2021年5月1日下午14時(shí)10分，湖北省煙草公司荊州市公司業(yè)務(wù)外包單位深圳市都市物流有限公司發(fā)生一起致一人死亡高處墜落事故，直接經(jīng)濟(jì)損失117.2萬(wàn)元。期間傷者送至荊州市第一人民醫(yī)院進(jìn)行救治，于5月11日下午14時(shí)10分經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）以及《荊州市人民政府辦公室關(guān)于授權(quán)荊州市應(yīng)急管理局組織事故調(diào)查組進(jìn)行生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理的通知》等法律、法規(guī)、文件有關(guān)規(guī)定，荊州市人民政府于5月12日成立了由荊州市應(yīng)急管理局牽頭、市紀(jì)委監(jiān)察委、市公安局、市總工會(huì)、沙市區(qū)應(yīng)急局單位人員組成的湖北省煙草公司荊州市公司“5·1”一般高處墜落事故調(diào)查組。

為及時(shí)查明事故原因，分清事故責(zé)任，汲取事故教訓(xùn)，事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證和專(zhuān)家分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議和事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故基本情況

（一）事故單位基本情況

湖北省煙草公司荊州市公司為事故發(fā)生單位(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“荊州煙草公司”)。該公司營(yíng)業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：9142100017****502G，公司類(lèi)型為全民所有制，住所為沙市區(qū)荊沙大道（煙草公司）1棟，法定代表人胡宜旺，注冊(cè)資本3289萬(wàn)元整，成立日期1996年8月20日，經(jīng)營(yíng)期限長(zhǎng)期。經(jīng)營(yíng)范圍：卷煙、雪茄煙、消費(fèi)類(lèi)煙絲購(gòu)進(jìn)；卷煙、雪茄煙、消費(fèi)類(lèi)煙絲本地（省、市、縣）批發(fā)（有效期至2024年1月15日止）；酒銷(xiāo)售（限分支機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)）（涉及許可經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目，應(yīng)取得相關(guān)部門(mén)許可后方可經(jīng)營(yíng)）。

荊州市煙草專(zhuān)賣(mài)局與荊州煙草公司合署辦公，一套機(jī)構(gòu)、兩塊牌子。下轄荊州區(qū)、沙市區(qū)、江陵縣、松滋市、公安縣、石首市、監(jiān)利市、洪湖市8個(gè)縣級(jí)煙草專(zhuān)賣(mài)局（營(yíng)銷(xiāo)部），含市場(chǎng)部（管理所）41個(gè)，1個(gè)卷煙物流中心含中轉(zhuǎn)站4個(gè)。

（二）外包單位基本情況

荊州市都市物流有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“荊州都市物流”)。該公司營(yíng)業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91421000MA****3R84，公司類(lèi)型為其他有限責(zé)任公司，住所為沙市區(qū)工農(nóng)路53號(hào)1棟1門(mén)2樓2號(hào)，法定代表人呂宏國(guó)，注冊(cè)資本100萬(wàn)元整，成立日期2019年7月26日，營(yíng)業(yè)期限長(zhǎng)期。經(jīng)營(yíng)范圍：普通貨物運(yùn)輸（不包含危險(xiǎn)化學(xué)品）；人力機(jī)械裝卸搬運(yùn)服務(wù)；倉(cāng)儲(chǔ)服務(wù)（不包含化學(xué)危險(xiǎn)物品及易燃易爆品）。

（三）招投標(biāo)情況

荊州煙草公司《卷煙物流分揀、轉(zhuǎn)運(yùn)業(yè)務(wù)外包服務(wù)》項(xiàng)目，2019年7月15日公開(kāi)招標(biāo)，深圳市都市物流有限公司以272萬(wàn)元價(jià)格中標(biāo)該項(xiàng)目。勞務(wù)外包合同一年一簽，目前第二份合同期限2020年9月1日至2021年8月31日止，正在執(zhí)行中。

中標(biāo)結(jié)果生效后，深圳都市物流于2019年7月26日注冊(cè)成立“荊州都市物流有限公司”。深圳都市物流與荊州都市物流法定代表人均為呂宏國(guó)，深圳都市物流指派羅璐為荊州市都市物流有限公司現(xiàn)場(chǎng)運(yùn)營(yíng)管理負(fù)責(zé)人。荊州市都市物流有限公司是深圳市都市物流有限公司控股子公司（屬于隸屬關(guān)系）。

