2022年7月20日15時59分許，位于廣州市從化經(jīng)濟開發(fā)區(qū)明珠工業(yè)園鰲頭工業(yè)基地龍星三路與龍星四橫路交匯處東南側(cè)舒耐康醫(yī)療用品（廣州）有限公司（以下簡稱舒耐康公司）廠房建設(shè)項目發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人受傷，截至2022年12月2日，造成直接經(jīng)濟損失人民幣約41.52萬元（未含后續(xù)醫(yī)藥費、賠償費用和事故罰款等）。

2022年8月11日，區(qū)應(yīng)急管理局接到段坤來訪投訴稱：2022年7月20日，段濤（傷者）在舒耐康公司的廠房建設(shè)項目外腳手架搭建作業(yè)過程中從高處墜落受傷，正在南方醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院救治。接報后，區(qū)應(yīng)急管理局會同廣東從化經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管委會趕赴現(xiàn)場對進(jìn)行核查。經(jīng)核，事故情況屬實。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令?第493號）的規(guī)定和從化區(qū)政府關(guān)于委托區(qū)應(yīng)急管理局組織生產(chǎn)安全事故調(diào)查的工作要求，由區(qū)應(yīng)急管理局牽頭會同區(qū)總工會、區(qū)公安分局、區(qū)住建局、廣東從化經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管委會組成廣東從化經(jīng)濟開發(fā)區(qū)舒耐康醫(yī)療用品（廣州）有限公司廠房建設(shè)項目“7·20”高處墜落一般重傷事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），展開該起事故調(diào)查工作。

按照“四不放過”、“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，事故調(diào)查組緊緊圍繞“人、物、管理、監(jiān)管”等關(guān)鍵要素，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)閱資料、詢問調(diào)查、調(diào)閱現(xiàn)場視頻監(jiān)控等方式，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議，針對事故暴露出來的問題，提出了事故整改和防范措施。

一、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2022年7月20日下午，李超安排架子工段濤（傷者）和李聰、李白林等3人在舒耐康公司建設(shè)項目廠房工程1幢北面外腳手架平臺（離地高約12米）上搭建斜撐支架。15時59分許，段濤在作業(yè)過程中，不慎從平臺上墜落地面。李聰、李白林和附近的工友見狀，立即趕到事發(fā)位置，隨后項目的管理人員也聞訊趕來。此時段濤呈臉朝地面趴著的狀態(tài)，地上有一灘鮮血，于是在場人員合力將段濤翻轉(zhuǎn)過來，見到段濤的頭部有出血，眼睛睜著充滿淤血，沒有了反應(yīng)。在場人員馬上撥打了120急救電話，16時45分許，救護(hù)車來到現(xiàn)場，醫(yī)護(hù)人員檢查傷情后，隨即將其送往南方醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院進(jìn)行搶救?！咀C據(jù)材料：李超、梁遠(yuǎn)雄、鐘嘉新、江釗林等《詢問筆錄》，事發(fā)項目監(jiān)控視頻材料等】

（二）事故應(yīng)急處置情況

事故發(fā)生后，舒耐康公司現(xiàn)場管理人員現(xiàn)場采取保護(hù)措施，并立即撥打了120呼救，及時將傷者送院搶救。

相關(guān)部門接到投訴后，立即對事故開展現(xiàn)場核查和處置。

應(yīng)急處置評估等級為良好。

（三）人員受傷和直接經(jīng)濟損失情況

本次事故造成1人受傷。根據(jù)《南方醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院神經(jīng)外科病情簡介》，傷者段濤受到的傷害診斷為：1、創(chuàng)傷性腦疝；2、左側(cè)額顳部硬膜外血腫；3、左顳部創(chuàng)傷性硬膜下出血；4、小腦的腦內(nèi)出血；5、創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血；6、創(chuàng)傷性休克；7、左顳骨骨折；8、顱底骨骨折；9、顱腔積氣；10、肺挫傷；11、頭皮裂傷；12、創(chuàng)傷性腦梗死；13、高鈉血癥；14、肝功能不全；15、低蛋白血癥；16脂肪肝；17、吸入性肺炎；18、低鉀血癥；19、急性上消化道出血。目前傷者仍在南方醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院治療中，處于昏迷狀態(tài)，尚未恢復(fù)意識。根據(jù)《事故傷害損失工作日標(biāo)準(zhǔn)》(GB?T15499-1995)計算，本次事故共損失工作日1200日。根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》（GB6441-1986）計算，超過105天，構(gòu)成重傷。【證據(jù)材料：段濤《南方醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院神經(jīng)外科病情簡介》】

