跨鋼箱梁專項巡查，督促檢查安全生產(chǎn)工作，及時發(fā)現(xiàn)并消除鋼箱梁未做好臨時固定措施的生產(chǎn)安全事故隱患。

（五）中山西部外環(huán)高速公路有限公司

對參與項目建設的保利長大工程有限公司、廣州文船重工有限公司、廣東昌成泰機電有限公司的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理不到位。

五、地方黨委、政府和行業(yè)監(jiān)管部門存在的問題

（一）橫欄鎮(zhèn)行業(yè)監(jiān)管部門存在的問題

橫欄鎮(zhèn)城市建設和管理局技術、管理力量薄弱，未有效開展中山西環(huán)高速交通工程的安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查。

（二）橫欄鎮(zhèn)黨委、政府存在的問題

橫欄鎮(zhèn)黨委、政府未強化屬地監(jiān)管責任，未能及時辨識、有效管控橫欄北互通C匝道鋼箱梁吊裝危大工程的安全風險。

（三）市直行業(yè)監(jiān)管部門存在的問題

市交通運輸局負責公路基礎設施建設的行業(yè)管理，指導公路基礎設施工程質(zhì)量、安全生產(chǎn)的監(jiān)督管理工作，未及時發(fā)現(xiàn)和糾正施工單位的違法違規(guī)行為，未采取有效措施加強對橫欄北互通C匝道鋼箱梁吊裝危大工程的重點監(jiān)管，確保施工安全落實到位。

六、事故責任認定及對事故有關單位和責任人員的處理建議

（一）事故責任認定

經(jīng)調(diào)查認定，橫欄鎮(zhèn)中山西環(huán)高速橫欄北互通“9·24”事故是一起交通工程建設過程中違反施工程序，工人違規(guī)作業(yè)引起的一般生產(chǎn)安全責任事故。該事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約187萬元，給人民生命財產(chǎn)造成了不可挽回的損失，造成中江高速公路長時間交通中斷，在社會上造成了重大不良影響。廣東昌成泰機電有限公司、廣州文船重工有限公司、保利長大工程有限公司未履行安全生產(chǎn)主體責任，對事故的發(fā)生負有責任，是事故責任單位。

（二）對事故有關單位及責任人的處理建議

為吸取教訓，教育和懲戒有關事故責任人員，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等有關法律、法規(guī)，建議對橫欄鎮(zhèn)中山西環(huán)高速橫欄北互通“9·24”一般生產(chǎn)安全事故的有關單位及責任人作出如下處理：

1.建議移送司法機關追究刑事責任人員

（1）黃森某，廣東昌成泰機電有限公司總經(jīng)理、實際控制人，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（二）項、第（五）項之規(guī)定，未履行企業(yè)安全生產(chǎn)管理責任，對事故發(fā)生負有主要責任，涉嫌刑事犯罪，建議由公安機關立案偵查。若公安機關決定對黃森某在該起事故中涉嫌的犯罪行為不予立案或撤銷案件，或人民檢察院作出不起訴決定，或人民法院作出無罪判決或者免于刑事處罰的，建議再由市應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》對黃森某的違法行為從嚴進行行政處罰。

（2）姜某，廣東昌成泰機電有限公司兼職安全員、裝焊一副班組長，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第（五）項、第（六）項之規(guī)定，對事故發(fā)生負有直接責任，涉嫌刑事犯罪，建議由公安機關立案偵查。若公安機關決定對姜某在該起事故中涉嫌的犯罪行為不予立案或撤銷案件，或人民檢察院作出不起訴決定，或人民法院作出無罪判決或者免于刑事處罰的，建議再由市交通運輸局依法對姜某的違法行為從嚴進行行政處罰。

（3）劉志某，廣州文船重工有限公司項目副經(jīng)理，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第（五）、第（六）項和第四十六條第一款之規(guī)定，對事故發(fā)生負有直接責任，涉嫌刑事犯罪，建議由公安機關立案偵查。若公安機關決定對劉志某在該起事故中涉嫌的犯罪行為不予立案或撤銷案件，或人民檢察院作出不起訴決定，或人民法院作出無罪判決或者免于刑事處罰的，建議再由市交通運輸局依法對劉志某的違法行為從嚴進行行政處罰。

2.建議給予行政處罰單位和個人

（1）廣東昌成泰機電有限公司，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十條、第四十一條第二款、第四十四條第一款之規(guī)定，對事故負有責任，建議由市應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》從嚴進行行政處罰。

（2）廣州文船重工有限公司，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款、第四十九第二款之規(guī)定，對事故負有責任；事故發(fā)生后，廣州文船重工有限公司存在偽造有關證據(jù)資料，妨礙事故調(diào)查的情形，建議由市應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》從嚴進行行政處罰。同時建議由市交通運輸局根據(jù)《對安全生產(chǎn)領域失信行為開展聯(lián)合懲戒的實施辦法》（安監(jiān)總辦〔2017〕49 號），對廣州文船重工有限公司進行聯(lián)合懲戒處理。

（3）保利長大工程有限公司，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款、第四十九條第二款和《建設工程勘察設計管理條例》第二十八條第一款之規(guī)定，對事故負有責任，建議由市應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》從嚴進行行政處罰。保利長大工程有限公司在中山轄區(qū)內(nèi)連續(xù)發(fā)生多起生產(chǎn)安全事故，建議由市交通運輸局根據(jù)《對安全生產(chǎn)領域失信行為開展聯(lián)合懲戒的實施辦法》（安監(jiān)總辦〔2017〕49 號）《中山市公路水運工程企業(yè)誠信管理辦法（試行）》等規(guī)定，對保利長大工程有限公司進行聯(lián)合懲戒和誠信處理。

（4）陳宏某，廣州文船重工有限公司法定代表人，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（二）項、第（五）項，建議由市應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》從嚴進行行政處罰。

（5）高文某，保利長大工程有限公司項目經(jīng)理，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（五）項之規(guī)定，建議由市應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》從嚴進行行政處罰。

（6）建議由市交通運輸局依法對廣東昌成泰機電有限公司、廣州文船重工有限公司、保利長大工程有限公司、北京路橋通國際工程咨詢有限公司、中山西部外環(huán)高速公路有限公司及相關責任人員的其他違法行為從嚴進行處理，并將處理結果報送市安全生產(chǎn)委員辦公室。

3.建議按企業(yè)內(nèi)部管理規(guī)定處理人員

廣東昌成泰機電有限公司、廣州文船重工有限公司、保利長大工程有限公司、北京路橋通國際工程咨詢有限公司、中山西部外環(huán)高速公路有限公司依據(jù)有關法律法規(guī)和公司內(nèi)部規(guī)定對相關責任人員從嚴進行處理，并將處理結果報送中山市安全生產(chǎn)委員會辦公室。