（四）事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況

事發(fā)地點(diǎn)為荊州煙草公司物流中心分揀車(chē)間，事故發(fā)生時(shí)正對(duì)分揀設(shè)備進(jìn)行防塵保護(hù)處理，在進(jìn)行鋪膜防塵工作。

圖一：事故發(fā)生地點(diǎn)

（五）當(dāng)天天氣情況

事發(fā)當(dāng)天天氣情況：晴，最高溫度30℃，最低氣溫18℃，東北風(fēng)3級(jí)。

（六）事故死者和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

王*，男，漢族，1968年10月20日出生，荊州市沙市區(qū)人，身份證號(hào)碼：420400********1419，家庭住址：湖北省荊州市沙市區(qū)航空路55號(hào)副食品公司宿舍1棟1單元3樓5號(hào)。2019年9月1日，荊州都市物流與王濤簽訂勞動(dòng)合同，合同雇傭期限隨公司中標(biāo)項(xiàng)目順延。

事故共造成直接經(jīng)濟(jì)損失117.2萬(wàn)元。主要包括醫(yī)療費(fèi)、死亡賠償金、喪葬費(fèi)、精神撫慰金等因勞動(dòng)關(guān)系生產(chǎn)的各項(xiàng)費(fèi)用，無(wú)其他經(jīng)濟(jì)損失。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故應(yīng)急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

“五一”期間荊州煙草公司計(jì)劃對(duì)物流中心分揀車(chē)間的地坪進(jìn)行施工，需對(duì)分揀設(shè)備進(jìn)行防塵保護(hù)處理工作。2021年5月1日下午14時(shí)左右，二線二層分揀員王濤完成二層開(kāi)箱工作任務(wù)后，王濤攀爬到分揀設(shè)備上開(kāi)始鋪膜防塵工作。14時(shí)10分左右，王濤在鋪膜過(guò)程中不慎從分揀設(shè)備上跌至地面頭部受傷，王濤被緊急送至荊州市第一人民醫(yī)院救治，醫(yī)院對(duì)其進(jìn)行了顱內(nèi)手術(shù)，5月11日下午14時(shí)10分王濤病情加重經(jīng)醫(yī)治無(wú)效死亡。

圖二：王濤鋪膜作業(yè)墜亡瞬間

（二）事故應(yīng)急救援及善后處置情況

事故發(fā)生后，同班組分揀工陳海濤要同事趕緊撥打120，另一名在場(chǎng)分揀工代祥14時(shí)14分打120報(bào)警同時(shí)告知荊州都市物流經(jīng)理羅璐。羅璐立即向物流中心副主任鄭勇（帶班領(lǐng)導(dǎo)）報(bào)告情況，鄭勇立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，隨后向物流中心主任涂明雄、荊州煙草公司副經(jīng)理謝雄報(bào)告。分揀組長(zhǎng)袁曉晴與物流中心安全部部長(zhǎng)夏旺共同進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)秩序維護(hù)，組織對(duì)王濤開(kāi)展救治。14時(shí)40分王濤被送至荊州市第一人民醫(yī)院，于5月11日下午14時(shí)10分，經(jīng)搶救無(wú)效，宣告死亡。5月1日，荊州煙草公司接到事故報(bào)告后，立即向湖北省煙草公司和沙市區(qū)應(yīng)急管理局報(bào)告了事故。5月11日王濤經(jīng)搶救無(wú)效死亡后，荊州煙草公司于當(dāng)天下午14時(shí)40分向沙市區(qū)立新街辦、荊州市應(yīng)急局補(bǔ)報(bào)了事故情況。5月15日，王濤家屬與荊州都市物流達(dá)成賠補(bǔ)償協(xié)議，整個(gè)善后處理過(guò)程平穩(wěn)有序，未造成不良社會(huì)影響。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）事故原因

1、直接原因

分揀員王濤在儲(chǔ)分一體分揀設(shè)備從事鋪膜防塵工作，在2.43米高空作業(yè)區(qū)域未戴安全帽、未系安全帶，且在無(wú)安全監(jiān)護(hù)情況下，在鋪膜過(guò)程中不慎從分揀設(shè)備上跌至地面，造成顱內(nèi)出血、頭部骨折后經(jīng)醫(yī)治無(wú)效死亡。