截至2022年12月2日，本次事故傷者的醫(yī)藥費約34.99萬元、家屬生活費1.1萬元、歇工費2.78萬元、處理事故的事務(wù)性費用2.65萬元。根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)（GB6721-1986）》及《國家安全監(jiān)管總局印發(fā)關(guān)于生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理中有關(guān)問題規(guī)定的通知》（安監(jiān)總政法〔2013〕115號）等規(guī)定，經(jīng)事故單位統(tǒng)計，調(diào)查組核定事故處理目前涉及費用直接經(jīng)濟損失合計人民幣約41.52萬元（未含后續(xù)醫(yī)藥費、賠償費用和事故罰款等）?！咀C據(jù)材料：《直接經(jīng)濟損失統(tǒng)計表》《南方醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院住院費用帳卡》】

二、事故相關(guān)情況

（一）事故受傷人員基本情況

段濤，男，1977年1月7日出生，漢族，身份證號：43282419770107****，住址：湖南省宜章縣天塘鄉(xiāng)****。2022年7月14日來到事發(fā)項目工作，與勞務(wù)分包單位億聯(lián)公司簽訂了《勞動合同》，崗位為架子工，事發(fā)時在項目廠房工程1幢進(jìn)行外腳手架搭建工作。【證據(jù)材料：段濤身份證、《勞動合同》】

（二）涉事單位基本情況

1.建設(shè)單位：舒耐康醫(yī)療用品（廣州）有限公司，統(tǒng)一社會信用代碼：91440101MA59QQ****；類型：有限責(zé)任公司（法人獨資）；法定代表人：楊小軍；注冊資本：伍佰萬元（人民幣），住所：廣州市從化區(qū)太平鎮(zhèn)元洲崗村（廠房A01），在建廠房地址：廣州市從化經(jīng)濟開發(fā)區(qū)明珠工業(yè)園鰲頭工業(yè)基地龍星三路與龍星四橫路交匯處東南側(cè)，營業(yè)期限：2017年07月19日至長期；經(jīng)營范圍：紡織業(yè)?！咀C據(jù)材料：《營業(yè)執(zhí)照》】

舒耐康公司建設(shè)項目于2021年8月18日取得由廣州市規(guī)劃和自然局頒發(fā)的《建設(shè)用地規(guī)劃許可證》（地字第440117202100956號、穗規(guī)劃資源地證[2021]422號），于2021年12月10日取得由廣州市規(guī)劃和自然局頒發(fā)的《建設(shè)工程規(guī)劃許可證》（建字第440117202113907號、穗規(guī)劃資源建證[2021]6631號），于2022年1月7日取得由廣州市從化區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局頒發(fā)的《建筑工程施工許可證》（編號：440184202201070201）。【證據(jù)材料：《建設(shè)用地規(guī)劃許可證》《建設(shè)工程規(guī)劃許可證》《建設(shè)工程施工許可證》】

舒耐康公司建設(shè)項目的人員架構(gòu)情況為：法定代表人、主要負(fù)責(zé)人楊小軍，項目負(fù)責(zé)人江釗林。【證據(jù)材料：《舒耐康公司建設(shè)項目人員架構(gòu)》】

2.施工單位：從化市第三建筑集團有限公司（以下簡稱從化三建公司），統(tǒng)一社會信用代碼：91440184708223****；類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）；住所：廣州市從化街口街洪山北路四巷9號三樓；法定代表人：孫羅鈞；注冊資本：肆仟萬元整；成立日期：1998年1月15日；營業(yè)期限：1998年1月15日至長期；經(jīng)營范圍：土木工程建筑業(yè)?！咀C據(jù)材料：《營業(yè)執(zhí)照》】

從化三建公司于2019年10月11日取得由廣東省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳頒發(fā)的《安全生產(chǎn)許可證》（編號：（粵）JZ安許證字[2019]011532延），于2021年12月15日取得由廣東省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳頒發(fā)的《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》（證書編號：D244011282），于2021年12月22日取得由廣州市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局頒發(fā)的《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》（證書編號：D344045247），從化三建公司具備施工總承包資質(zhì)?！咀C據(jù)材料：《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》《安全生產(chǎn)許可證》】

從化三建公司在事發(fā)項目人員架構(gòu)情況為：項目經(jīng)理（項目負(fù)責(zé)人）是柯立宇，安全員是丁春連、孫國治?！咀C據(jù)材料：《從化三建公司人員架構(gòu)》】