4.其他處理建議

（1）橫欄鎮(zhèn)城市建設和管理局向橫欄鎮(zhèn)政府作出深刻書面檢查，并抄送市安全生產(chǎn)委員會辦公室。

（2）橫欄鎮(zhèn)政府向中山市政府作出深刻書面檢查，并抄送市安全生產(chǎn)委員會辦公室。

（3）市交通運輸局向中山市政府作出深刻書面檢查，并抄送市安全生產(chǎn)委員會辦公室。

七、事故防范措施建議

橫欄鎮(zhèn)中山西環(huán)高速橫欄北互通“9·24”一般生產(chǎn)安全事故造成了1人死亡、直接經(jīng)濟損失187萬元的嚴重后果，暴露出部分鎮(zhèn)街、企業(yè)對安全生產(chǎn)工作不重視，思想麻痹大意，安全生產(chǎn)主體落實不到位，屬地管理和行業(yè)監(jiān)管存在漏洞等問題。各單位要深刻吸取事故教訓，牢固樹立安全發(fā)展理念，始終堅持人民至上、生命至上，把保護人民群眾生命安全排在首位，采取有力有效措施，消除生產(chǎn)安全事故隱患，堅決防范和遏制事故發(fā)生。

（一）進一步壓實安全生產(chǎn)行業(yè)監(jiān)管責任。交通運輸部門要狠抓交通工程施工安全監(jiān)管，查深查細危大工程施工安全的根源性、深層次問題，從根本上遏制交通建設工程領域事故多發(fā)頻發(fā)的勢頭。重點對危險性較大的分部分項工程，嚴查重處不按規(guī)定技術交底、不按專項方案施工，以及違章指揮、違章作業(yè)等問題；要針對不同施工項目特點，監(jiān)督參建單位依法配齊項目工程管理、安全管理、技術質(zhì)量、機具設備和監(jiān)理人員，加強對備案人員到崗履職的監(jiān)督檢查，督促施工總承包單位切實履行統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理職責。一是立即開展全市交通工程安全生產(chǎn)大檢查，舉一反三，全面排查安全隱患，杜絕再次發(fā)生類似事故。二是組織召開全市在建交通工程安全生產(chǎn)及警示教育會議，進一步提高從業(yè)人員的安全意識和防范技能。三是要進一步強化監(jiān)管措施，督促各參建單位嚴格落實主體責任。對事故參建單位進行約談，并根據(jù)事故調(diào)查情況對事故相關責任單位的違法違規(guī)行為進行處理。重點處理事故隱患整改不到位、安全風險管控不嚴、“三違”問題屢禁不止、未經(jīng)專門培訓，無證從事焊接、熱切割、電工特種作業(yè)等嚴重違規(guī)行為。四是盯緊安全生產(chǎn)第一責任人。對出現(xiàn)的苗頭性、傾向性等安全生產(chǎn)問題，要及時采取提醒批評、警示教育等方式，達到早預防、治未病的效果。（市交通運輸局、各鎮(zhèn)街按職責落實）

（二）進一步壓實安全生產(chǎn)屬地管理責任。各鎮(zhèn)街黨委、政府要按照安全生產(chǎn)“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”的要求，認真落實黨政領導責任，加強安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管，依法嚴厲打擊交通建設工程違法、違規(guī)行為。一是切實提高認識，扛起安全生產(chǎn)政治責任。嚴格落實“三管三必須”和“誰主管、誰負責”的要求，強化落實安全生產(chǎn)責任制。二是深刻汲取教訓，完善安全生產(chǎn)聯(lián)合執(zhí)法機制，形成執(zhí)法合力。聚焦重點領域開展大排查大整治，提高監(jiān)督頻次和監(jiān)管力度，及時消除生產(chǎn)安全隱患。三是全面提升監(jiān)督管理專業(yè)水平。加大專家技術服務引入，補齊人才配備和安全生產(chǎn)專業(yè)技術短板，增強巡查監(jiān)管力量，特別加大對危大工程的深入檢查、提前預判，提高安全隱患排查的全面性、有效性和專業(yè)性。（市交通運輸局、各鎮(zhèn)街按職責落實）

（三）進一步壓實安全生產(chǎn)企業(yè)主體責任。企業(yè)要切實轉(zhuǎn)變重效益、輕安全的觀念，要建立健全全員安全生產(chǎn)責任制，加強安全生產(chǎn)標準化建設，明確各崗位責任人員、責任范圍和考核標準，把安全生產(chǎn)責任層層抓好落實。加強安全生產(chǎn)技術管理和現(xiàn)場管理，建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，開展經(jīng)常性的安全生產(chǎn)檢查，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。（市交通運輸局、各鎮(zhèn)街按職責落實）

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2022年9月24日9時13分許，位于中山市橫欄鎮(zhèn)在建的中山西環(huán)高速橫欄北互通C匝道發(fā)生一起鋼箱梁墜落事故。事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約187萬元。

事故發(fā)生后，市委、市政府高度重視，在外學習的郭文海書記第一時間作出批示，要求全力救治傷員，妥善引導輿情，抓緊時間清理現(xiàn)場、疏導交通，做好遇難人員善后處理工作，同時要抓緊查明事故原因，舉一反三，全面開展拉網(wǎng)式安全隱患大排查，切實采取有力措施將安全生產(chǎn)工作落實、落細，堅決防止類似事故再次發(fā)生。肖展欣市長立即趕赴現(xiàn)場指揮事故應急處置工作，并在現(xiàn)場召開事故應急處置工作會議，成立“9·24”西環(huán)高速在建工程鋼箱梁掉落事故”應急處置工作領導小組，由肖展欣市長任組長。領導小組下設現(xiàn)場處置工作專班，科學有序統(tǒng)籌指揮現(xiàn)場處置工作。省交通運輸廳派專員到現(xiàn)場指導應急處置和調(diào)查處理工作。

9月24日晚上，郭文海書記連夜從北京趕回中山，聽取了“9·24”事故基本情況的匯報，并于25日上午主持召開全市安全生產(chǎn)工作會議，強調(diào)要迅速查明事故原因，堅決杜絕此類事故再次發(fā)生，迅速組織全面大排查，切實堵塞安全生產(chǎn)漏洞，時刻緊繃安全生產(chǎn)這根弦，統(tǒng)籌好疫情防控、經(jīng)濟發(fā)展和安全生產(chǎn)。9月26日，郭文海書記主持召開市委常委會擴大會議，深入學習貫徹習近平總書記關于安全生產(chǎn)的重要講話和重要指示批示精神，對全市安全生產(chǎn)工作進行再強調(diào)、再動員、再部署，并與肖展欣市長組織相關部門到事故現(xiàn)場調(diào)研。郭文海書記指出，要把穩(wěn)妥推進事故處置工作作為當務之急，作為政治責任，同時深究原因查擺問題，舉一反三抓實整改。一是要加強事故路段橋梁的風險評估和維修加固工作，確保鋼箱梁、防墜平臺絕對安全，嚴防次生事故發(fā)生。二是要查明事故原因，依法依規(guī)嚴肅追責。三是施工單位要從事故中汲取深刻教訓，切實扛起安全生產(chǎn)主體責任，辨識風險、整治隱患。四是要對中江高速受影響路段情況進行全面評估，科學論證通行條件，確保有十足的安全把握才能恢復通車。交警部門要做好交通疏導工作。五是要加強交通基礎設施工程風險隱患排查，對涉及跨線施工的項目暫時停工，組織警示教育，并開展拉網(wǎng)式排查，確保全部安全達標。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規(guī)，9月26日，中山市政府成立了橫欄鎮(zhèn)中山西環(huán)高速橫欄北互通“9·24”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），由市政府副秘書長陳亮任組長，成員由市應急管理局、市交通運輸局、市公安局、市總工會以及橫欄鎮(zhèn)政府相關同志組成。同時聘請了有關專家參與事故調(diào)查工作，并邀請市紀委監(jiān)委派員參加。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、查閱資料、調(diào)查詢問、專家論證等方式，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關責任單位、人員的處理意見，并針對事故原因及暴露出的問題，提出事故防范措施建議?，F(xiàn)將調(diào)查情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）工程概況