2、管理原因

（1）荊州煙草公司對(duì)荊州都市物流安全管理存在漏洞，未嚴(yán)格履行所簽訂的《分揀轉(zhuǎn)運(yùn)業(yè)務(wù)外包安全協(xié)議》的責(zé)任和義務(wù)；荊州煙草公司組織編制的《生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案》，風(fēng)險(xiǎn)分析欄目高處墜落風(fēng)險(xiǎn)類(lèi)別發(fā)生區(qū)域僅限工程建設(shè)項(xiàng)目辦公區(qū)（電梯），組織編制的《卷煙物流配送中心生產(chǎn)安全事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置方案》，未見(jiàn)高處墜落應(yīng)急處置；具體管理荊州都市物流的荊州煙草公司物流中心也未制定《危險(xiǎn)作業(yè)審批制度》，未組織職工進(jìn)行危險(xiǎn)作業(yè)安全教育培訓(xùn)，未判斷出此次王濤作業(yè)為危險(xiǎn)作業(yè)范圍；荊州煙草公司物流中心對(duì)承包方荊州都市物流安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不夠，2021年未對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)安全檢查。

（2）荊州都市物流制定的安全生產(chǎn)規(guī)章制度中未制定《危險(xiǎn)作業(yè)審批制度》，平時(shí)也沒(méi)有對(duì)員工進(jìn)行過(guò)危險(xiǎn)作業(yè)的安全教育培訓(xùn)，安全風(fēng)險(xiǎn)管理能力缺失，對(duì)存在的登高作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)未能有效識(shí)別。2021年5月1日事發(fā)前，班前教育未向員工如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在登高作業(yè)類(lèi)別危險(xiǎn)因素、防范措施和事故應(yīng)急措施，導(dǎo)致現(xiàn)場(chǎng)工作人員并不知道此次作業(yè)為登高作業(yè)，繼而違章作業(yè)，發(fā)生事故。

（3）荊州都市物流組織制定公司的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案指導(dǎo)性不強(qiáng)，未針對(duì)性開(kāi)展過(guò)防高處墜落的風(fēng)險(xiǎn)性分析；至事發(fā)時(shí)，從未組織過(guò)防高處墜落類(lèi)別的應(yīng)急救援演練。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，湖北省煙草公司荊州市公司“5·1”一般高處墜落事故是一起安全生產(chǎn)違章作業(yè)、安全生產(chǎn)管理不到位、安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育不到位引發(fā)的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員的處理建議

（一）免予追究責(zé)任人員

王濤，未遵守登高作業(yè)應(yīng)佩戴安全帶、安全繩安全操作要求，違章作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，因其在事故中死亡免予追究責(zé)任。

（二）建議追究事故單位責(zé)任人員

羅璐，男，荊州都市物流現(xiàn)場(chǎng)運(yùn)營(yíng)管理負(fù)責(zé)人，沒(méi)有認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未組織編制《危險(xiǎn)作業(yè)審批制度》，未對(duì)員工進(jìn)行危險(xiǎn)作業(yè)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，未組織防高墜類(lèi)別應(yīng)急救援演練，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。責(zé)成荊州市應(yīng)急管理部門(mén)依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條規(guī)定給予其行政處罰。

（三）建議追究相關(guān)公職責(zé)任人員

涂明雄，荊州煙草公司物流中心主任,未嚴(yán)格落實(shí)部門(mén)安全生產(chǎn)工作職責(zé),對(duì)生產(chǎn)性業(yè)務(wù)外包相關(guān)方是否制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度、落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)告知交底情況失管失察,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,責(zé)成荊州市煙草專(zhuān)賣(mài)局紀(jì)檢部門(mén)對(duì)其給予警告處分，并按煙草行業(yè)有關(guān)規(guī)定進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰。

胡宏斌，荊州煙草公司物流中心分管安全副主任,未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)崗位職責(zé),未充分認(rèn)識(shí)分揀設(shè)備鋪膜作業(yè)的潛在風(fēng)險(xiǎn),未檢查督促生產(chǎn)性業(yè)務(wù)外包相關(guān)方制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度、落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)告知交底工作,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任,責(zé)成荊州市煙草專(zhuān)賣(mài)局紀(jì)檢部門(mén)對(duì)其給予警告處分，并按煙草行業(yè)有關(guān)規(guī)定進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰。

夏旺，荊州煙草公司物流中心安全部部長(zhǎng),未嚴(yán)格落實(shí)部門(mén)安全生產(chǎn)工作職責(zé),未有效檢查督促現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行公司安全管理規(guī)章和履行作業(yè)監(jiān)護(hù)職責(zé)，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)制止作業(yè)人員違規(guī)違章行為，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，責(zé)成荊州市煙草專(zhuān)賣(mài)局紀(jì)檢部門(mén)對(duì)其給予記過(guò)處分，并按煙草行業(yè)有關(guān)規(guī)定進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰。