3.勞務(wù)分包單位：廣州億聯(lián)勞務(wù)有限公司（以下簡稱億聯(lián)公司），統(tǒng)一社會信用代碼：91440101MA5CQ7****；類型：有限責(zé)任公司（自然人獨資）；法定代表人：莫生明；注冊資本：貳佰萬元（人民幣）；住所：廣州市花都區(qū)花城街鳳凰北路59號之二3棟8層801A；營業(yè)期限：2019年4月30日至長期；營業(yè)范圍：商務(wù)服務(wù)業(yè)?！咀C據(jù)材料：《營業(yè)執(zhí)照》】

億聯(lián)公司于2021年12月7日取得《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》（證書編號：DL344022511），于2022年1月12日取得《安全生產(chǎn)許可證》（編號：（粵）JZ安許證字[2022]010122），億聯(lián)公司具備勞務(wù)分包資質(zhì)?！咀C據(jù)材料：《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》《安全生產(chǎn)許可證》】

億聯(lián)公司在事發(fā)項目人員架構(gòu)情況為:法定代表人、主要負(fù)責(zé)人、總經(jīng)理莫生明，安全管理人員熊朝陽，現(xiàn)場管理人員鐘嘉新。【證據(jù)材料：《億聯(lián)公司人員架構(gòu)》】

4.監(jiān)理單位：中新創(chuàng)達(dá)咨詢有限公司廣東省分公司（以下簡稱中新創(chuàng)達(dá)分公司），統(tǒng)一社會信用代碼：91440101MA5CM2****；住所：廣州市天河區(qū)珠江東路30號601- CA11房（僅限辦公）；負(fù)責(zé)人：王偉；類型：有限責(zé)任公司分公司（自然人投資或控股）；成立日期：2019年2月27日；營業(yè)期限：2019年2月27日至長期；經(jīng)營范圍：專業(yè)技術(shù)服務(wù)業(yè)。【證據(jù)材料：《營業(yè)執(zhí)照》】

中新創(chuàng)達(dá)咨詢有限公司于2019年10月22日取得《工程監(jiān)理綜合資質(zhì)》（編號：EF0161898）?！咀C據(jù)材料：《工程監(jiān)理綜合資質(zhì)》】

中新創(chuàng)達(dá)分公司事發(fā)項目的人員架構(gòu)情況為：負(fù)責(zé)人王偉，總監(jiān)理工程師任英林，總監(jiān)代表江勝鋒?！咀C據(jù)材料：《中新創(chuàng)達(dá)分公司人員架構(gòu)》】

（三）工程基本概況

1.工程名稱：舒耐康醫(yī)療用品（廣州）有限公司廠房建設(shè)項目廠房工程1幢、電房工程1幢、宿舍樓工程1幢。

2.事發(fā)作業(yè)點：舒耐康公司建設(shè)項目廠房工程1幢北面西往東約50米、離地約12米高（第三層）施工走道東南端盡頭處的外腳手架平臺。

3.工程合同基本情況：2021年12月16日舒耐康公司與從化三建公司簽訂《舒耐康醫(yī)療用品（廣州）有限公司廠房建設(shè)項目施工合同（合同編號：2021從合字（1215））》。工程承包范圍：本工程的設(shè)計施工圖紙和施工合同要求完成的施工工作內(nèi)容；所有管理費用，包括測量放線、施工管理人員的工資和辦公用品、安全文明施工所需的措施費投入、全部用工和勞保用品購買、保險等均由從化三建公司承擔(dān)。工程承包方式：舒耐康公司提供工程全部材料；從化三建公司組織相應(yīng)管理人員，提供成建制勞務(wù)隊伍包人工、材料定額合理消耗量、包臨建、包所有機械設(shè)備、工具用具、包質(zhì)量、包工期、包安全文明施工、包竣工驗收、保修的承包方式；發(fā)包人負(fù)責(zé)工程全部工程材料；除發(fā)包人提供的材料外，其他本項目承包范圍內(nèi)需用的機具、設(shè)施及用品均由承包人自備。工程期限：工程合同工期總?cè)諝v天數(shù)：420日歷天（包工程驗收合格交付），擬從2022年1月1日開始施工，至2023年2月25日竣工完成，施工工期從承包人收到監(jiān)理單位簽發(fā)的開工令之日起計，至工程竣工驗收合格并交付使用之日止。合同價款：合同暫估總價為人民幣4300萬元，其中發(fā)包人提供材料暫定價為人民幣2365萬元，承包人施工費暫定價為人民幣1935萬元，合同結(jié)算價款按實際施工且經(jīng)雙方確認(rèn)的工程量結(jié)算?！咀C據(jù)材料：《舒耐康醫(yī)療用品（廣州）有限公司廠房建設(shè)項目施工合同（合同編號：2021從合字（1215））》】