中山西部外環(huán)高速公路主線長57.872km，縱向貫通中山市西部地區(qū)，沿線經(jīng)小欖、古鎮(zhèn)、橫欄、大涌、板芙、神灣、坦洲，共7個鎮(zhèn)街；小欖支線長13.85km，沿線經(jīng)小欖、東升和西區(qū)。中山西環(huán)高速公路總承包項目A段主線段起迄樁號K0+600～K21+193，小欖支線起點LK0+473位于主線小欖樞紐互通K5+180處，終點位于LK13+850，與廣珠西線相接，全長約33公里。

橫欄北互通主線橋及匝道橋位于古鎮(zhèn)鎮(zhèn)西南側(cè)和橫欄鎮(zhèn)西側(cè)，為兩鎮(zhèn)交界處。橫欄北互通連接中江高速公路，與古鎮(zhèn)互通南行匝道（連接沙古公路）設置集散車道（主線西側(cè)）或輔助車道（主線東側(cè)）復合，共設置1條主線、12條匝道，其中1條主線和4條匝道與中江高速存在交叉，且均為上跨橋梁，具體為橫欄北互通立交主線橋、B匝道、C匝道、D匝道、F匝道。

其中C 匝道24#跨橋梁（23#-24#墩）上跨中江高速公路，跨徑65m，單箱雙室結構，梁頂面寬10.50m，底面寬6.56m，翼板寬2.00m，鋼梁高約2.7m,全橋總重469.3t，曲率半徑100m。

圖1：橋型布置圖

圖2：鋼箱梁橫斷面示意圖

（二）涉事單位情況

1.建設單位：中山西部外環(huán)高速公路有限公司，統(tǒng)一社會信用代碼：91442000MA517GC64W，住所：中山市橫欄鎮(zhèn)永興南路3號品湖居1層30卡，法定代表人：韓春某，經(jīng)營范圍：投資、建設、經(jīng)營、管理中山西環(huán)高速公路（含小欖支線）及其配套設施（含公路維護、養(yǎng)護設施，公路收費站工程設施，通訊設施，廣告設施，交通安全系統(tǒng)監(jiān)控設施，照明設施，安全環(huán)保設施，水電供應設施）；食品經(jīng)營；餐飲服務；房地產(chǎn)開發(fā)；投資、建設古神公路二期南段。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動）。

2.設計單位：北京建達道橋咨詢有限公司，統(tǒng)一社會信用代碼：91110109102336955F，住所：北京市門頭溝區(qū)石龍經(jīng)濟開發(fā)區(qū)永安路20號3號樓A-3526室，法定代表人：楊征某，經(jīng)營范圍：一般項目：信息咨詢服務（不含許可類信息咨詢服務）；工程管理服務；規(guī)劃設計管理；工程造價咨詢業(yè)務；公路水運工程試驗檢測服務；技術服務、技術開發(fā)、技術咨詢、技術交流、技術轉(zhuǎn)讓、技術推廣；軟件開發(fā)。（除依法須經(jīng)批準的項目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動）許可項目：建設工程設計；建設工程勘察。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動，具體經(jīng)營項目以相關部門批準文件或許可證件為準）（不得從事國家和本市產(chǎn)業(yè)政策禁止和限制類項目的經(jīng)營活動。)

3.監(jiān)理單位：北京路橋通國際工程咨詢有限公司，統(tǒng)一社會信用代碼：911101086336900561，住所：北京市海淀區(qū)西土城路8號主樓708室，法定代表人：和某，經(jīng)營范圍：工程監(jiān)理；工程監(jiān)理咨詢；技術服務；銷售機械電器設備、通訊設備（無線電發(fā)射設備除外）；技術檢測；建設工程項目管理。（企業(yè)依法自主選擇經(jīng)營項目，開展經(jīng)營活動；依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后依批準的內(nèi)容開展經(jīng)營活動；不得從事本市產(chǎn)業(yè)政策禁止和限制類項目的經(jīng)營活動）。資質(zhì)等級證書在有效期內(nèi)，資質(zhì)等級：公路工程甲級。設立中山西環(huán)高速公路J1合同段總監(jiān)理工程師辦公室，張繼國任總監(jiān)理工程師，姚聲振任安全專職監(jiān)理。

2019年1月21日，北京路橋通國際工程咨詢有限公司和中山西部外環(huán)高速公路有限公司簽訂《中山西環(huán)高速公路（含小欖支線）項目第J1合同段施工監(jiān)理承包合同》，承擔中山西環(huán)高速公路（含小欖支線）項目J1標段的施工監(jiān)理工作。服務范圍：合同內(nèi)容包括主線起點-拱北河大橋終點的長約21km,公路等級為高速公路，設計速度為100km/h，34m路基寬度，有永寧樞紐互通、小欖北互通、小欖樞紐互通、古鎮(zhèn)互通、橫欄北互通、五沙互通、寶裕樞紐互通立交7處以及其他構造物工程等。小欖支線的長約13.85km,公路等級為高速公路，設計速度為100km/h，33.5m路基寬度，有小欖南互通、龍昌互通、鎮(zhèn)南樞紐互通、利升互通立交4處以及其他構造物工程等。

4.施工單位：保利長大工程有限公司，統(tǒng)一社會信用代碼：914400001903345106，住所：廣州市天河區(qū)廣州大道中942號，法定代表人：劉剛某，經(jīng)營范圍：公路工程施工總承包特級、工程設計公路行業(yè)甲級、公路路基工程專業(yè)承包壹級、公路路面工程專業(yè)承包壹級、橋梁工程專業(yè)承包壹級、隧道工程專業(yè)承包壹級、公路交通工程專業(yè)承包交通安全設施分項、港口與航道工程施工總承包壹級、鐵路工程施工總承包叁級、市政公用工程施工總承包貳級、房屋建筑工程施工總承包三級（以上項目均按本公司有效證書經(jīng)營）；道路養(yǎng)護工程；普通機械、金屬構件的制造、加工、安裝，倉儲，上述業(yè)務的信息咨詢和技術服務；銷售：建筑材料、五金、交電、工業(yè)生產(chǎn)資料（不含實行汽車品牌銷售管理的汽車、危險化學品）；承包與其實力、規(guī)模、業(yè)績相適應的國外工程項目，對外派遣實施上述境外工程所需的勞務人員；貨物進出口、技術進出口（法律、行政法規(guī)禁止的項目不得經(jīng)營；法律、行政法規(guī)限制的項目須取得相關許可證方可經(jīng)營），從事國內(nèi)沿海普通貨物運輸（按本公司有限許可證經(jīng)營）。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動）?！督ㄖI(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》和《安全生產(chǎn)許可證》均在有效期限內(nèi)，安全生產(chǎn)許可范圍：建筑施工，資質(zhì)等級：公路工程施工總承包特級；橋梁工程專業(yè)承包壹級；隧道工程專業(yè)承包壹級；公路路面工程專業(yè)承包壹級；公路路基工程專業(yè)承包壹級；公路交通工程（公路安全設施）專業(yè)承包壹級。設立中山西環(huán)高速公路總承包項目A段經(jīng)理部，高文某任項目經(jīng)理；余瑋瑋任項目副經(jīng)理，負責橫欄北互通C匝道的具體工作。

