2022年1月8日，南通蘇源管道工程有限公司在中南世紀(jì)城11幢樓2008室外作業(yè)過(guò)程中發(fā)生一起事故，導(dǎo)致一人死亡。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等法律法規(guī)的規(guī)定和崇川區(qū)人民政府授權(quán)，由區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，成立了區(qū)紀(jì)委監(jiān)委、市公安局崇川分局、區(qū)總工會(huì)、區(qū)住建局、文峰街道辦事處等部門(mén)和單位有關(guān)人員組成的事故調(diào)查組，聘請(qǐng)3名專(zhuān)家組成專(zhuān)家組參與事故調(diào)查。同時(shí)邀請(qǐng)區(qū)檢察院派員參加事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證、專(zhuān)家論證、綜合分析，查明了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議，提出了事故防范和整改措施建議。形成事故調(diào)查報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）相關(guān)單位概況

1.物業(yè)單位：江蘇中南物業(yè)服務(wù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)中南物業(yè)公司），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:913206027786901887；注冊(cè)地址：南通市桃園路8號(hào)中南世紀(jì)城；法定代表人：陳某含；經(jīng)營(yíng)范圍為企業(yè)管理咨詢(xún)；會(huì)議及展覽服務(wù)；酒店管理；市政設(shè)施管理；城鄉(xiāng)市容管理；物業(yè)管理；房地產(chǎn)經(jīng)紀(jì)；房地產(chǎn)咨詢(xún)；房地產(chǎn)評(píng)估；停車(chē)場(chǎng)服務(wù)；互聯(lián)網(wǎng)銷(xiāo)售（除銷(xiāo)售需要許可的商品）等。

2.管道疏通單位：南通蘇源管道工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)南通蘇源公司），注冊(cè)地址為南通市崇川區(qū)唐閘鎮(zhèn)街道永怡路88號(hào)永怡家園1幢；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91320602331068499E；法定代表人：戴某洲；公司類(lèi)型：有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資）。經(jīng)營(yíng)范圍：管道安裝、疏通、維修；清潔服務(wù)；管道、機(jī)電產(chǎn)品、五金配件的銷(xiāo)售（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營(yíng)業(yè)執(zhí)照依法自主開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。

（二）合同簽訂情況

中南物業(yè)公司與南通蘇源公司于2021年7月1日簽訂《南通中南世紀(jì)城項(xiàng)目管道清理疏通施工合同》，施工范圍：對(duì)南通中南世紀(jì)城項(xiàng)目進(jìn)行疏通、抽吸、清洗、外運(yùn)、處置清理，確保小區(qū)排水排污等設(shè)施清潔及正常運(yùn)轉(zhuǎn)。其中8.2.11：乙方（南通蘇源公司）應(yīng)做好安全作業(yè)管理，嚴(yán)守有關(guān)安全作業(yè)規(guī)定，承擔(dān)所有安全作業(yè)責(zé)任。

合同期2021年7月1日至2022年6月30日。合同一次性總價(jià)人民幣56000元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)以及應(yīng)急救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2021年12月28日，中南世紀(jì)城11幢1907戶(hù)的業(yè)主向物業(yè)管家陳某報(bào)修家里的空調(diào)冷凝水管漏水，陳某就聯(lián)系了南通蘇源公司戴某洲和11幢2008戶(hù)的業(yè)主并約定了維修時(shí)間。

2022年1月8日上午10：25左右，陳某帶領(lǐng)戴某洲及戴某京（戴某洲的父親）至11幢樓2008室，通過(guò)查看空調(diào)冷凝水管在東側(cè)小房間窗戶(hù)外側(cè)，當(dāng)時(shí)，戴某京站在2008室門(mén)外等候。隨后管家陳某與戴某洲一起進(jìn)入2008室東側(cè)小房間，陳某及業(yè)主提醒戴某洲注意安全及佩戴安全帶，但是戴某洲沒(méi)有聽(tīng)取意見(jiàn)。他拿了一只小凳子，放在窗臺(tái)邊踩著凳子，跨到窗臺(tái)外，戴某洲一只腳踩在空調(diào)外機(jī)上，另一只腳踩在空調(diào)外機(jī)平臺(tái)防護(hù)欄桿方鋼上時(shí)，腳突然打滑，致使戴某洲從20樓墜落至地面。

（二）應(yīng)急救援和處置情況

事故發(fā)生后，陳某立即撥打120求救，2008室業(yè)主周某玲則撥打110報(bào)警。120到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)后確認(rèn)戴某洲已死亡。