4.工程分包基本情況：2022年4月1日從化三建公司與億聯(lián)公司簽訂《舒耐康醫(yī)療用品（廣州）有限公司廠房建設(shè)項目建設(shè)工程施工勞務(wù)分包合同》，將事發(fā)工程分包給億聯(lián)公司。分包方式：包質(zhì)量、包安全、包工期、包文明生產(chǎn)、包本工序驗收。勞務(wù)報酬價款：暫定為人民幣1800萬元。工程期限：工期總?cè)諝v天數(shù)：290天，工期120日歷天，從2022年4月1日計劃開工，至2023年1月15日計劃竣工?！咀C據(jù)材料：《耐康醫(yī)療用品（廣州）有限公司廠房建設(shè)項目建設(shè)工程施工勞務(wù)分包合同》】

5.工程監(jiān)理基本情況：舒耐康公司與中新創(chuàng)達(dá)分公司簽訂《舒耐康醫(yī)療用品（廣州）有限公司廠房建設(shè)項目廠房工程1幢、電房工程1幢、宿舍樓工程1幢工程監(jiān)理合同》，總監(jiān)理工程師是：任英林，注冊號：41009633，身份證號碼：41048119720915****。簽約酬金：監(jiān)理費按月支付，每月酬金為：人民幣25000元（含增值稅普通發(fā)票）。監(jiān)理期限：自開工之日至本工程保修期結(jié)束。合同內(nèi)還約定了監(jiān)理人義務(wù)、委托人義務(wù)、違約責(zé)任等?！咀C據(jù)材料：《舒耐康醫(yī)療用品（廣州）有限公司廠房建設(shè)項目廠房工程1幢、電房工程1幢、宿舍樓工程1幢工程監(jiān)理合同》】

三、現(xiàn)場勘驗及專家技術(shù)分析情況

1.現(xiàn)場勘驗情況：事發(fā)項目位于廣州市從化經(jīng)濟開發(fā)區(qū)明珠工業(yè)園鰲頭工業(yè)基地龍星三路與龍星四橫路交匯處東南側(cè)的舒耐康公司建設(shè)項目（見圖二），事發(fā)前段濤工作位置位于廠房工程1幢北面西往東約50米、離地約12米高（第三層）施工走道東南端盡頭處的外腳手架平臺上，傷者墜落于旁邊的2號塔吊底座邊緣處的位置，地面已硬底化?，F(xiàn)場可見，第三層外腳手架平臺的安全防護(hù)網(wǎng)呈打開狀態(tài)，段濤事發(fā)前正在搭建的西北-東南走向斜撐支架尚未完成，一樓地面現(xiàn)場已被修復(fù)，2號塔吊底座邊緣已安裝護(hù)欄（見圖一）。

【證據(jù)材料：事故現(xiàn)場圖片，事發(fā)監(jiān)控視頻，勘驗筆錄】

圖一

圖二

2.專家技術(shù)分析意見：綜合上述現(xiàn)場勘查和查閱相關(guān)佐證資料分析，事故主要原因為外腳手架作業(yè)人員段濤安全意識淡薄，未按規(guī)定正確佩戴安全帽、未系掛安全帶的情況下，在無臨邊防護(hù)措施（安全網(wǎng)）的外腳手架平臺上（離地約12米高）進(jìn)行外腳手架搭建作業(yè)，不慎從外腳手架平臺處墜落至地面造成傷害事故?！咀C據(jù)材料：《廣東從化經(jīng)濟開發(fā)區(qū)舒耐康醫(yī)療用品（廣州）有限公司廠房建設(shè)項目“7·20”高處墜落一般重傷事故技術(shù)分析專家意見》】

四、事故調(diào)查情況

（一）事發(fā)項目基本情況：事發(fā)項目為舒耐康公司建設(shè)項目廠房工程1幢，建設(shè)單位為舒耐康公司，施工單位為從化三建公司，勞務(wù)分包單位為億聯(lián)公司，監(jiān)理單位為中新創(chuàng)達(dá)分公司。該工程項目已辦理《建設(shè)用地規(guī)劃許可證》《建設(shè)工程規(guī)劃許可證》《建設(shè)工程施工許可證》?！咀C據(jù)材料：《舒耐康醫(yī)療用品（廣州）有限公司廠房建設(shè)項目施工合同》《舒耐康醫(yī)療用品（廣州）有限公司廠房建設(shè)項目建設(shè)工程施工勞務(wù)分包合同》《舒耐康醫(yī)療用品（廣州）有限公司廠房建設(shè)項目廠房工程1幢、電房工程1幢、宿舍樓工程1幢工程監(jiān)理合同》《建設(shè)用地規(guī)劃許可證》《建設(shè)工程規(guī)劃許可證》《建設(shè)工程施工許可證》】