保利長大工程有限公司（原名廣東省長大公路工程有限公司）與中山西部外環(huán)高速公路有限公司簽訂《中山西環(huán)高速公路（含小欖支線）設計施工總承包合同》，承包范圍：中山西環(huán)高速公路（含小欖支線）項目的施工圖設計、施工及缺陷修復等一切相關工作。

5.專業(yè)分包單位：廣州文船重工有限公司，統(tǒng)一社會信用代碼：9144011571819879XU，住所：廣州市南沙區(qū)萬頃沙鎮(zhèn)福安村洪奇瀝東岸十一至十二涌，法定代表人：陳宏某，經(jīng)營范圍：金屬船舶制造;船用配套設備制造;金屬結構制造;海洋工程專用設備制造;起重機制造;機械零部件加工;通用設備修理;節(jié)能技術開發(fā)服務;貨物進出口（專營?？厣唐烦猓?貿(mào)易代理;機械設備租賃;水上運輸設備租賃服務;航道服務;碼頭疏浚;專用設備修理;船舶修理;環(huán)保技術開發(fā)服務;起重設備安裝服務;工程總承包服務;港口及航運設施工程建筑;輕小型起重設備制造;鐵路、道路、隧道和橋梁工程建筑;城市軌道橋梁工程服務;建筑鋼結構、預制構件工程安裝服務;海洋工程建筑;連續(xù)搬運設備制造;電梯、自動扶梯及升降機制造;風能原動設備制造;機械式停車場設備制造;機場專用搬運機械及設備制造;物料搬運設備零部件制造;液壓和氣壓動力機械及元件制造;裝卸搬運;物流代理服務;內(nèi)貿(mào)普通貨物運輸;無船承運;道路貨物運輸;道路普通貨運（無車承運）。其《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》和《安全生產(chǎn)許可證》均在有效期限內(nèi)，資質(zhì)等級：鋼結構工程專業(yè)承包一級。劉彬某任項目經(jīng)理；劉志某任項目副經(jīng)理，負責橫欄北互通C匝道鋼箱梁的安裝工作。

2020年6月19日，廣州文船重工有限公司和保利長大工程有限公司簽訂了《中山西部外環(huán)高速A段項目鋼箱梁、疊合梁（鋼結構部分）制造運輸合同》（合同編號：中山西環(huán)122-CD2-2020,簽訂地點：廣州市），合同明確保利長大將中山西部外環(huán)高速A段項目的鋼箱梁、疊合梁（鋼結構部分）制造、涂裝、運輸、現(xiàn)場焊接等施工任務交由廣州文船重工有限公司實施。2022年4月1日，雙方簽訂了《中山西部外環(huán)高速A段項目鋼箱梁、疊合梁（鋼結構部分）制造運輸合同補充協(xié)議》（合同編號：中山西環(huán)435-CD2-2021），補充協(xié)議明確包括但不限于以下施工工作內(nèi)容：保利長大工程有限公司負責鋼箱梁及疊合梁（不含橫隔梁）吊裝設備；廣州文船重工有限公司負責吊裝配合人員、臨時支座調(diào)整及焊接、微調(diào)、定位，焊接橫梁，砂箱吊裝及標高調(diào)整，爬梯、安全網(wǎng)、護欄等安全設施安裝及拆除、轉(zhuǎn)運，所需高空車、吊車（30噸以下），其他鋼箱梁及疊合梁吊裝所需一切工作。

6.分包單位：廣東昌成泰機電有限公司，統(tǒng)一社會信用代碼：91440881MA4UWLM546，住所：廉江市良垌鎮(zhèn)苑瑤后背塘村（山溪埇路口），法定代表人：黃某，經(jīng)營范圍：機電設備安裝、銷售；船舶維修、噴漆、防銹；金屬船舶制造；機械制造；腳手架搭拆及維修；室內(nèi)外裝飾；防腐工程；鋼結構工程；五金交電、家用電器、化工產(chǎn)品（除化學危險品）、潤滑油（除危險化學品）；銷售；機械技術咨詢、交流服務；金屬防腐技術信息咨詢；防水防腐保溫工程。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動）。其《安全生產(chǎn)許可證》和《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》均在有效期限內(nèi)，安全生產(chǎn)許可范圍：建筑施工，資質(zhì)等級：防水防腐保溫工程專業(yè)承包二級。黃森某任總經(jīng)理，是公司的實際控制人，負責全面工作；姜某任兼職安全員、裝焊一副班組長。

2021年12月27日，廣東昌成泰機電有限公司和廣州文船重工有限公司簽訂了《中山西環(huán)A段鋼箱梁、疊合梁安裝施工合同》（合同編號：WX2021105,合同訂立地點：廣州文船重工有限公司），合同明確：廣州文船重工有限公司根據(jù)中山西部外環(huán)高速A段項目鋼箱梁、疊合梁安裝項目的施工圖設計和吊裝方案，完成本合同鋼箱梁、疊合梁項目在廣東省中山市現(xiàn)場進行橋梁分段的安裝，現(xiàn)場施工工作內(nèi)容：廣東昌成泰機電有限公司負責鋼箱梁在現(xiàn)場吊裝后的裝配、焊接，以及鋼箱梁拼接后的焊接及焊縫的補涂，并負責對因自身原因造成的變形、損壞等缺陷進行修復處理。廣東昌成泰機電有限公司負責現(xiàn)場安裝所有工人費，含分段裝配焊接、現(xiàn)場安裝和拆卸、合攏口補涂人工費、施工平臺制作、安裝搭設腳手架、水電氣體費、焊接設備、低值耗品、缺陷修復、管理、保險、安全措施費、甲方駐廠人員食宿、工裝材料和設備的進場等為完成上述鋼箱梁、疊合梁總裝過程所需的各種施工費用。同日，雙方簽訂了《安全管理協(xié)議》，就施工項目各自的安全生產(chǎn)管理責任進行了明確。

（三）涉事有關人員信息

1.黃森某，男，漢族，身份證號碼：****************，戶籍地址：廣東省廉江市************，是廣東昌成泰機電有限公司的總經(jīng)理和實際控制人。

2.姜某，男，漢族，身份證號碼：*****************，戶籍所在地：湖北省紅安縣永佳河鎮(zhèn)*************，是廣東昌成泰機電有限公司兼職安全員、裝焊一副班組長。

3.陳宏某，男，漢族，身份證號碼：****************，戶籍地址：廣州市黃埔區(qū)***********，是廣州文船重工有限公司的法定代表人。

4.劉志某，男，漢族，身份證號碼：**************，戶籍地址：廣州市黃埔區(qū)*************，是廣州文船重工有限公司的項目副經(jīng)理，負責橫欄北互通C匝道鋼箱梁現(xiàn)場具體施工。