袁曉晴，荊州煙草公司物流中心分揀組組長(zhǎng)，未有效督促現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行公司安全管理制度和規(guī)范履行作業(yè)監(jiān)護(hù)職責(zé)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，責(zé)成荊州市煙草專(zhuān)賣(mài)局紀(jì)檢部門(mén)對(duì)其給予記過(guò)處分，并按煙草行業(yè)有關(guān)規(guī)定進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰。

五、事故責(zé)任單位處理建議

荊州都市物流安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)。未建立健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度，未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，未督促作業(yè)人員正確佩戴和使用勞動(dòng)防護(hù)用品。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，責(zé)成荊州市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》相關(guān)規(guī)定給與其行政處罰。

荊州煙草公司作為項(xiàng)目發(fā)包方未履行安全生產(chǎn)管理責(zé)任，缺乏對(duì)乙方荊州都市物流進(jìn)行相應(yīng)安全告知、安全交底，致使現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員登高作業(yè)缺少安全防護(hù)意識(shí)；編制的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案、卷煙物流配送中心生產(chǎn)安全事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置方案，高處墜落風(fēng)險(xiǎn)分析不完善；安全制度不健全，沒(méi)有組織下屬物流中心制定《危險(xiǎn)作業(yè)審批制度》，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任；責(zé)成荊州煙草公司向湖北省煙草公司作出書(shū)面檢查，同時(shí)抄報(bào)荊州市安委會(huì)辦公室、沙市區(qū)安委會(huì)辦公室。

六、事故防范及整改措施建議

為深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，強(qiáng)化安全監(jiān)管，有效防范類(lèi)似事故的再次發(fā)生，提出如下措施建議：

（一）深刻吸取教訓(xùn)，落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任。

荊州都市物流要深刻吸取事故教訓(xùn)，認(rèn)真分析事故原因，舉一反三，找出工作存在的短板，健全和完善企業(yè)安全生產(chǎn)規(guī)章制度，落實(shí)主要負(fù)責(zé)人、安全管理人員等各級(jí)人員的安全生產(chǎn)責(zé)任。要加強(qiáng)對(duì)員工的教育培訓(xùn)，提升員工的安全意識(shí)和職業(yè)素養(yǎng)。要根據(jù)實(shí)情合理配備提供符合標(biāo)準(zhǔn)的安全生產(chǎn)防護(hù)用品，并培訓(xùn)員工正確使用。要加大對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全巡查力度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不安全行為，制止危險(xiǎn)作業(yè)。

荊州煙草公司要根據(jù)物流中心分揀設(shè)備技改情況，重新修編生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，針對(duì)性加強(qiáng)作業(yè)危險(xiǎn)因素分析，完善對(duì)承包方安全告知和交底。進(jìn)一步補(bǔ)齊制度短板，健全各類(lèi)安全生產(chǎn)規(guī)章制度，組織編制《危險(xiǎn)作業(yè)審批制度》，嚴(yán)格督促下屬單位先審批、再作業(yè)。

（二）嚴(yán)格安全檢查，落實(shí)行業(yè)監(jiān)管責(zé)任。

沙市區(qū)應(yīng)急管理局要切實(shí)履行行業(yè)監(jiān)管責(zé)任，把荊州煙草公司納入日常監(jiān)管范疇，要加大執(zhí)法力度，對(duì)存在的安全隱患，要依法予以認(rèn)真檢查整改，確保監(jiān)管無(wú)盲區(qū)、無(wú)死角。加大安全生產(chǎn)檢查力度，督促荊州煙草公司及其相關(guān)企業(yè)落實(shí)主體責(zé)任，履職到位。

（三）加強(qiáng)隱患排查，落實(shí)屬地監(jiān)管責(zé)任。

沙市區(qū)人民政府要切實(shí)履行屬地責(zé)任，針對(duì)轄區(qū)存在的突出問(wèn)題薄弱環(huán)節(jié)，全面深入開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查，加大安全生產(chǎn)教育宣傳，提升全民安全意識(shí)和素質(zhì)。要督促轄區(qū)各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位加強(qiáng)安全管理，認(rèn)真排查治理事故隱患，防止類(lèi)似事故發(fā)生。