（二）事發(fā)地點氣象情況：據(jù)氣象資料顯示，2022年7月20日14時至17時舒耐康公司建設(shè)項目附近的鰲頭國家氣象觀測站錄得的逐時正點氣溫分別為：14時為33.5攝氏度，15時為34.8攝氏度，16時為33.8攝氏度，17時為33.5攝氏度。【證據(jù)材料：區(qū)氣象局《關(guān)于對查詢天氣氣象情況的復(fù)函》】

（三）施工作業(yè)人員情況：2022年7月20日下午，段濤按照帶班李超的工作安排，來到事發(fā)地點搭建斜撐支架?！咀C據(jù)材料：李超、梁遠(yuǎn)雄等人的《詢問筆錄》】

（四）億聯(lián)公司作為勞務(wù)分包單位，未做好從業(yè)人員上崗前安全生產(chǎn)三級教育培訓(xùn)，未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識；未及時發(fā)現(xiàn)并制止外腳手架作業(yè)人員未按規(guī)定正確佩戴安全帽、未系掛安全帶進(jìn)行高處作業(yè)的行為；未及時把進(jìn)場的施工工人資料提交給施工單位從化三建公司和監(jiān)理單位中新創(chuàng)達(dá)分公司，未按要求落實特種作業(yè)人員持《建筑施工特種作業(yè)操作資格證（建筑架子工）》上崗；未按照事發(fā)項目《腳手架工程專項施工方案》的要求做好臨邊防護(hù)措施（安全網(wǎng)）；未做好現(xiàn)場安全管理工作，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患?！咀C據(jù)材料：莫生明、鐘嘉新、梁遠(yuǎn)雄、李超等人的《詢問筆錄》《腳手架工程專項施工方案》】

（五）從化三建公司作為施工單位，具備施工總承包資質(zhì)，未派駐安全員到項目進(jìn)行現(xiàn)場安全監(jiān)督管理；制定了安全生產(chǎn)教育制度，未做好安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作，未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識；未及時發(fā)現(xiàn)并制止外腳手架作業(yè)人員未按規(guī)定正確佩戴安全帽、未系掛安全帶進(jìn)行高處作業(yè)的行為；未按要求落實特種作業(yè)人員持《建筑施工特種作業(yè)操作資格證（建筑架子工）》上崗；未督促億聯(lián)公司按照事發(fā)項目《腳手架工程專項施工方案》的要求做好臨邊防護(hù)措施（安全網(wǎng)）；未做好現(xiàn)場安全管理工作，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。【證據(jù)材料：柯立宇、江釗林、莫生明、鐘嘉新、梁遠(yuǎn)雄、李超等人的《詢問筆錄》《腳手架工程專項施工方案》】

（六）舒耐康公司作為建設(shè)單位，未有效對從化三建公司、億聯(lián)公司的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，安全檢查不到位?！咀C據(jù)材料：楊小軍、江釗林等人的《詢問筆錄》】

（七）中新創(chuàng)達(dá)分公司作為監(jiān)理單位，項目施工作業(yè)時未派駐總監(jiān)理工程師、監(jiān)理工程師、監(jiān)理員、安全員等到項目進(jìn)行現(xiàn)場安全監(jiān)督管理，只安排總監(jiān)代表進(jìn)行現(xiàn)場安全監(jiān)督管理、見證員駐場進(jìn)行日常管理；未及時發(fā)現(xiàn)并制止外腳手架作業(yè)人員未按規(guī)定正確佩戴安全帽、未系掛安全帶進(jìn)行高處作業(yè)的事故隱患；未督促億聯(lián)公司按照事發(fā)項目《腳手架工程專項施工方案》的要求做好臨邊防護(hù)措施（安全網(wǎng)）；未督促施工單位落實隱患整改措施?！咀C據(jù)材料：任英林、江勝鋒、李曉東等人的《詢問筆錄》】

（八）莫生明作為勞務(wù)分包單位的主要負(fù)責(zé)人、安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未認(rèn)真督促、檢查事發(fā)項目施工作業(yè)安全生產(chǎn)工作，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，履職不到位。【證據(jù)材料：莫生明、鐘嘉新、梁遠(yuǎn)雄、李超等人的《詢問筆錄》，人員架構(gòu)等】