5.高文某，男，漢族，身份證號碼：***************，戶籍地址：廣州市越秀區(qū)**************，是保利長大工程有限公司中山西部外環(huán)高速公路總承包項目A段經(jīng)理部項目經(jīng)理。

（四）死者身份信息

劉召某，男，漢族，身份證號碼：**************,戶籍地址：廣西柳州市進德鎮(zhèn)************。2022年5月30日，劉召某與廣東昌成泰機電有限公司簽訂了《勞動合同》，合同期間從2022年5月30日至2022年12月31日。經(jīng)查，劉召某未取得焊接、熱切割作業(yè)證。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和應急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

中山西環(huán)高速橫欄北互通C匝道24#跨下部結構設計為雙圓柱墩蓋梁；上部設計為鋼箱梁結構，鋼箱梁梁高2.7m，全跨鋼箱梁自重為469.3噸，橋梁凈空13米。鋼箱梁按照縱向分為三個節(jié)段、橫向分兩個箱室和兩個翼板進行吊裝。

圖3：鋼箱梁節(jié)段劃分

2022年9月14日晚上10時開始，保利長大工程有限公司組織廣州巨科機械設備租賃有限公司、廣州文船重工有限公司、廣東昌成泰機電有限公司的技術人員、管理人員和施工人員對橫欄北互通C匝道24#跨中間節(jié)段5#、6#主鋼箱梁進行吊裝施工，其中發(fā)生事故的6#鋼箱梁節(jié)段長39m，重126t。于9月15日凌晨6時前完成吊裝工作。

9月16日晚上、17日晚上、18日晚上，保利長大工程有限公司組織重慶茂海晟建筑勞務有限公司完成5#、6#主鋼箱梁底下的防護棚吊裝。

9月19日晚上開始對7#、8#翼板吊裝。因為5#、6#主鋼箱梁在15日完成吊裝后沒有及時焊接加勁板固定，當晚在安裝翼板時，主鋼箱梁之間的縫隙變大，出現(xiàn)險情。廣州文船重工有限公司項目部副經(jīng)理劉志某、技術部經(jīng)理黃楚某、安全員魏志某、質(zhì)量員于浩等人現(xiàn)場研究決定用吊機先將鋼箱梁拉攏，劉志某讓姜某組織工人劉召某等對主鋼箱梁加裝加勁板進行臨時固定。

9月21日白天完成24#墩鋼箱梁端節(jié)段吊裝。

9月22日白天完成23#墩鋼箱梁端節(jié)段吊裝。

9月23日白天準備吊裝23#墩鋼箱梁端節(jié)段的翼板，但因翼板與蓋梁安裝位置不能匹配而沒完成。

9月24日上午7時許,廣東昌成泰機電有限公司裝焊一班組長羅昭才組織姜某、劉召某、吳志某、劉維某、王某等人在古鎮(zhèn)消防大隊附近的48#墩工地開早會，安排工人到橫欄北互通C匝道將23#-24#墩之間的鋼箱梁進行調(diào)平。7時30分許羅某才帶領工人到達施工現(xiàn)場，然后離開去保利長大工程有限公司項目部領勞保用品，現(xiàn)場作業(yè)交由兼職安全員、副班組長姜某負責組織實施。姜某安排劉召某、吳志某為一組，從24#墩方向開始調(diào)梁，劉維某、王某為另一組，從23#墩方向開始調(diào)梁。9時13分許，6#外弧主鋼箱突然發(fā)生傾覆，正在橋上作業(yè)的劉召某隨同墜落。鋼箱梁砸到中江高速上一輛貨車尾箱，貨車司機羅振某未受傷。事故發(fā)生后，保利長大工程有限公司施工員楊某與機材部經(jīng)理劉新某立即組織將受傷人員抬出高速，用皮卡車送往橫欄醫(yī)院救治；并組織封閉橫欄北互通匝道各出入口，加強中江高速警戒和車輛疏導。劉召某被送往醫(yī)院后，因顱腦受到重度損傷，9月24日經(jīng)搶救無效死亡。

（二）事故應急處置情況

1.市委市政府主要領導高度重視，快速準確作出工作部署。事故發(fā)生后，市委、市政府高度重視，在外學習的郭文海書記第一時間作出批示，要求全力救治傷員，妥善引導輿情，抓緊清理現(xiàn)場、疏導交通，同時做好事故原因調(diào)查及善后處置工作。肖展欣市長立即趕赴事故現(xiàn)場，主持召開會議，部署應急處置相關工作。成立“9·24西環(huán)高速在建工程鋼箱梁掉落事故”應急處置工作領導小組，由肖展欣市長任組長，葉紅光、魯罡、曾奕副市長任副組長，市應急管理局、交通運輸局、交警支隊、橫欄鎮(zhèn)政府主要領導為成員，負責應急處置工作的組織指揮。

2.在市委、市政府的統(tǒng)一領導下，葉紅光副市長、曾奕副市長率領市交通運輸局、市應急管理局、市公安局等部門和橫欄鎮(zhèn)相關負責同志成立現(xiàn)場處置工作專班，并在郭文海書記的親自指揮調(diào)度下開展處置工作。同時，省交通運輸廳對應急處置工作給予了大力支持，省交通運輸廳質(zhì)量管理處、基建管理處、安全監(jiān)督處、省交通集團和中江高速管理處等在第一時間到達現(xiàn)場進行指導。中山西部外環(huán)高速公路有限公司、保利長大工程有限公司、北京路橋通國際工程咨詢有限公司及中山西部外環(huán)高速公路總承包A段項目部積極響應，各級應急人員立即趕往現(xiàn)場，全力配合現(xiàn)場應急救援工作。

3.應急救援組以最快速度清理事故現(xiàn)場。一是迅速疏導交通社會車輛。交警部門到場后立即將事發(fā)路段封閉，并利用中央隔離帶建立臨時掉頭車道，引導擁堵車輛從就近出口駛離高速，24日12時許，滯留的社會車輛已全部疏散完畢。14時許，專家根據(jù)現(xiàn)場實際情況，緊急完善了現(xiàn)場應急搶險方案，相關部門著手準備清理鋼箱梁，并同步做好了中江高速雙向周邊交通疏導方案。二是快速清理事故現(xiàn)場。經(jīng)過八個半小時的奮戰(zhàn)，掉落的鋼箱梁于24日晚22時20分吊離現(xiàn)場；23時40分被砸貨車分割處理完畢，動力車頭駛離現(xiàn)場，掛車安排車輛拖車；25日凌晨2時30分吊車撤場，3時許事故現(xiàn)場清理完畢。