三、人員傷亡和事故直接經(jīng)濟(jì)損失情況

事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約65萬(wàn)元人民幣。

死者：戴某洲，男，32歲，漢族，系南通蘇源公司法定代表人。

四、現(xiàn)場(chǎng)勘查和調(diào)查取證情況

（一）事故現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

經(jīng)勘查，戴某洲的作業(yè)面為中南世紀(jì)城11幢20樓08室東邊小房間窗戶(hù)外的空調(diào)外機(jī)平臺(tái)。小房間窗臺(tái)積塵上有人員踩踏痕跡，空調(diào)外機(jī)平臺(tái)防護(hù)欄為方鋼，有人員抓過(guò)的痕跡，護(hù)欄中部有明顯的局部變形。樓下18樓住戶(hù)的空調(diào)外機(jī)受外力影響損壞，半掛于樓層之外。戴某洲墜落位置位于11幢3單元底樓南側(cè)地面。

（二）事故機(jī)理分析（節(jié)選自專(zhuān)家分析報(bào)告）

1、安全技術(shù)措施缺失

根據(jù)《江蘇省安全生產(chǎn)條例》第二十四條：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位進(jìn)行爆破、吊裝、危險(xiǎn)場(chǎng)所動(dòng)火作業(yè)、高處作業(yè)、有限空間作業(yè)、臨近高壓輸電線路作業(yè)、建筑物和構(gòu)筑物拆除、大型檢修等危險(xiǎn)作業(yè)，應(yīng)當(dāng)執(zhí)行有關(guān)危險(xiǎn)作業(yè)管理制度：

根據(jù)危害風(fēng)險(xiǎn)制定作業(yè)方案、安全防范措施和應(yīng)急處置方案；確認(rèn)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)條件符合安全作業(yè)要求；配備相應(yīng)的安全設(shè)施，采取安全防范措施，設(shè)置作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全區(qū)域，確定專(zhuān)人現(xiàn)場(chǎng)統(tǒng)一指揮和監(jiān)督；在危險(xiǎn)作業(yè)前向作業(yè)人員說(shuō)明危險(xiǎn)因素、作業(yè)安全要求和應(yīng)急措施，并經(jīng)雙方簽字確認(rèn)。

南通蘇源公司未根據(jù)危害風(fēng)險(xiǎn)制定作業(yè)方案、安全防范措施和應(yīng)急處置方案，未采取安全防范措施。

2、作業(yè)人員安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄

戴某洲安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，違規(guī)作業(yè)，未按規(guī)定正確佩戴和使用相應(yīng)安全防護(hù)用品、用具。

五、事故原因分析

（一）直接原因

戴某洲安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，違規(guī)作業(yè)，未按規(guī)定正確佩戴和使用相應(yīng)安全防護(hù)用品、用具，墜落至地面死亡。

（二）間接原因

南通蘇源公司未根據(jù)危害風(fēng)險(xiǎn)制定作業(yè)方案、安全防范措施和應(yīng)急處置方案，未采取安全防范措施。

六、事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查，南通蘇源公司“1·8”高處墜落事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

七、責(zé)任認(rèn)定及處理意見(jiàn)

（一）對(duì)相關(guān)人員的處理建議

戴某洲安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，違規(guī)作業(yè)，未按規(guī)定正確佩戴和使用相應(yīng)安全防護(hù)用品、用具，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。

處理建議：鑒于戴亞洲在事故中死亡，免于追究其責(zé)任。

（二）對(duì)相關(guān)單位的處理建議

南通蘇源公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，未根據(jù)危害風(fēng)險(xiǎn)制定作業(yè)方案、安全防范措施和應(yīng)急處置方案，未采取安全防范措施，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

處理建議：由區(qū)應(yīng)急管理局按照安全生產(chǎn)法律法規(guī)的規(guī)定給予其罰款的行政處罰。

八、事故防范及整改措施

1.南通蘇源公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，確保安全責(zé)任落實(shí)到每個(gè)崗位、每個(gè)人員，堵塞安全管理漏洞。要加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理與“動(dòng)態(tài)”檢查。項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)管理人員要嚴(yán)格履行職責(zé)，作業(yè)人員嚴(yán)格遵守安全管理規(guī)定和操作規(guī)程，堅(jiān)決杜絕類(lèi)似事故的發(fā)生。要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)《安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)教育培訓(xùn)，嚴(yán)格依法作業(yè)，全面提升安全管理水平。

2.中南物業(yè)公司要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，強(qiáng)化對(duì)第三方安全生產(chǎn)工作的統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，進(jìn)一步規(guī)范居民房屋及附屬設(shè)施維保處置流程，組織開(kāi)展安全生產(chǎn)排查，并督促相關(guān)單位及時(shí)消除事故隱患，防止類(lèi)似事故的發(fā)生。

3.文峰街道要舉一反三，深刻吸取事故教訓(xùn)，深入開(kāi)展事故警示教育，進(jìn)一步落實(shí)屬地安全監(jiān)管職責(zé)。要全面深入排查轄區(qū)內(nèi)存在的安全生產(chǎn)多發(fā)、共性問(wèn)題。通過(guò)約談通報(bào)、警示教育大會(huì)，強(qiáng)化執(zhí)法力度等措施，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，防范和遏制各類(lèi)生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。