（九）鐘嘉新作為勞務(wù)分包單位事發(fā)項目的現(xiàn)場安全管理人員，未做好從業(yè)人員上崗前安全生產(chǎn)三級教育培訓(xùn)，未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識；未及時發(fā)現(xiàn)并制止外腳手架作業(yè)人員未按規(guī)定正確佩戴安全帽、未系掛安全帶進(jìn)行高處作業(yè)的行為；未做好現(xiàn)場安全管理工作，未及時排查事故隱患，履職不到位?！咀C據(jù)材料：莫生明、鐘嘉新、梁遠(yuǎn)雄、李超等人的《詢問筆錄》，人員架構(gòu)等】

（十）柯立宇作為施工單位事發(fā)項目的項目經(jīng)理，未做好安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作，未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識；未及時發(fā)現(xiàn)并制止外腳手架作業(yè)人員未按規(guī)定正確佩戴安全帽、未系掛安全帶進(jìn)行高處作業(yè)的行為；未及時排查事故隱患，履職不到位?！咀C據(jù)材料：孫羅鈞、柯立宇等人的《詢問筆錄》，人員架構(gòu)等】

（十一）段濤作為事發(fā)項目架子工，安全防范意識淡薄，不具備必要的安全生產(chǎn)知識，未按要求持有《建筑施工特種作業(yè)操作資格證（建筑架子工）》上崗作業(yè)，未按規(guī)定正確佩戴安全帽、系掛安全帶，在無臨邊防護(hù)措施（安全網(wǎng)）的外腳手架平臺處進(jìn)行外腳手架搭建作業(yè)；【證據(jù)材料：柯立宇、鐘嘉新、梁遠(yuǎn)雄、李超、李曉東等人的《詢問筆錄》】

五、行業(yè)監(jiān)管部門及屬地的履職情況

（一）區(qū)住建局，該工程于2022年1月7日取得施工

許可證后，區(qū)住建局屬下單位廣州市從化區(qū)建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督站（以下簡稱區(qū)質(zhì)安站）的監(jiān)督員于2022年3月16日到舒耐康公司建設(shè)項目現(xiàn)場核發(fā)《監(jiān)督書》并進(jìn)行了質(zhì)量安全監(jiān)督交底。區(qū)質(zhì)安站按照監(jiān)督計劃和相關(guān)規(guī)定，安排監(jiān)督員定期到施工現(xiàn)場進(jìn)行監(jiān)督抽查，同時對相關(guān)責(zé)任單位的履職情況進(jìn)行抽查。

自舒耐康公司建設(shè)項目開工以來，區(qū)質(zhì)安站對該項目的施工質(zhì)量安全及參建單位主體責(zé)任等進(jìn)行抽查，共檢查12次，發(fā)出整改通知書5份，其中全面停工通知書2份，局部停工通知書1份，對該項目進(jìn)行省動態(tài)扣分共計49分，記錄不規(guī)范行為1次，警示約談1次，季度通報1次。事發(fā)前，區(qū)質(zhì)安站日常監(jiān)管未發(fā)現(xiàn)該項目存在未派駐安全員到項目進(jìn)行現(xiàn)場安全監(jiān)督管理、未按要求落實特種作業(yè)人員持《建筑施工特種作業(yè)操作資格證（建筑架子工）》上崗、未做好臨邊防護(hù)措施（安全網(wǎng)）等情況，履職不力。

（二）廣東從化經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管委會監(jiān)管情況

今年以來，廣東從化經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管委會聯(lián)合區(qū)質(zhì)安站共出動 31人次，對舒耐康公司建設(shè)項目開展了9次聯(lián)合檢查，排查發(fā)現(xiàn)隱患問題32項。此外，廣東從化經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管委會對舒耐康公司建設(shè)項目開展在建項目安全巡查，要求該公司加強施工過程的隱患排查治理，開展建設(shè)項目安全設(shè)施“三同時”等工作，至今累計巡查10次，排查發(fā)現(xiàn)隱患問題14項，收到企業(yè)安全隱患自查自糾和整改情況報告3份。以上隱患問題已落實整改，目前該工地處于停工狀態(tài)。事發(fā)前，廣東從化經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管委會對事發(fā)項目的日常巡查中，未發(fā)現(xiàn)該項目存在未派駐安全員到項目進(jìn)行現(xiàn)場安全監(jiān)督管理、未按要求落實特種作業(yè)人員持《建筑施工特種作業(yè)操作資格證（建筑架子工）》上崗、未做好臨邊防護(hù)措施（安全網(wǎng)）等情況，履職不力。

六、事故原因及性質(zhì)