4.現(xiàn)場指揮部組織專家開展受影響路段通車前安全評估相關工作。應急救援組同步對中江高速受影響路段情況進行全面評估。一是對上跨的西環(huán)高速匝道橋開展穩(wěn)定性評估。分別于24日當晚和25日晚兩次組織相關省市專家、業(yè)主單位、施工單位、設計單位、監(jiān)理單位進行了兩輪的評估，多方評估的得出的結論都是總體安全穩(wěn)定。二是對中江高速受損橋梁進行檢測和加固。經(jīng)中江高速委托的檢測公司檢測，應急車道空心板出現(xiàn)破損，建議3#跨存在較嚴重病害的空心板板底進行臨時支撐后方可臨時開放交通，25日當晚已對受損橋梁組織實施了應急臨時支撐工程加固，中江高速組織了驗收，認為現(xiàn)場實施結構達到應急臨時支撐要求，同意通過驗收。三是在確保安全的前提下恢復通車。27日中午，第三次組織專家對上跨的西環(huán)高速匝道橋鋼箱梁穩(wěn)定性及支架體系及匝道防護棚進行評估，專家認為：1.要將鋼箱梁節(jié)段連接成整體；2.要完善支架加固，替換受損構件；3.要將防護棚按方案加固，須完成這三項工作后方可恢復通車。施工單位于當天中午按專家的意見進行施工，27日晚20時45分完成上述三項的施工，并經(jīng)建設單位、施工單位、監(jiān)理單位和市管高速專家簽名驗收，已具備恢復通車條件。27日晚23時，中江高速按程序恢復通車。

此次事故救援，市領導靠前指揮、科學決策，現(xiàn)場指揮部組織協(xié)調(diào)各有關單位和專業(yè)隊伍等各方面力量開展科學救援、安全施救。各方救援力量日夜奮戰(zhàn)，現(xiàn)場救援處置措施得當，信息發(fā)布及時，善后工作有序。調(diào)查認為，本次事故應急救援處置總體有力、有序、有效，應急響應程序合法，符合應急處置措施程序及要求，且未發(fā)生次生事故。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）事故現(xiàn)場勘驗情況

事發(fā)鋼箱梁屬于曲線梁，存在重心偏心情況，為防止傾覆，需采用加勁板對相鄰箱室進行連接固定，要求不少于6道。在滿足以上要求后才能進行后續(xù)吊裝，如兩邊端梁吊裝、翼板吊裝。

圖4：設計加勁板加固示意圖

事故發(fā)生后，經(jīng)現(xiàn)場勘查，鋼箱梁5#節(jié)段和6#節(jié)段相鄰連接的加勁板共有6塊，限位板共有3塊，其布置如下圖所示：

圖5：5#梁段頂面加勁板及限位板布置示意圖

圖6：6#梁段頂面加勁板及限位板布置示意圖

1.加勁板現(xiàn)場布置情況

經(jīng)現(xiàn)場勘查，鋼箱梁5#節(jié)段和6#節(jié)段相鄰連接的加勁板共有6塊。

圖7：加勁板總體布置示意圖

2.限位板情況

經(jīng)現(xiàn)場勘查，5#節(jié)段和6#節(jié)段相鄰連接的限位板共有3塊。

圖8：限位板情況

鋼箱梁頂面共有6塊加勁板、3塊限位板。其中，2#、3#加勁板存在明顯新的切割痕跡，1#、4#、6#加勁板連接處存在稍舊切割痕跡，5#加勁板顯示為鋼箱梁傾覆時導致的撕裂狀態(tài)。4#、6#加勁板以及3#限位板均靠近鋼吊耳，作業(yè)工人貪圖方便，違章操作，違反鋼箱梁加勁板焊接連接原理，將2塊已切割的加勁板及1塊未焊接連接的限位板與鋼吊耳進行簡易焊接。同時，在內(nèi)外側(cè)兩片鋼箱梁未連接穩(wěn)固的情況下，調(diào)整相鄰兩片梁梁面高差作業(yè)時，對2#、3#加勁板進行了切割，導致外側(cè)鋼箱梁失穩(wěn)，發(fā)生鋼箱梁傾覆事故。

力學角度分析：割除加勁板前，主梁及施工支架結構強度體系穩(wěn)定，未發(fā)生傾覆。當加勁板被逐步切除時，剩余的加勁板受力逐漸增大，主梁靠24#墩側(cè)轉(zhuǎn)角不斷增大，當切割斷2#、3#加勁板，只剩5#加勁板時，5#加勁板與3處鋼吊耳簡易焊接處已達到極限承載力而被破壞，導致外側(cè)鋼箱梁靠24#墩大樁號側(cè)先發(fā)生大位移轉(zhuǎn)動，5#加勁板與3處鋼吊耳簡易焊接處即被撕裂，鋼箱梁主梁段整體傾覆。

（二）原因分析

綜合技術分析報告、死亡原因、詢問筆錄、現(xiàn)場勘察、專家論證等，對造成事故直接原因分析如下：

1.在中山西環(huán)高速公路橫欄北互通C匝道24#跨鋼箱梁施工過程中，施工作業(yè)隊伍未按照《橫欄北匝道鋼箱梁吊裝專項方案》、《橫欄北鋼箱梁施工技術交底》的施工順序進行施工。作業(yè)工人違規(guī)操作，違反鋼箱梁加勁板焊接連接原理，將2塊已切割的加勁板及1塊未焊接連接的限位板與鋼吊耳進行簡易焊接，并在內(nèi)外側(cè)兩片鋼箱梁未連接穩(wěn)固的情況下，調(diào)整相鄰兩片鋼箱梁高差作業(yè)時，對2#、3#加勁板進行了切割，導致外側(cè)鋼箱梁失穩(wěn)。

2.橫欄北互通C匝道24#跨鋼箱梁完成吊裝后，未及時將內(nèi)外側(cè)鋼箱梁、鋼箱梁底板與支架，以及鋼箱梁環(huán)向縫隙進行焊接、連接，做好臨時固定措施。

綜合上述兩點原因，最終發(fā)生鋼箱梁傾覆事故。（詳見《中山西部外環(huán)高速公路工程A段“9·24”鋼箱梁傾覆一般安全事故技術分析報告》、《中山西環(huán)高速公路工程A段“9·24”鋼箱梁傾覆一般安全事故技術分析補充報告》）

（三）事故性質(zhì)

調(diào)查認定，橫欄鎮(zhèn)中山西環(huán)高速橫欄北互通“9·24”事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

四、事故責任單位和相關責任人存在的問題

（一）廣東昌成泰機電有限公司

1.未組織橫欄北互通C匝道24#跨鋼箱梁調(diào)梁工作安全技術交底，督促工人嚴格按照《橫欄北匝道鋼箱梁吊裝專項施工方案》、《橫欄北鋼箱梁施工技術交底》中規(guī)定的鋼箱梁微調(diào)施工工序進行作業(yè)。

2.安排未經(jīng)專門安全作業(yè)培訓、未取得《焊接、熱切割作業(yè)證》的人員從事焊接、熱切割特種作業(yè)。

3.未建立健全并落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除橫欄北互通C匝道24#跨鋼箱梁未做好臨時固定措施的生產(chǎn)安全事故隱患。

4.黃森某（總經(jīng)理、實際控制人），未組織制定并實施鋼箱梁焊接、微調(diào)操作規(guī)程；未組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查橫欄北互通C匝道24#跨鋼箱梁焊接、微調(diào)的安全生產(chǎn)工作，及時發(fā)現(xiàn)并消除C匝道24#跨鋼箱梁未做好臨時固定措施的生產(chǎn)安全事故隱患。