（一）事故直接原因

段濤安全防范意識淡薄，未按規(guī)定正確佩戴安全帽、系掛安全帶，在無臨邊防護(hù)措施（安全網(wǎng)）的外腳手架平臺處進(jìn)行外腳手架搭建作業(yè)，導(dǎo)致從外腳手架平臺處墜落受傷。

（二）事故間接原因

1.億聯(lián)公司未落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任

億聯(lián)公司作為勞務(wù)分包單位，未做好從業(yè)人員上崗前安全生產(chǎn)三級教育培訓(xùn)，未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識；未及時發(fā)現(xiàn)并制止外腳手架作業(yè)人員未按規(guī)定正確佩戴安全帽、未系掛安全帶進(jìn)行高處作業(yè)的行為；未及時把進(jìn)場的施工工人資料提交給施工單位從化三建公司和監(jiān)理單位中新創(chuàng)達(dá)分公司，未按要求落實特種作業(yè)人員持《建筑施工特種作業(yè)操作資格證（建筑架子工）》上崗；未按照事發(fā)項目《腳手架工程專項施工方案》的要求做好臨邊防護(hù)措施（安全網(wǎng)）；未做好現(xiàn)場安全管理工作，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。

2.億聯(lián)公司主要負(fù)責(zé)人莫生明履職不到位

莫生明作為勞務(wù)分包單位的主要負(fù)責(zé)人、安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未認(rèn)真督促、檢查事發(fā)項目施工作業(yè)安全生產(chǎn)工作，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，履職不到位。

3.億聯(lián)公司事發(fā)項目現(xiàn)場管理人員鐘嘉新履職不到位

鐘嘉新作為勞務(wù)分包單位事發(fā)項目的現(xiàn)場管理人員，未做好從業(yè)人員上崗前安全生產(chǎn)三級教育培訓(xùn)，未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識；未及時發(fā)現(xiàn)并制止外腳手架作業(yè)人員未按規(guī)定正確佩戴安全帽、未系掛安全帶進(jìn)行高處作業(yè)的行為；未做好現(xiàn)場安全管理工作，未及時排查事故隱患，履職不到位。

4.從化三建公司未落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任

從化三建公司作為施工總承包單位，未做好安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作，未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識；未及時發(fā)現(xiàn)并制止外腳手架作業(yè)人員未按規(guī)定正確佩戴安全帽、未系掛安全帶進(jìn)行高處作業(yè)的行為；未按要求落實特種作業(yè)人員持《建筑施工特種作業(yè)操作資格證（建筑架子工）》上崗；未督促億聯(lián)公司按照事發(fā)項目《腳手架工程專項施工方案》的要求做好臨邊防護(hù)措施（安全網(wǎng)）；未做好現(xiàn)場安全管理工作，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。

5.從化三建公司事發(fā)項目經(jīng)理柯立宇履職不到位

柯立宇作為作為施工單位事發(fā)項目的項目經(jīng)理，未做好安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作，未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識；未及時發(fā)現(xiàn)并制止外腳手架作業(yè)人員未按規(guī)定正確佩戴安全帽、未系掛安全帶進(jìn)行高處作業(yè)的行為；未及時排查事故隱患，履職不到位。

6.舒耐康公司未落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任

舒耐康公司作為建設(shè)單位，未有效對從化三建公司、億聯(lián)公司的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，安全檢查不到位，履職不到位。

7.中新創(chuàng)達(dá)分公司未嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)

中新創(chuàng)達(dá)分公司作為監(jiān)理單位，項目施工作業(yè)時未派駐總監(jiān)理工程師、監(jiān)理工程師、監(jiān)理員、安全員等到項目進(jìn)行現(xiàn)場安全監(jiān)督管理，只安排總監(jiān)代表進(jìn)行現(xiàn)場安全監(jiān)督管理、見證員駐場進(jìn)行日常管理；未及時發(fā)現(xiàn)并制止外腳手架作業(yè)人員未按規(guī)定正確佩戴安全帽、未系掛安全帶進(jìn)行高處作業(yè)的事故隱患；未督促億聯(lián)公司按照事發(fā)項目《腳手架工程專項施工方案》的要求做好臨邊防護(hù)措施（安全網(wǎng)）；未督促施工單位落實隱患整改措施。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該起事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

七、對事故有關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人員的處理建議

（一）建議給予行政處罰的單位和個人

1.億聯(lián)公司，作為事發(fā)項目的勞務(wù)分包單位，未嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款、第三十條第一款、第四十一條第二款、第四十五條的規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。

2.莫生明，作為億聯(lián)公司的主要負(fù)責(zé)人，未嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（五）項的規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。

3.鐘嘉新，作為億聯(lián)公司的事發(fā)項目的現(xiàn)場安全管理人員，未嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第（二）項、第（五）項的規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。

4.從化三建公司，作為事發(fā)項目的施工單位，未嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款、第三十條第一款、第四十一條第二款、第四十五條的規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。

5.柯立宇，作為從化三建公司事發(fā)項目的項目經(jīng)理，未嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第（二）項、第（五）項的規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。

6.舒耐康公司，作為事發(fā)項目的建設(shè)單位，未嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十九條第二款的規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。

7.中新創(chuàng)達(dá)分公司，作為事發(fā)項目的監(jiān)理單位，未嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款的規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。

（二）建議由企業(yè)給予內(nèi)部問責(zé)處理人員

段濤，未按規(guī)定正確佩戴安全帽、系掛安全帶，在無臨邊防護(hù)措施（安全網(wǎng)）的外腳手架平臺處進(jìn)行外腳手架搭建作業(yè)，建議由億聯(lián)公司按照內(nèi)部獎懲制度對其進(jìn)行處理，并于60日內(nèi)將處理結(jié)果報從化區(qū)應(yīng)急管理局。

（三）其他處理建議

結(jié)合事故暴露的履職問題，建議由區(qū)住建局、廣東從化經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管委會向區(qū)委區(qū)政府作檢討，并對相關(guān)責(zé)任人作出處理，于60日內(nèi)將處理結(jié)果抄送區(qū)應(yīng)急管理局。

八、事故防范和整改措施根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報

告和調(diào)查處理條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，結(jié)合企業(yè)主體責(zé)任、行業(yè)監(jiān)管和屬地監(jiān)管原則，針對事故暴露出的問題提出以下事故防范和整改措施：

（一）億聯(lián)公司要吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)三級教育培訓(xùn)，提高從業(yè)人員安全意識；監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用勞動防護(hù)用品；落實特種作業(yè)人員持證上崗制度；按照相關(guān)國家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及施工方案要求，完善施工現(xiàn)場的安全防護(hù)設(shè)施設(shè)備，全面開展生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作，提高安全生產(chǎn)水平，確保生產(chǎn)安全。

（二）從化三建公司要吸取事故教訓(xùn)，加強對施工作業(yè)人員的安全培訓(xùn)教育，監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用勞動防護(hù)用品，落實特種作業(yè)人員持證上崗，嚴(yán)格按照施工方案組織施工，全面開展生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作，加強對工程項目施工的安全管理。按照《廣東省安全生產(chǎn)條例》第四十五條第二款，從化三建公司要聘請有資質(zhì)的安全評價機構(gòu)對事發(fā)工程開展現(xiàn)狀安全評價，并在三個月內(nèi)完成評價，分析事故成因，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，制定防范和整改方案，落實防范和整改措施，報從化區(qū)應(yīng)急管理局備案。

（三）舒耐康公司要吸取事故教訓(xùn)，建立健全的工程管理制度，牽頭實施項目全過程管理，統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理從化三建公司、億聯(lián)公司的安全生產(chǎn)工作，定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問題的，應(yīng)當(dāng)及時督促整改。

（四）中新創(chuàng)達(dá)分公司要嚴(yán)格按照合同約定開展監(jiān)理工作，依法認(rèn)真履行好監(jiān)理職責(zé)，派駐具備相適應(yīng)的專業(yè)知識和管理能力的監(jiān)理人員開展監(jiān)理工作，監(jiān)督施工單位、勞務(wù)分包單位按照施工方案的要求組織施工及落實從業(yè)人員安全教育和特種作業(yè)持證上崗情況，扎實做好安全檢查，發(fā)現(xiàn)事故隱患，要立即責(zé)令暫停施工并落實整改，拒不執(zhí)行的要及時報告建設(shè)單位。

（五）區(qū)住建局要采取有效措施督促本次事故相關(guān)參建方切實加強安全管理，落實各項整改措施。同時舉一反三，認(rèn)真加強轄區(qū)內(nèi)在建工程項目的安全監(jiān)管工作，及時開展在建工程檢查發(fā)現(xiàn)隱患問題“回頭看”行動，切實督促落實隱患問題整改閉環(huán)，督促轄區(qū)內(nèi)各施工單位嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任。????（六）廣東從化經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管委會要吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，開展警示教育，以案說法，督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作和施工作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)管；要強化屬地監(jiān)管意識，落實屬地監(jiān)管責(zé)任，加強轄區(qū)內(nèi)工程項目的安全巡查力度，及時開展隱患問題落實整改“回頭看”行動，切實消除生產(chǎn)安全事故隱患，防止發(fā)生類似事故。