5.姜某（兼職安全員、裝焊一副班組長），未履行安全生產(chǎn)管理人員相關職責，未對9月19日晚上吊裝主鋼箱梁翼板時出現(xiàn)險情后安裝加勁板的臨時固定措施進行檢查，未及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進安全生產(chǎn)管理的建議；9月24日上午組織工人進行鋼箱梁微調(diào)時，未制止和糾正工人違反鋼箱梁微調(diào)操作規(guī)程，違規(guī)將加勁板切割的行為。

（二）廣州文船重工有限公司

1.對廣東昌成泰機電有限公司進行鋼箱梁焊接、微調(diào)安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理不到位，未定期組織對鋼箱梁安裝工程進行重大風險源安全檢查，及時發(fā)現(xiàn)安全問題，并督促整改。

2.未建立健全并落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除橫欄北互通C匝道24#跨鋼箱梁未做好臨時固定措施的生產(chǎn)安全事故隱患。

3.陳宏某（法定代表人），未制定橫欄北互通C匝道24#跨鋼箱梁焊接、微調(diào)施工專項方案；未組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查鋼箱梁焊安裝的安全生產(chǎn)工作，及時消除橫欄北互通C匝道24#跨鋼箱梁未做好臨時固定措施的生產(chǎn)安全事故隱患。

4.劉志某（項目副經(jīng)理），未對9月19日晚上吊裝主鋼箱梁翼板時出現(xiàn)險情后安裝加勁板的臨時固定措施進行檢查，及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進安全生產(chǎn)管理的建議；未及時制止和糾正工人違規(guī)作業(yè)的行為；未針對鋼箱梁吊裝具有危險性較大的特點，有效開展經(jīng)常性的安全生產(chǎn)檢查。

（三）保利長大工程有限公司

1.未經(jīng)設計單位同意，擅自改變橫欄北互通C匝道24#跨鋼箱梁設計方案，將鋼箱梁五節(jié)段改為三節(jié)段，將滿堂支架改為兩個獨立支架。

2.對鋼箱梁焊接、微調(diào)的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理不到位，未定期組織對鋼箱梁安裝工程重大風險源安全生產(chǎn)檢查，及時發(fā)現(xiàn)安全問題，并督促整改。

3.未建立安全風險分級管控制度，未按照安全風險分級采取相應的管控措施，未建立健全并落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除橫欄北互通C匝道24#鋼箱梁未做好臨時固定措施的生產(chǎn)安全事故隱患。

4.高文某（項目經(jīng)理），未組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查鋼箱梁安裝的安全生產(chǎn)工作，及時發(fā)現(xiàn)并消除橫欄北互通C匝道24#跨鋼箱梁未做好臨時固定措施的生產(chǎn)安全事故隱患。

（四）北京路橋通國際工程咨詢有限公司

對項目建設安全履行監(jiān)理職責不到位，對未經(jīng)專家評審的《橫欄北匝道鋼箱梁吊裝專項施工方案》進行審批；未有效開展橫欄北互通C匝道24#跨鋼箱梁專項巡查，督促檢查安全生產(chǎn)工作，及時發(fā)現(xiàn)并消除鋼箱梁未做好臨時固定措施的生產(chǎn)安全事故隱患。

（五）中山西部外環(huán)高速公路有限公司

對參與項目建設的保利長大工程有限公司、廣州文船重工有限公司、廣東昌成泰機電有限公司的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理不到位。

五、地方黨委、政府和行業(yè)監(jiān)管部門存在的問題

（一）橫欄鎮(zhèn)行業(yè)監(jiān)管部門存在的問題

橫欄鎮(zhèn)城市建設和管理局技術、管理力量薄弱，未有效開展中山西環(huán)高速交通工程的安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查。

（二）橫欄鎮(zhèn)黨委、政府存在的問題

橫欄鎮(zhèn)黨委、政府未強化屬地監(jiān)管責任，未能及時辨識、有效管控橫欄北互通C匝道鋼箱梁吊裝危大工程的安全風險。

（三）市直行業(yè)監(jiān)管部門存在的問題

市交通運輸局負責公路基礎設施建設的行業(yè)管理，指導公路基礎設施工程質(zhì)量、安全生產(chǎn)的監(jiān)督管理工作，未及時發(fā)現(xiàn)和糾正施工單位的違法違規(guī)行為，未采取有效措施加強對橫欄北互通C匝道鋼箱梁吊裝危大工程的重點監(jiān)管，確保施工安全落實到位。

六、事故責任認定及對事故有關單位和責任人員的處理建議

（一）事故責任認定

經(jīng)調(diào)查認定，橫欄鎮(zhèn)中山西環(huán)高速橫欄北互通“9·24”事故是一起交通工程建設過程中違反施工程序，工人違規(guī)作業(yè)引起的一般生產(chǎn)安全責任事故。該事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約187萬元，給人民生命財產(chǎn)造成了不可挽回的損失，造成中江高速公路長時間交通中斷，在社會上造成了重大不良影響。廣東昌成泰機電有限公司、廣州文船重工有限公司、保利長大工程有限公司未履行安全生產(chǎn)主體責任，對事故的發(fā)生負有責任，是事故責任單位。

（二）對事故有關單位及責任人的處理建議

為吸取教訓，教育和懲戒有關事故責任人員，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等有關法律、法規(guī)，建議對橫欄鎮(zhèn)中山西環(huán)高速橫欄北互通“9·24”一般生產(chǎn)安全事故的有關單位及責任人作出如下處理：

1.建議移送司法機關追究刑事責任人員

（1）黃森某，廣東昌成泰機電有限公司總經(jīng)理、實際控制人，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（二）項、第（五）項之規(guī)定，未履行企業(yè)安全生產(chǎn)管理責任，對事故發(fā)生負有主要責任，涉嫌刑事犯罪，建議由公安機關立案偵查。若公安機關決定對黃森某在該起事故中涉嫌的犯罪行為不予立案或撤銷案件，或人民檢察院作出不起訴決定，或人民法院作出無罪判決或者免于刑事處罰的，建議再由市應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》對黃森某的違法行為從嚴進行行政處罰。

（2）姜某，廣東昌成泰機電有限公司兼職安全員、裝焊一副班組長，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第（五）項、第（六）項之規(guī)定，對事故發(fā)生負有直接責任，涉嫌刑事犯罪，建議由公安機關立案偵查。若公安機關決定對姜某在該起事故中涉嫌的犯罪行為不予立案或撤銷案件，或人民檢察院作出不起訴決定，或人民法院作出無罪判決或者免于刑事處罰的，建議再由市交通運輸局依法對姜某的違法行為從嚴進行行政處罰。

（3）劉志某，廣州文船重工有限公司項目副經(jīng)理，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第（五）、第（六）項和第四十六條第一款之規(guī)定，對事故發(fā)生負有直接責任，涉嫌刑事犯罪，建議由公安機關立案偵查。若公安機關決定對劉志某在該起事故中涉嫌的犯罪行為不予立案或撤銷案件，或人民檢察院作出不起訴決定，或人民法院作出無罪判決或者免于刑事處罰的，建議再由市交通運輸局依法對劉志某的違法行為從嚴進行行政處罰。

2.建議給予行政處罰單位和個人

（1）廣東昌成泰機電有限公司，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十條、第四十一條第二款、第四十四條第一款之規(guī)定，對事故負有責任，建議由市應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》從嚴進行行政處罰。

（2）廣州文船重工有限公司，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款、第四十九第二款之規(guī)定，對事故負有責任；事故發(fā)生后，廣州文船重工有限公司存在偽造有關證據(jù)資料，妨礙事故調(diào)查的情形，建議由市應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》從嚴進行行政處罰。同時建議由市交通運輸局根據(jù)《對安全生產(chǎn)領域失信行為開展聯(lián)合懲戒的實施辦法》（安監(jiān)總辦〔2017〕49 號），對廣州文船重工有限公司進行聯(lián)合懲戒處理。

（3）保利長大工程有限公司，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款、第四十九條第二款和《建設工程勘察設計管理條例》第二十八條第一款之規(guī)定，對事故負有責任，建議由市應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》從嚴進行行政處罰。保利長大工程有限公司在中山轄區(qū)內(nèi)連續(xù)發(fā)生多起生產(chǎn)安全事故，建議由市交通運輸局根據(jù)《對安全生產(chǎn)領域失信行為開展聯(lián)合懲戒的實施辦法》（安監(jiān)總辦〔2017〕49 號）《中山市公路水運工程企業(yè)誠信管理辦法（試行）》等規(guī)定，對保利長大工程有限公司進行聯(lián)合懲戒和誠信處理。

（4）陳宏某，廣州文船重工有限公司法定代表人，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（二）項、第（五）項，建議由市應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》從嚴進行行政處罰。

（5）高文某，保利長大工程有限公司項目經(jīng)理，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（五）項之規(guī)定，建議由市應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》從嚴進行行政處罰。

（6）建議由市交通運輸局依法對廣東昌成泰機電有限公司、廣州文船重工有限公司、保利長大工程有限公司、北京路橋通國際工程咨詢有限公司、中山西部外環(huán)高速公路有限公司及相關責任人員的其他違法行為從嚴進行處理，并將處理結果報送市安全生產(chǎn)委員辦公室。

3.建議按企業(yè)內(nèi)部管理規(guī)定處理人員

廣東昌成泰機電有限公司、廣州文船重工有限公司、保利長大工程有限公司、北京路橋通國際工程咨詢有限公司、中山西部外環(huán)高速公路有限公司依據(jù)有關法律法規(guī)和公司內(nèi)部規(guī)定對相關責任人員從嚴進行處理，并將處理結果報送中山市安全生產(chǎn)委員會辦公室。

4.其他處理建議

（1）橫欄鎮(zhèn)城市建設和管理局向橫欄鎮(zhèn)政府作出深刻書面檢查，并抄送市安全生產(chǎn)委員會辦公室。

（2）橫欄鎮(zhèn)政府向中山市政府作出深刻書面檢查，并抄送市安全生產(chǎn)委員會辦公室。

（3）市交通運輸局向中山市政府作出深刻書面檢查，并抄送市安全生產(chǎn)委員會辦公室。

七、事故防范措施建議

橫欄鎮(zhèn)中山西環(huán)高速橫欄北互通“9·24”一般生產(chǎn)安全事故造成了1人死亡、直接經(jīng)濟損失187萬元的嚴重后果，暴露出部分鎮(zhèn)街、企業(yè)對安全生產(chǎn)工作不重視，思想麻痹大意，安全生產(chǎn)主體落實不到位，屬地管理和行業(yè)監(jiān)管存在漏洞等問題。各單位要深刻吸取事故教訓，牢固樹立安全發(fā)展理念，始終堅持人民至上、生命至上，把保護人民群眾生命安全排在首位，采取有力有效措施，消除生產(chǎn)安全事故隱患，堅決防范和遏制事故發(fā)生。

（一）進一步壓實安全生產(chǎn)行業(yè)監(jiān)管責任。交通運輸部門要狠抓交通工程施工安全監(jiān)管，查深查細危大工程施工安全的根源性、深層次問題，從根本上遏制交通建設工程領域事故多發(fā)頻發(fā)的勢頭。重點對危險性較大的分部分項工程，嚴查重處不按規(guī)定技術交底、不按專項方案施工，以及違章指揮、違章作業(yè)等問題；要針對不同施工項目特點，監(jiān)督參建單位依法配齊項目工程管理、安全管理、技術質(zhì)量、機具設備和監(jiān)理人員，加強對備案人員到崗履職的監(jiān)督檢查，督促施工總承包單位切實履行統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理職責。一是立即開展全市交通工程安全生產(chǎn)大檢查，舉一反三，全面排查安全隱患，杜絕再次發(fā)生類似事故。二是組織召開全市在建交通工程安全生產(chǎn)及警示教育會議，進一步提高從業(yè)人員的安全意識和防范技能。三是要進一步強化監(jiān)管措施，督促各參建單位嚴格落實主體責任。對事故參建單位進行約談，并根據(jù)事故調(diào)查情況對事故相關責任單位的違法違規(guī)行為進行處理。重點處理事故隱患整改不到位、安全風險管控不嚴、“三違”問題屢禁不止、未經(jīng)專門培訓，無證從事焊接、熱切割、電工特種作業(yè)等嚴重違規(guī)行為。四是盯緊安全生產(chǎn)第一責任人。對出現(xiàn)的苗頭性、傾向性等安全生產(chǎn)問題，要及時采取提醒批評、警示教育等方式，達到早預防、治未病的效果。（市交通運輸局、各鎮(zhèn)街按職責落實）

（二）進一步壓實安全生產(chǎn)屬地管理責任。各鎮(zhèn)街黨委、政府要按照安全生產(chǎn)“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”的要求，認真落實黨政領導責任，加強安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管，依法嚴厲打擊交通建設工程違法、違規(guī)行為。一是切實提高認識，扛起安全生產(chǎn)政治責任。嚴格落實“三管三必須”和“誰主管、誰負責”的要求，強化落實安全生產(chǎn)責任制。二是深刻汲取教訓，完善安全生產(chǎn)聯(lián)合執(zhí)法機制，形成執(zhí)法合力。聚焦重點領域開展大排查大整治，提高監(jiān)督頻次和監(jiān)管力度，及時消除生產(chǎn)安全隱患。三是全面提升監(jiān)督管理專業(yè)水平。加大專家技術服務引入，補齊人才配備和安全生產(chǎn)專業(yè)技術短板，增強巡查監(jiān)管力量，特別加大對危大工程的深入檢查、提前預判，提高安全隱患排查的全面性、有效性和專業(yè)性。（市交通運輸局、各鎮(zhèn)街按職責落實）

（三）進一步壓實安全生產(chǎn)企業(yè)主體責任。企業(yè)要切實轉(zhuǎn)變重效益、輕安全的觀念，要建立健全全員安全生產(chǎn)責任制，加強安全生產(chǎn)標準化建設，明確各崗位責任人員、責任范圍和考核標準，把安全生產(chǎn)責任層層抓好落實。加強安全生產(chǎn)技術管理和現(xiàn)場管理，建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，開展經(jīng)常性的安全生產(chǎn)檢查，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。（市交通運輸局、各鎮(zhèn)街按職責落實）